文／本刊記者 連 漪

2020年要實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是黨和政府對人民的莊嚴承諾。為實現(xiàn)這個承諾我們當前最大的挑戰(zhàn)就是醫(yī)保管理的角色升級。應(yīng)該說在醫(yī)保改革新的征程中，我們既是見證者也是受益者。如何從更宏觀的視角來看待國家醫(yī)療保障局的歷史地位，更富有張力地探索“三醫(yī)聯(lián)動”方面的功能發(fā)揮，實現(xiàn)最大的社會效益，成為日前召開的全國深化醫(yī)改經(jīng)驗推廣會暨2018中國衛(wèi)生發(fā)展高峰論壇的熱點話題。

參與嘉賓：

中國社會保障學會醫(yī)療保障專業(yè)委員會秘書長 嚴 娟

國家衛(wèi)生健康委員會體改司綜合處處長 楊志光

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院教授 于保榮

江蘇省人社廳醫(yī)療保險處副處長 趙 輝

甘肅省慶陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局局長 杭小平

廣東省醫(yī)藥采購中心主任 楊 哲

湖北省枝江市衛(wèi)生計生局書記、局長 周金鋒

東南大學附屬中大醫(yī)院副院長 盧 斌

新角色要應(yīng)對不少“舊賬”

于保榮：

2011年，我國宣布實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全覆蓋。短時間內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋是一項巨大的成功，但現(xiàn)階段醫(yī)保還處于韜光養(yǎng)晦的階段，在沒有做強的時候還不能逞強。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織對醫(yī)療保險或醫(yī)療福利提供的3個評價角度來看，第一個是人口覆蓋率；第二是服務(wù)包的大小，也就是治好某種疾病需要多少藥和多少技術(shù)，其中醫(yī)療保險能夠覆蓋多少；第三是保險深度，也就是患者所花費的醫(yī)療費用中所能夠報銷的比例。

當前，我國醫(yī)療保險制度所存在的主要問題有：首先，籌資問題，當前我國醫(yī)保是按照工資的一定比例籌資，而不是收入的一定比例。退休人員不繳費。但面對日益嚴峻的老齡化進程，只有將醫(yī)保的基數(shù)做實才能提高保障能力。對于退休人員來說，退休金也算收入，所以應(yīng)該按照比例繳納醫(yī)療保險金。

此外，我國醫(yī)保籌資制度沒有體現(xiàn)收入邊際效益遞減規(guī)律。世界上很多國家都實行醫(yī)保垂直管理，比如整個社會醫(yī)保是按照收入的10%籌資，對于收入高的人群就按照12%，收入低一點的按照8%、6%遞減，從而為不同人群劃定不同的繳費線。但在醫(yī)保使用時所有人都是平等的。對于我國來說，應(yīng)根據(jù)收入水平，設(shè)定不同的繳費比例，體現(xiàn)收入邊際效益遞減規(guī)律，以實現(xiàn)“各盡所能”。

對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保來說，目前的籌資比例過低。我國應(yīng)該有計劃地提高城鄉(xiāng)居民保險的個人籌資比例，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一的原則。

其次，待遇問題。目前我國醫(yī)療保險的保障水平低，真正的大病得不到有效保障；職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間待遇差距懸殊，公費醫(yī)療、干部保健仍然存在，沒有體現(xiàn)社會共濟原則。未來，應(yīng)對災(zāi)難性大病費用設(shè)置個人自付封頂線，取消公費醫(yī)療和干部保健等特權(quán)制度，將城鄉(xiāng)居民大病保險并入基本醫(yī)保統(tǒng)一管理。

第三是管理問題。政府在醫(yī)保管理上應(yīng)該有科學的規(guī)劃和長遠眼光，走一步看一步的方法不可取，而是應(yīng)該制定醫(yī)療費用和醫(yī)保保障水平增長的長期規(guī)劃。及時更新醫(yī)保目錄，淘汰落后技術(shù)，引進新技術(shù)。對于政府來說，應(yīng)正確看待社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的作用，不宜過多干涉商業(yè)健康保險，而是應(yīng)該集中力量做好社會保險制度。

第四是法律問題。我國針對保險的立法層次較低、立法理念落后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的法律地位和職能界定有偏差，司法審查不力。因此，在社會保險法制建設(shè)方面，要逐步提高醫(yī)療保險法的立法層次，充分認識醫(yī)療保險法的權(quán)利屬性，充分發(fā)揮社會力量，如商業(yè)保險機構(gòu)在醫(yī)療保險制度建設(shè)中的作用，要正確界定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的法律地位和職能，完善醫(yī)療保險方面的司法審查機制。

