文／本刊記者 孫 夢 葉龍杰

今年，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革走過十年歷程。面對新時代新機(jī)遇，如何破解改革中的難題，充分釋放改革的紅利，提升群眾的獲得感和滿意度，還需要進(jìn)一步增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性。具體到衛(wèi)生健康服務(wù)體系建設(shè)上，應(yīng)當(dāng)如何打破服務(wù)碎片化，統(tǒng)籌區(qū)域化共同發(fā)展？近日，在由《中國衛(wèi)生》雜志社、《健康報》社主辦的全國深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會暨2018中國衛(wèi)生發(fā)展高峰論壇上，與會者就此問題各抒己見。

參與嘉賓：

國家衛(wèi)生健康委員會體制改革司公立醫(yī)院改革處處長 甘 戈

浙江省衛(wèi)生計生委副主任 馬偉杭

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長 劉遠(yuǎn)立

北京市衛(wèi)生計生委發(fā)展規(guī)劃處處長 李德娟

江蘇省人民醫(yī)院黨委書記 趙 俊

上海市浦東醫(yī)院院長 余 波

河南省兒童醫(yī)院院長 周崇臣

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院副院長 邱海波

改變醫(yī)院各自為戰(zhàn)局面

甘戈：

2015年～2017年，是公立醫(yī)院改革全面推開的3年，全國公立醫(yī)院全部取消藥品加成，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，逐利機(jī)制逐步破除，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長得到初步控制。改革以來，對公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，一些地方存在補(bǔ)償不到位、補(bǔ)償機(jī)制不完善的問題。在價格補(bǔ)償不到位的地方，要盡快開展新一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作；財政補(bǔ)償不到位的地方，要增加財政投入，對現(xiàn)有財政補(bǔ)償加強(qiáng)調(diào)劑。同時，要在取消藥品加成補(bǔ)償?shù)轿坏那闆r下，運(yùn)用好目前的各種改革政策，提高公立醫(yī)院改革的補(bǔ)償能力。

公立醫(yī)院改革最終的檢驗(yàn)成果，不在于是否取消藥品加成，而是是否建立了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。我們的目標(biāo)是建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，如果所有醫(yī)院還是一條線、一個價格，分級診療體系的建立也會面臨問題。下一步，鞏固深化公立醫(yī)院綜合改革，要以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，堅定不移地將公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)行到底。

劉遠(yuǎn)立

劉遠(yuǎn)立：

公立醫(yī)療體系布局和服務(wù)直接關(guān)系百姓生命健康和就醫(yī)感受。前一段的公立醫(yī)院改革可能更多的是要改我、要我改，下一階段，尤其在現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度建設(shè)當(dāng)中，更重要、更多的是轉(zhuǎn)向我要改。

甘 戈

馬偉杭

李德娟

趙 俊

馬偉杭：

立足于不平衡不充分的主要矛盾，深化醫(yī)改需要對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行組織重構(gòu)和制度創(chuàng)新。圍繞健康需求，重構(gòu)醫(yī)療健康服務(wù)生態(tài)體系，變革醫(yī)療健康服務(wù)組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療健康服務(wù)保障制度，創(chuàng)新醫(yī)療健康服務(wù)提供方式，結(jié)束各家醫(yī)院各自為戰(zhàn)的狀態(tài)，由不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不同類型的服務(wù)，形成醫(yī)療服務(wù)“生態(tài)鏈”，合理分工。

為配合這樣的改變，醫(yī)療衛(wèi)生管理的組織制度也要變化。在區(qū)域服務(wù)體系建設(shè)中，政府要對整個衛(wèi)生健康資源有宏觀的、剛性的規(guī)劃配置。推動城市醫(yī)療資源下沉，同時通過建設(shè)縣域醫(yī)共體，提升基層水平，慢慢形成完善的體系。在完善區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體當(dāng)中，要逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康信息的資源共享，還要通過建設(shè)心電、影像、檢驗(yàn)等區(qū)域共享平臺，減少資源重復(fù)投入，同時通過全面推進(jìn)薪酬制度改革試點(diǎn)、職稱評審全面下放和支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等舉措，激發(fā)人力資源活力。

