張雪琴，聶慧，黃月奇，胡美紅，甘利偉

1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，重慶 400700；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院科教科，重慶 400700；

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是由于低骨量、骨細(xì)微結(jié)構(gòu)遭到破壞導(dǎo)致骨脆性和骨折風(fēng)險增加的一種疾病[1]，其發(fā)病率、骨折風(fēng)險、健康危害、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均較高，而診斷率及治療率低，脆性骨折嚴(yán)重危害患者的身體健康和生存質(zhì)量。既往對 OP及脆性骨折的研究較多，但對低骨量的報道較少。本研究擬通過三維定量 CT（three-dimensional quantitative CT，3D-QCT，簡稱QCT）對北碚地區(qū)中老年人群腰椎骨密度（bone mineral density，BMD）進(jìn)行分析，研究BMD的變化規(guī)律及低骨量的高發(fā)年齡，為預(yù)防OP、降低脆性骨折的發(fā)生率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月－2018年5月于重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行QCT檢查的1012例正常人，其中男428例，女584例；年齡40～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常住北碚地區(qū)10年以上；②無脆性骨折史和（或）脆性骨折家族史；③性激素水平無異常；④無影響骨礦代謝的疾病和藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期靜脈注射對比劑；②測量區(qū)有嚴(yán)重的骨折畸形；③測量區(qū)有植入物。將不同性別研究對象每5歲分為一個年齡段，共8組。

1.2 儀器與方法 采用Philips Flex 16層螺旋CT掃描儀和Mindways QCT校準(zhǔn)體膜置于掃描墊下和腰椎同時進(jìn)行CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150～200 mAs，視野400 mm，螺距0.938，床高129 cm，重建層厚1.0 mm，矩陣512×512。常規(guī)測量L1～3椎體的松質(zhì)骨BMD，椎體不符合要求時選擇T12或（和）L4椎體，測量時感興趣區(qū)選擇椎體中央松質(zhì)骨部分，避開椎體骨皮質(zhì)及后中央靜脈溝、骨硬化區(qū)和骨折椎等，盡量多地包括松質(zhì)骨（圖1）。將數(shù)據(jù)傳至Mindways QCT Pro工作站自動分析得出BMD結(jié)果。

圖1 QCT分析軟件設(shè)置感興趣區(qū)測量BMD。選取L3椎體矢狀面和冠狀面（A）；獲得L3椎體中心層面的軸位圖像，設(shè)置感興趣區(qū)避開椎體骨皮質(zhì)及后中央靜脈溝（B）

1.3 評價指標(biāo) 根據(jù)國際臨床骨密度測量學(xué)會和美國放射學(xué)院（ACR）分別推薦的關(guān)于腰椎QCT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]，①骨質(zhì)疏松：平均BMD<80 mg/cm3；②低骨量：BMD 80～120 mg/cm3；③正常：BMD>120 mg/cm3。經(jīng)過國內(nèi)數(shù)據(jù)驗(yàn)證，該標(biāo)準(zhǔn)適用于中國人群，已成為中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，不同性別受檢者8組年齡段BMD比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用 LSD法，不同性別受檢者BMD與年齡的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡中老年人群 BMD的變化規(guī)律 北碚地區(qū)不同性別中老年人群BMD均與年齡增長呈負(fù)相關(guān)（r=-0.758、-0.715，P<0.05），BMD隨年齡增長而降低，且≥50歲組女性BMD下降速度和幅度更顯著，男性BMD下降相對平緩；40～59歲組中，不同性別受檢者BMD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；60～80歲組中，女性BMD明顯低于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、圖2。

2.2 中老年人群低骨量的高發(fā)年齡 男、女性低骨量高發(fā)年齡均在 50歲及以上，其中女性高發(fā)年齡為50～59歲，發(fā)生率為45.45%～55.77%；男性高發(fā)年齡為50～64歲，發(fā)生率為46.67%～56.52%。見表1。

2.3 中老年人群 OP的發(fā)病率 女性 60歲以前 OP發(fā)病率低，60～64歲組明顯升高至56.25%，75～80歲組高達(dá) 90.90%；男性 65歲以前 OP發(fā)病率較低，65～69歲組明顯升高至55.17%，以后維持相對平穩(wěn)的發(fā)病趨勢。見表1。

表1 北碚地區(qū)不同性別中老年人群BMD、低骨量及OP的變化規(guī)律

圖2 北碚地區(qū)1012例不同性別中老年人腰椎BMD的變化趨勢

3 討論

QCT較其他BMD測量方法的優(yōu)點(diǎn)為[6]：①Q(mào)CT BMD測量在CT斷面圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行，避免了重疊，是真正的體積 BMD，不受骨骼大小及形態(tài)的影響；②QCT利用斷層圖像可以將皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨分開，能夠選擇性地測量椎體松質(zhì)骨的 BMD，而松質(zhì)骨對骨丟失比皮質(zhì)骨敏感得多，松質(zhì)骨的代謝是皮質(zhì)骨的8倍，因而能更早期反映BMD的改變；③QCT基本不受腹主動脈鈣化和椎體退變的影響，可以應(yīng)用三維幾何測量參數(shù)；④QCT是一種容積測量方法，它以體積密度表示BMD。3.3%～6.6%的BMD變化是最小臨床意義值[1]，而QCT測量脊柱松質(zhì)骨BMD的精度為1.3%～2.4%[1]，因此，QCT能更精確地反映BMD的改變，對低骨量及OP的敏感性和特異性優(yōu)于其他檢查。

