在深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，歷來(lái)是各方公認(rèn)的“硬骨頭”。去年2月，上海市所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部推開醫(yī)藥分開綜合改革，進(jìn)而啟動(dòng)薪酬制度改革。

把握行業(yè)特點(diǎn)，兼顧地區(qū)現(xiàn)實(shí)

上海市提出，人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、社會(huì)責(zé)任重、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、工作時(shí)間長(zhǎng)、勞動(dòng)強(qiáng)度高是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的基本特點(diǎn)。同時(shí)，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體薪酬位居社會(huì)各行業(yè)中等水平，醫(yī)生的職業(yè)薪酬居于行業(yè)前列，也是我國(guó)面臨的基本社會(huì)現(xiàn)實(shí)。

在一定區(qū)域內(nèi)開展行業(yè)薪酬制度改革，必須兼顧行業(yè)特點(diǎn)和地區(qū)現(xiàn)實(shí)。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，上海市醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為15.1，在全國(guó)位居前列，明顯高于美國(guó)、英國(guó)醫(yī)師擔(dān)負(fù)的日均5人次～7人次，及我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師擔(dān)負(fù)的4人次～5人次。但通過(guò)購(gòu)買力轉(zhuǎn)換的可比收入，上海市醫(yī)師的收入僅為相關(guān)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)師收入的1/4～1/2。

鑒于卓越全球城市的發(fā)展定位，上海以建設(shè)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新中心和亞洲醫(yī)學(xué)中心的高度，來(lái)定位行業(yè)發(fā)展方向、謀劃薪酬制度改革。以公立醫(yī)院薪酬制度改革為切入點(diǎn)，落實(shí)公立醫(yī)院績(jī)效工資分配自主權(quán)，旨在提升醫(yī)學(xué)人才待遇，完善人才激勵(lì)機(jī)制，打造一支品質(zhì)高尚、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的人才隊(duì)伍。

上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，等級(jí)劃分和隸屬關(guān)系復(fù)雜，須根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位和所承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的不同，合理確定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體和分級(jí)分類薪酬水平。還要考慮疾病預(yù)防控制體系、急救體系等不同的行業(yè)特點(diǎn)，建立不同體系之間薪酬水平的合理梯度關(guān)系。同時(shí)，依托不同的辦醫(yī)主體，在公立醫(yī)院等機(jī)構(gòu)內(nèi)部，指導(dǎo)建立不同崗位間合理的分配制度，保證醫(yī)、藥、護(hù)、技之間的合理關(guān)系，實(shí)現(xiàn)薪酬分配向特殊崗位和人才傾斜。

目前，上海市已依據(jù)上述原則，完成急救體系的薪酬制度改革，今年年內(nèi)將完成疾控體系薪酬制度改革。

合理確定改革路徑和方法

上海市明確，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬制度改革的主要內(nèi)容和目標(biāo)，包括優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平、推進(jìn)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬改革、落實(shí)公立醫(yī)院績(jī)效工資分配自主權(quán)、健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制等。重點(diǎn)是做好頂層設(shè)計(jì)，分行業(yè)分類推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革。

在構(gòu)建薪酬制度改革測(cè)算模型時(shí)，上海市采用“4411”模式，通過(guò)與國(guó)內(nèi)外行業(yè)間和同行業(yè)的全面比較，并設(shè)置不同的參考權(quán)重，綜合、全面確定公立醫(yī)院的薪酬改革目標(biāo)值。其中，國(guó)際行業(yè)水平、上海市事業(yè)單位行業(yè)收入水平兩項(xiàng)參考值的權(quán)重分別占40%，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)收入水平、上海市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)收入水平兩項(xiàng)參考值的權(quán)重分別占10%。由于市屬三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療、帶教、科研方面要求高、強(qiáng)度大，給予額外激勵(lì)額度。

上海市在“4411”的測(cè)算模型下，以全市公立醫(yī)院2016年度的薪酬水平為底線，合理確定2017年的增長(zhǎng)率；并以此為基礎(chǔ)，在全市所有公立醫(yī)院推開薪酬制度改革。針對(duì)部分特殊?？漆t(yī)院等薪酬水平較低的公立醫(yī)院，上海保證其獲得全市三甲醫(yī)院的平均薪酬水平。

上海市建立了以考核為核心的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，保證醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬水平的合理增長(zhǎng)。由衛(wèi)生、人社、財(cái)政、發(fā)改、醫(yī)保等部門聯(lián)合成立公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)小組，按照公立醫(yī)院管理體制，對(duì)各級(jí)辦醫(yī)主體的辦醫(yī)成效進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。由上海市人社、財(cái)政部門根據(jù)年度考核評(píng)價(jià)結(jié)果，結(jié)合全市績(jī)效工資整體增幅，綜合考慮醫(yī)院運(yùn)營(yíng)收支情況和事業(yè)發(fā)展需要，確定市、區(qū)公立醫(yī)院整體績(jī)效工資水平的增量。

在公立醫(yī)院內(nèi)部，建立激勵(lì)約束相結(jié)合的薪酬分配制度。由各辦醫(yī)主體兼顧機(jī)構(gòu)功能定位、公益性、醫(yī)改重要舉措等要素，確定各公立醫(yī)院的績(jī)效工資總量。公立醫(yī)院內(nèi)部分配要堅(jiān)持兩個(gè)導(dǎo)向，向緊缺專業(yè)醫(yī)師傾斜，保證綜合性醫(yī)院內(nèi)兒科、急診、病理等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于全院醫(yī)師平均薪酬水平；向低年資醫(yī)師傾斜，保證初級(jí)職稱醫(yī)師的薪酬水平不低于全院平均薪酬水平。

對(duì)于下一步的改革推進(jìn)，上海有兩點(diǎn)思考：一是薪酬改革與醫(yī)院財(cái)政可承受力的平衡，二是與醫(yī)療行業(yè)內(nèi)外的平衡。在考慮醫(yī)院財(cái)政可承受力時(shí)，不僅需要通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，更重要的是要盡快調(diào)整和提升醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。對(duì)于公益性服務(wù)多、政府指令性任務(wù)多的公立醫(yī)院，是否需要額外的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障，也需要綜合考慮。此外，在整個(gè)公立醫(yī)院薪酬改革當(dāng)中，必須要考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，包括社會(huì)的平均工資及增幅，所處地區(qū)的GDP及增長(zhǎng)速度、CPI及變化情況；在行業(yè)內(nèi)部，也要兼顧考量公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)綜合考量，最終作出科學(xué)決策。