趙輝：

新時代醫(yī)保面臨著新問題，江蘇的醫(yī)療保險和全國一樣，都面臨著一些問題和挑戰(zhàn)，如醫(yī)療保障制度還缺乏綱領(lǐng)性的文件，籌資機制，分擔機制，待遇確定機制，銜接機制等需要明確；醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)能力與群眾日益增長的需求之間還有不小的差距。這個里面包括人手、信息化、平臺建設(shè)等方面。

新時代醫(yī)保改革需要新思路。要加強統(tǒng)籌銜接，完善醫(yī)療保障政策。包括建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保險制度，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度；健全基本醫(yī)保待遇和籌資分擔確定機制，健全基本醫(yī)保與醫(yī)療救助銜接機制；抓好優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶拓展，建立健全職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，提高門診保障水平，尤其是提高門診慢性病的保障力度；建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，建立長期護理保險制度。

要健全規(guī)章制度，提高醫(yī)保管理水平。完善3個目錄的管理制度；建立目錄動態(tài)調(diào)整機制；研究中藥飲片的管理辦法；深化醫(yī)療保險支付方式改革，激勵與約束并重，在總額控制的基礎(chǔ)上推進改革，同時實行結(jié)余留用和動態(tài)調(diào)整，給醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造了很好的發(fā)展空間。

要發(fā)揮市場作用，合理確定支付標準。藥品價格是市場競爭機制形成的。無論是陽光采購，公共招標平臺等都不能離開市場；通過開展價格談判確定專利藥品價格；加大對消耗醫(yī)?；鸲嗟乃幤愤M行管理，動態(tài)調(diào)整藥品支付標準；建立醫(yī)用耗材規(guī)范招標監(jiān)管機制，探索建立高值和低值易耗醫(yī)用材料的談判議價機制。

完善相關(guān)規(guī)定，依法加強基金管理。醫(yī)保局今后的一項重要工作職能就是建立健全醫(yī)?；鸸芾項l例；完善醫(yī)保智能監(jiān)控，加強對醫(yī)療服務(wù)行為的事前、事中、事后的監(jiān)管；健全基金使用預(yù)警機制，嚴格基金使用預(yù)決算管理，防范基金支出風險。

嚴 娟

于保榮

趙 輝

杭小平

要協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制的改革。包括協(xié)同推進家庭簽約服務(wù)、協(xié)同推進分級診療、協(xié)同推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和加強醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)。

地方醫(yī)保改革效果初現(xiàn)

杭小平：

如何解決醫(yī)保服務(wù)職能分散，管理運行效率不高，醫(yī)保與醫(yī)藥銜接不緊密的問題，真正實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”是深化醫(yī)改的一個重要課題。慶陽市從實際出發(fā)，選擇了從醫(yī)保體制管理改革入手。

2017年1月，甘肅省政府醫(yī)改辦正式批復(fù)慶陽市成立正縣級建制的慶陽市居民健康保障局。2017年7月3日掛牌。同年12月，慶陽市8個縣區(qū)也成立各自的健康保障局，健康保障局的體系和構(gòu)架基本形成。

健康保障局的改革關(guān)鍵點在于：打破體制藩籬，構(gòu)建醫(yī)保新體系。慶陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局是市政府直屬單位，搭建了“三醫(yī)聯(lián)動”的平臺，初步解決了多部門管理協(xié)調(diào)難，銜接難的問題。成立初期遵循先歸口、后統(tǒng)一，新入規(guī)、后規(guī)范的原則，穩(wěn)步整合基本醫(yī)保制度。目前，慶陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率由過去的97.6%提高到2017年的98.9%，基本醫(yī)保報銷比例提高了7個百分點。

用好基金杠桿，發(fā)揮整合效率。在優(yōu)化政策方面，不斷出臺系列配套文件，逐步擴大重大疾病保障范圍，將新農(nóng)合的51種重大疾病政策擴展到城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工。參保人員因重大疾病入院就醫(yī)，報銷時在限額內(nèi)不設(shè)起付線，城鄉(xiāng)居民按合規(guī)費用的70%予以補償，城鎮(zhèn)職工按合規(guī)費用的90%予以補償。將新農(nóng)合36種，城鎮(zhèn)居民30種門診慢特病整合，擴展到城鄉(xiāng)居民4類47種，在限額范圍內(nèi)按70%予以補償。在醫(yī)保控費方面，推進支付方式改革，推行住院總額預(yù)付和門診按人頭的復(fù)合型支付方式，縣域內(nèi)醫(yī)?；鹬С鲚^上年增加了25.36%，縣域內(nèi)補償基金占總補償基金的比例提高了5.83%。

同時，完善聯(lián)動機制，推進醫(yī)改新發(fā)展。慶陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局的一個很重要的工作目標就是承擔起“三醫(yī)聯(lián)動”的職責。推動“三醫(yī)聯(lián)動”，我們要做的工作包括：強化黨政領(lǐng)導(dǎo)，落實公立醫(yī)院改革新舉措，推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加強藥品供應(yīng)保障。