3.1 中老年人群BMD與年齡、性別的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)：①北碚地區(qū)不同性別中老年人群BMD均隨年齡增長而逐漸降低，中老年 BMD與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.758、-0.715，P<0.05），與既往研究結(jié)果[7-12]一致。年齡是影響B(tài)MD最重要的因素，賈鵬等[7]分析BMD與年齡、身高、體重和體重指數(shù)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，年齡是影響B(tài)MD的唯一因素。張曉東等[12]研究腹部脂肪及年齡對女性腰椎BMD的協(xié)同作用發(fā)現(xiàn)，年齡是影響B(tài)MD的主要因素。本研究僅考慮年齡因素對BMD的影響。②本地區(qū)女性50歲以后BMD下降速度和幅度加大，男性BMD下降相對平緩；40～59歲組不同性別受檢者 BMD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），60～80歲組女性BMD明顯低于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。國際臨床骨密度學(xué)會（ISCD）共識認(rèn)為，更年期女性BMD下降加速，每年減少約1.8%～2.2%，女性絕經(jīng)后BMD每年下降約1.5%～1.8%（平均 1.67%）；而男性無骨質(zhì)流失加速期，男性BMD每年下降平均約0.91%，與年齡的相關(guān)性較小[1]。本研究結(jié)果與ISCD共識基本一致。女性更年期卵巢功能快速衰退，體內(nèi)雌激素水平逐漸下降，對成骨細(xì)胞的作用減弱，加速體內(nèi)骨質(zhì)丟失。此外，機(jī)體內(nèi)雌激素減少對下丘腦-垂體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)能力下降，垂體前葉分泌的卵泡刺激素大量增加，導(dǎo)致破骨細(xì)胞數(shù)量和活性明顯增強(qiáng)，進(jìn)一步加快骨質(zhì)流失[13]。既往研究顯示，女性60歲以后BMD明顯低于男性[7,14-15]，與本研究結(jié)果一致。鑒于研究 QCT BMD的檢測設(shè)備與軟件、研究對象分組方法以及樣本量大小等的差異，針對各地區(qū)人群的BMD值無法比較。

3.2 中老年人群低骨量的高發(fā)年齡與 OP高發(fā)病率的關(guān)系 既往對OP的研究較多，但對低骨量的報道較少。本研究分析低骨量人群發(fā)現(xiàn)，男、女性低骨量從40歲出現(xiàn)，均在50歲以后高發(fā)，其中女性高發(fā)年齡為50～59歲，發(fā)生率為45.45%～55.77%；男性高發(fā)年齡段較女性長，為 50～64歲，發(fā)生率為46.67%～56.52%。人體骨骼的發(fā)育從胚胎開始，至成年人達(dá)到峰值，然后隨著年齡增長骨量開始丟失，甚至發(fā)生骨折。人體骨骼從巔峰狀態(tài)（健康狀態(tài)）到發(fā)生骨折前這個逐漸骨丟失（即骨骼的亞健康狀態(tài)）過程的監(jiān)測尚未引起足夠的重視[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同性別OP的高發(fā)病率均緊隨低骨量的高發(fā)年齡之后：女性低骨量的高發(fā)年齡為50～59歲，OP的高發(fā)病率大于60歲，且隨年齡增長迅速升高，發(fā)病率從60～65歲的56.25%迅速升高到75～80歲的90.90%；男性低骨量的高發(fā)年齡為50～64歲，OP高發(fā)病率大于65歲，65～69歲發(fā)病率為55.17%，以后維持相對平穩(wěn)的發(fā)病趨勢。女性 50～59歲、男性50～64歲保持低骨量的高發(fā)病率，由于腰椎BMD每年按1.0%～1.2%降低，一定程度上導(dǎo)致女性60歲以后、男性65歲以后OP的高發(fā)病率。女性O(shè)P發(fā)病率明顯高于男性，與王素琴等[14]的研究結(jié)果一致。由于老齡化、超老齡化社會人口中OP的發(fā)病率極高，導(dǎo)致脆性骨折的不可逆性傷害增多，發(fā)生骨折特別是股骨近端骨折后，致殘率及病死率較高，嚴(yán)重危害患者的身體健康。因此，低骨量人群如不提前干預(yù)，可發(fā)展成 OP，甚至發(fā)生脆性骨折，對患者、家庭及社會均造成潛在的嚴(yán)重危害。因此，提前關(guān)注骨骼的亞健康人群——低骨量人群，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，有助于預(yù)防OP，降低其發(fā)生率，減少脆性骨折的發(fā)生。

本研究的局限性為：部分年齡段受檢者樣本量偏小，可能影響部分結(jié)果的精確性。

總之，北碚地區(qū)不同性別中老年人群BMD的變化規(guī)律相似，不同性別OP的高發(fā)病率均緊隨低骨量的高發(fā)年齡之后。因此，40歲以后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測BMD，提前關(guān)注骨骼的亞健康——低骨量人群，有助于預(yù)防OP，將脆性骨折的二級預(yù)防從OP提前到低骨量，以提高居民的身體健康水平和生活質(zhì)量，緩解醫(yī)療壓力，減輕社會負(fù)擔(dān)。