李德娟：

為客觀評價政府在合理配置衛(wèi)生資源、促進(jìn)衛(wèi)生公平性方面的表現(xiàn)，考核衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量效率和居民的健康水平，北京市自2012年起開展全市衛(wèi)生發(fā)展績效綜合評價工作。通過建立市、區(qū)兩級衛(wèi)生發(fā)展績效綜合評價指標(biāo)體系，采用適宜的技術(shù)方法對區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展績效水平進(jìn)行綜合評價，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行縱向自我比較，橫向各區(qū)比較，引導(dǎo)全市和各區(qū)樹立健康發(fā)展理念，體現(xiàn)政府衛(wèi)生工作要求和目標(biāo)，建立可持續(xù)的衛(wèi)生發(fā)展評價機(jī)制，為政府管理工作和衛(wèi)生政策制定提供參考，促進(jìn)衛(wèi)生健康工作成效提高。

“領(lǐng)頭羊”要找準(zhǔn)自身定位

趙?。?/p>

公立醫(yī)院理所當(dāng)然要承擔(dān)起公益責(zé)任、社會責(zé)任、政治責(zé)任。目前通過改革，老百姓的獲得感逐步得到提升，但看病難、看病貴、看病煩的問題仍沒有得到根本性的解決，原因主要包括：公立醫(yī)院在學(xué)科、人才、技術(shù)、研究、管理等方面的創(chuàng)新不夠，必須要明白國之重器、核心技術(shù)、關(guān)鍵技術(shù)買是買不來的，要是要不來的，必須通過一代人一代人的努力。

作為區(qū)域醫(yī)療中心的大型公立醫(yī)院，應(yīng)該努力往研究性醫(yī)院方向發(fā)展，應(yīng)該定位為看病人看不好的病、看不了的病、不會看的病，這是區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)該擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任。研究型醫(yī)院的標(biāo)志是成為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定者、引領(lǐng)者和示范者，目的是提高疾病的診斷治療水平和效果，手段是堅持臨床與科研并舉。要成為高水平的臨床研究型醫(yī)院，至少要具備幾個因素：一是品牌學(xué)科；二是杰出人才；三是創(chuàng)新成果；四是優(yōu)勢技術(shù)；五是支撐平臺；六是優(yōu)效管理；七是和諧文化；八是區(qū)域影響。要達(dá)到這些目標(biāo)，需要從服務(wù)理念、服務(wù)流程、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)品質(zhì)、服務(wù)水平和能力方面進(jìn)一步提升，更好地落實(shí)惠民服務(wù)的要求。同時，體制機(jī)制改革也需進(jìn)一步深化，讓公立醫(yī)院能夠輕裝上陣，而不是步履沉重。

醫(yī)學(xué)是一門仁學(xué)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展不僅僅是醫(yī)生、醫(yī)院的事，還是國家、政府、社會應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注的領(lǐng)域。深化公立醫(yī)院改革實(shí)際是每個人為了實(shí)現(xiàn)美好生活目標(biāo)所應(yīng)共同擔(dān)負(fù)的責(zé)任。古希臘銘文有一句寫到“最美的是公正、最好的是健康”，愿景在前，有關(guān)改革的各項工作仍需繼續(xù)努力。

余 波

周崇臣

邱海波

邱海波：

隨著現(xiàn)代醫(yī)療保健的不斷進(jìn)步，人口老齡化越來越突出，重癥患者大量增加，對重癥醫(yī)學(xué)的需求和規(guī)模正在迅速擴(kuò)大。以大學(xué)附屬醫(yī)院和城市醫(yī)療中心為代表的三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療重心應(yīng)向重癥疾病和疑難疾病轉(zhuǎn)移，建立以重癥醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的新型現(xiàn)代化醫(yī)院。這不僅有利于集中醫(yī)療資源，改善重癥患者的愈后，也能為中國醫(yī)療體制改革和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展規(guī)劃提供強(qiáng)有力的體制性思考。

