文／本刊記者 孫 夢 葉龍杰

以患者為中心，立足分級診療，促進優(yōu)質(zhì)資源有效下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平，是當(dāng)前醫(yī)改的重心。這一進程涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重構(gòu)與整合，尤其是各地以醫(yī)聯(lián)體為代表的探索方興未艾，正在從“物理反應(yīng)”過渡到“化學(xué)反應(yīng)”。在近日由《中國衛(wèi)生》雜志社、《健康報》社主辦的全國深化醫(yī)改經(jīng)驗推廣會暨中國衛(wèi)生發(fā)展高峰論壇上，與會者認為，面對當(dāng)前，應(yīng)審慎樂觀；展望未來，變局正顯現(xiàn)。

參與嘉賓：

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任 王虎峰

國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心副主任 高學(xué)成

浙江省德清縣衛(wèi)生計生局局長 馬建根

四川大學(xué)華西醫(yī)院黨委副書記 李正赤

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長 周 典

濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長助理 馬 玲

南京市建鄴區(qū)南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任 符岱佳

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式正深度調(diào)整

當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式正在深度調(diào)整，構(gòu)建整合型服務(wù)體系是主導(dǎo)方向。在此過程中，醫(yī)聯(lián)體被寄予厚望。公開信息顯示，當(dāng)前全國所有三級公立醫(yī)院都已參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，分級診療成效逐步顯現(xiàn)。與會人員指出，醫(yī)聯(lián)體是一種資源的共建和共管，旨在實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的有機統(tǒng)一。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有了物理聯(lián)合后，一定要發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，心要聯(lián)在一起，在公益性的指導(dǎo)下，打通優(yōu)質(zhì)資源上下貫通的機制。

王虎峰

高學(xué)成

李正赤：

醫(yī)療服務(wù)模式變化要順應(yīng)新時代的要求，變化的落腳點在于分級診療。統(tǒng)籌建設(shè)分級診療體系，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保證、篩選目標(biāo)病人的基礎(chǔ)、縮短平均住院日的條件和建立醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的方式。推進分級診療大醫(yī)院要做好大醫(yī)院的角色和定位，包括4個戰(zhàn)略：一是以臨床創(chuàng)新為抓手的品牌戰(zhàn)略；二是以激發(fā)個人活力為導(dǎo)向的人才戰(zhàn)略；三是以精細化管理為核心的運營戰(zhàn)略，降成本、提效率，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生開支；四是以構(gòu)建醫(yī)療生態(tài)圈為宗旨的區(qū)域戰(zhàn)略，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理分布，在醫(yī)療模式、流程、質(zhì)量上提升老百姓獲得感。

馬建根

李正赤

劉 云

馬建根：

（4）形容+名詞：low-frequency低頻率；main-wheel主輪；double-chamber雙燃燒室。

當(dāng)前，醫(yī)改還存在諸多不平衡不充分的問題。從供給側(cè)來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，特別是結(jié)構(gòu)也不盡合理。從需求側(cè)看，群眾健康意識、生活方式、就醫(yī)習(xí)慣有待改善；從制度側(cè)看，重大改革政策缺乏統(tǒng)籌決策和協(xié)同推進。因此，改革應(yīng)該往整合、共享、聯(lián)動、協(xié)作方向發(fā)力，在具體實施中，兼顧做好“三位一體”（縣域醫(yī)共體、高水平醫(yī)聯(lián)體、“三醫(yī)聯(lián)動”）工作，寫好優(yōu)化服務(wù)體系、創(chuàng)新服務(wù)模式、改革管理體制、完善運行機制4篇文章。

高學(xué)成：

中國特色社會主義進入新時代，經(jīng)濟社會發(fā)展由高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，發(fā)展的目的是為了滿足人民群眾對美好生活的需要。公立醫(yī)院改革需不忘初心，堅持為人民服務(wù)的宗旨，實現(xiàn)從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)從被動改革向主動改革轉(zhuǎn)變。

找準醫(yī)聯(lián)體“穴位”和“病根”

王虎峰：

當(dāng)前，醫(yī)聯(lián)體涌現(xiàn)了醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟等多種形式。我們在多地調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，并不是每一個開展醫(yī)聯(lián)體的地方都能取得明顯實效，管理松散、牽頭單位能力不足、地理距離太遠、醫(yī)保跟進緩慢等仍是困擾因素。

醫(yī)聯(lián)體的“穴位”在哪里？這個“穴位”就是慢病管理，只有慢病管理工作抓得實，分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作才會落到實處。但是當(dāng)前絕大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展健康教育、隨訪等沒有服務(wù)收費標(biāo)準，由此也就無法進行質(zhì)量控制，這正是影響制約醫(yī)聯(lián)體整體成效放大的“病根”所在。

周典：

當(dāng)前，我國總體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍處于短缺的狀態(tài)。絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員具有奉獻和為民服務(wù)的精神，但也面臨角色參與的痛點，在政府財政投入只占醫(yī)院總體收入一小部分的情況下，確保公立醫(yī)院平穩(wěn)運轉(zhuǎn)、滿足醫(yī)務(wù)人員勞有所得的合理訴求、激勵更多人員參與醫(yī)學(xué)事業(yè)等工作，也要全盤考慮、扎實推進。