楊哲：

節(jié)約醫(yī)保費用開支，提高使用效率是國家醫(yī)保部門的一項重要職責。目前，我國醫(yī)保方面的改革主要集中在支付方式上。以廣東省為例，目前廣東省推行按病種付費改革，這一改革能夠?qū)︶t(yī)保費用進行比較好的控制，但是有兩個前提：第一是要求對疾病的診斷和治療必須非常科學和規(guī)范，所有醫(yī)療機構(gòu)都能夠按照規(guī)范的臨床路徑進行操作。第二要求信息的記載和轉(zhuǎn)化也必須按照標準和規(guī)范進行。

目前，廣東省有4000多個病種具備了規(guī)范的診治標準，可以實現(xiàn)按病種分治，以達到控費作用。此外，廣東省醫(yī)保部門還在付費時發(fā)揮引導(dǎo)作用，對于超出費用標準的醫(yī)療行為，不一定會支付全部費用，對于低于標準費用過多的醫(yī)療行為，也不會多支付費用，醫(yī)保部門會考慮患者是否得到了充分的治療。

另外，醫(yī)保部門目前正在研究藥品支付價，實際上就是一種補償政策，通過這種補償讓需方不一定非要使用最貴的藥。今后，醫(yī)保部門在制定藥品支付價格時，首先要收集信息，因為支付價有一個前提，就是所有藥品要同質(zhì)。不同質(zhì)量的藥品要劃分層次，根據(jù)不同的層級制定不同的支付價。這意味著很多品種的支付價是不同的，可能也會把專利藥和普通品種的藥劃分開。國內(nèi)目前已經(jīng)有很多地區(qū)對藥品支付價進行實踐，包括福建省三明市《關(guān)于公布第一批進口限價結(jié)算的通知》、重慶市按照品牌制定藥品支付價（限價），這也是目前制定支付價最寬松的一種方式。

周金鋒：

2016年8月，湖北省枝江市全面啟動醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母?。將全市城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合共2.1億元基金扣除10%風險金以后，全部支付給醫(yī)共體，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院進行考核、監(jiān)管和使用?；疬\行近兩年來，我們感到了支付方式改革帶來的真正的好處。

2014年和2015年，枝江市醫(yī)保基金每年穿底600萬元左右。改革后，每年不僅沒有繼續(xù)穿底，反而略有盈余。根據(jù)目前的數(shù)據(jù)顯示，今年1月～5月城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂昧坎坏?6%。所以基金結(jié)余是有保障的。同時為了杜絕大病小看，小病不治的問題，我們出臺了一系列制度和文件。包括首診目錄，都是按照臨床進行收治。對枝江市的三甲醫(yī)院也簽訂了總控協(xié)議，凡是在基層目錄之內(nèi)的如果三甲醫(yī)院收治了，費用不給予結(jié)算。

醫(yī)院如何找到平衡點

楊志光：

隨著醫(yī)?？刭M越來越嚴，醫(yī)院如何拓展自己的生存空間，是很值得思考的問題。除了發(fā)展延伸服務(wù)之外，還應(yīng)該持續(xù)深化重點領(lǐng)域的改革，其中就包括持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。在前期取消加成并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格基礎(chǔ)上，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出的空間，進一步優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，理順比價關(guān)系，建立動態(tài)調(diào)整機制。

同時，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革；持續(xù)深化藥品耗材領(lǐng)域改革，推動抗癌藥加快降價，對醫(yī)保目錄內(nèi)抗癌藥品開展專項招標采購，推進醫(yī)保目錄外抗癌藥醫(yī)保準入談判。開展國家藥品集中采購試點，繼續(xù)做好國家價格談判，制定改革完善高值醫(yī)用耗材相關(guān)政策。

盧斌：

醫(yī)院作為服務(wù)方，在醫(yī)保管理方面還存在很多問題，還有很多的艱巨的工作要做。

第一，醫(yī)保政策制定范圍擴大以后，患者對醫(yī)保的期望值過高。從醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)層面怎樣來合理做到平衡，這可能是一個挑戰(zhàn)。因為患者對醫(yī)保的政策理解更多是由醫(yī)院層面來實現(xiàn)。第二，醫(yī)改目標有近期和遠期，怎樣來實現(xiàn)和評估。第三，作為公立醫(yī)院在藥品零差率銷售后，補償機制如何落實。第四，醫(yī)保支付方式改革的績效評價。第五，“三醫(yī)聯(lián)動”如何真正良性運行？國家醫(yī)保局成立以后，我們都在期待看到真正“三醫(yī)聯(lián)動”的實現(xiàn)。

楊 哲

周金鋒

楊志光

盧 斌