我國重癥醫(yī)學(xué)雖取得了長足的進(jìn)步，但發(fā)展極不平衡，地區(qū)間、醫(yī)院間、醫(yī)生間的診治水平相差較大。首先表現(xiàn)為，不同地區(qū)的一級、二級醫(yī)院甚至三級醫(yī)院，在重癥患者診療方面的差距仍然明顯存在。其次，指南依從性不高，診療存在不規(guī)范，如嚴(yán)重感染在我國規(guī)范治療的依從性僅8%左右。第三，重癥診療有大量的醫(yī)療信息不能合理運(yùn)用，迫切需要智能化診療系統(tǒng)進(jìn)行臨床決策支持。為推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給并優(yōu)化區(qū)域分布，提高急危重癥救治服務(wù)的及時性及同質(zhì)性，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建設(shè)同質(zhì)化診療平臺并推廣應(yīng)用是關(guān)鍵步驟。在此過程中，作為“國家隊”的大醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)起責(zé)任，把病人的疾病診斷信息和醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)結(jié)合在一起，建設(shè)遠(yuǎn)程ICU聯(lián)盟，只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院與基層醫(yī)院的信息對接、技術(shù)對接、管理對接和資源共享，在科研和醫(yī)療上實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化，重點(diǎn)在醫(yī)療資源縱向整合方面，發(fā)揮推進(jìn)器作用。

公立醫(yī)院不能獨(dú)善其身

余波：

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是公立醫(yī)院改革促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的主要形式，要達(dá)成與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的緊密聯(lián)系，需要業(yè)務(wù)上的緊密協(xié)同，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化醫(yī)療，不能僅僅表現(xiàn)為將大醫(yī)院的專家派駐到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。專家下基層不一定能產(chǎn)生預(yù)期效果，反而容易繼續(xù)形成“虹吸效應(yīng)”，讓患者跟著跑到大醫(yī)院。

近年來，浦東醫(yī)院著力組建業(yè)務(wù)緊密型“醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)”。在強(qiáng)基層方面，保持及加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療業(yè)務(wù)的功能和水平；在同質(zhì)化方面，培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生，達(dá)到同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)水平；在服務(wù)模式上，居民有序就醫(yī)，在全科醫(yī)生和?？漆t(yī)師合作指導(dǎo)下，進(jìn)行全程健康管理；在合理控費(fèi)方面，做到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心守前門，區(qū)域醫(yī)療中心守后門的作用。從2016年開始，浦東醫(yī)院請醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生到醫(yī)院坐診，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的信心和榮譽(yù)感，進(jìn)而也帶動了患者的信心。

周崇臣：

根據(jù)國家層面的規(guī)劃，要逐步構(gòu)建四級兒科醫(yī)療服務(wù)體系，其中不管是國家兒科中心、省級兒童醫(yī)院還是地市級兒童醫(yī)院，目前都能夠基本滿足自身發(fā)展需求，但縣級醫(yī)院特別是貧困地區(qū)的縣級醫(yī)院兒科醫(yī)療服務(wù)能力還較低。

要逐步構(gòu)建四級兒科醫(yī)療服務(wù)體系，國家級和省級醫(yī)院要抓好機(jī)遇、用好平臺，觀念要變、思路要廣、格局要大、路徑要新，聯(lián)上求發(fā)展，帶下促發(fā)展。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系真正的短板在基層，而基層的核心問題在于缺人。要根本解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相對不足的問題，根據(jù)縣級醫(yī)院的實(shí)際需求進(jìn)行訂單式培養(yǎng)是一個好辦法。河南兒科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，有一項被稱為千名醫(yī)生、千名護(hù)士培訓(xùn)計劃的舉措，就是對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行3個月一對一師帶徒、訂單式的精準(zhǔn)培訓(xùn)。