分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要把普通疾病留在基層，存在疾病劃分標(biāo)準缺失的問題，什么是基礎(chǔ)疾病、什么是疑難雜癥、哪一級醫(yī)療機構(gòu)看什么樣的病并不明確。在不同區(qū)域、不同機構(gòu)間組建的醫(yī)聯(lián)體，因為隸屬關(guān)系和管理部門不同，也對醫(yī)院利益分配帶來問題。

馬玲：

醫(yī)聯(lián)體需要建立和推廣一體化臨床路徑，促進各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，為患者提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療服務(wù)。病人慢病管理率提高了，減少了重返醫(yī)院的時間，花費也減輕了，基層醫(yī)生空閑時間也得到應(yīng)用，提升服務(wù)體系的工作效率。

劉云：

希望物價部門能意識到這些非收費項目都是分級診療乃至提供醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中最重要的環(huán)節(jié)。同時，醫(yī)聯(lián)體仍在探索階段，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的合理分工、資源的有效整合，需要制定分級診療病種目錄，明確不同層級醫(yī)療機構(gòu)的診療范圍、上下轉(zhuǎn)診標(biāo)準及績效考核評價體系，讓參與各方的積極性都能調(diào)動。

符岱佳：

要管理好慢病，就要加強對家庭醫(yī)生團隊的績效管理，因此提升基層醫(yī)務(wù)人員的收入至關(guān)重要。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)除了繼續(xù)推動“三醫(yī)聯(lián)動”、調(diào)整醫(yī)保政策外，也要創(chuàng)建全新的績效考核機制。

周 典

馬 玲

符岱佳

完善的服務(wù)體系如何構(gòu)建

王虎峰：

未來，我們應(yīng)選擇一些地區(qū)，開展規(guī)范化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點。一是對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項目進行標(biāo)準化管理，明確可行的項目目標(biāo)和具體指標(biāo)；二要探索建立符合醫(yī)聯(lián)體工作需要的雙層績效考核體系，尤其對一些不收費的項目，如何進行規(guī)范化、標(biāo)準化考核，要進行深入研究；三要提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，將醫(yī)務(wù)人員日常工作服務(wù)過程中那些沒有納入單獨收費的項目，列入工作量考核，繼而納入醫(yī)院的績效薪酬；四要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立統(tǒng)一的信息化平臺，以往那種每家醫(yī)院建立信息中心，再互相之間做接口打通的方式會造成巨大的資源浪費，應(yīng)該盡快改變。

馬建根：

建設(shè)好整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，需要進一步深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革、進一步深化人事薪酬制度改革，進一步提升智慧健康信息化水平。在“三醫(yī)聯(lián)動”改革方面，開展耗材再次議價，從“控騰調(diào)?！弊?yōu)椤靶〔娇炫堋?，要調(diào)整醫(yī)保政策，提高縣外住院自付比例，同時大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。下一步，浙江省德清縣在健保集團中將組建集團黨委，出臺集團院長年薪制、集團工資總額核定制，創(chuàng)新建立包括DRGs醫(yī)保支付、DRGs績效評價、DRGs薪酬分配在內(nèi)的全新績效考核新機制。統(tǒng)一縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)編制，成立專業(yè)技術(shù)委員會，對專業(yè)技術(shù)人員能力進行評判后推動人員雙向流動，進一步落實集團支撐評聘等自主管理權(quán)。

周典：

縱觀國外經(jīng)驗，醫(yī)院之間的合作必須是建立在利益上的制度管理，有明確的利益掛鉤、利益驅(qū)動。大醫(yī)院輸送利益給社區(qū)和基層醫(yī)院，有定期的費用支出和長期協(xié)同、達成各方接受的協(xié)議；還有定期的診療培養(yǎng)，對基層診療水平、管理模式進行同步管理。在日本、美國和歐洲，政府大多有類似的規(guī)定，基層醫(yī)生必須定期去大醫(yī)院培訓(xùn)，患者必須從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診，以此保障基層醫(yī)院的利益。這樣一來，大醫(yī)院會去爭取小醫(yī)院輸送的患者，同時，小醫(yī)院也要爭取大醫(yī)院作為支撐和依靠。

在我國開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，首先要認識到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源永遠是少數(shù)的，患者永遠希望在可及范圍內(nèi)，使用最好的醫(yī)療資源，這個矛盾長期存在。發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，要綜合考慮醫(yī)生的利益，這項工作如果開展好，必須得到絕大部分的專家、醫(yī)生的支持，而且要有內(nèi)在動力，主動去推動、去執(zhí)行。在政策方面，針對雙向轉(zhuǎn)診患者，醫(yī)保結(jié)算在門檻費、報銷比例和補償政策上，應(yīng)進行鼓勵性調(diào)整。完善治療過程支撐體系，保證治療過程的嚴謹性和連續(xù)性，大醫(yī)院和基層醫(yī)院在檢查、化驗等項目方面需要全面進行合作，同時需要根據(jù)治療效果及時反饋，并調(diào)整治療方案。在醫(yī)聯(lián)體所在的地域范圍內(nèi)，要制定醫(yī)聯(lián)體管理辦法，籌建統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體管理平臺，規(guī)范各機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體行為，促進城市醫(yī)聯(lián)體與縣域醫(yī)共體互聯(lián)互通。

值得注意的是，無論是基層醫(yī)院、還是上級醫(yī)院，醫(yī)院的績效考核方式，差額事業(yè)單位的體制管理方式，注定是要考慮收入的，這在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中是個不能回避的問題，訴求如何平衡，利益如何分配，依然考驗決策者和實踐者的智慧。