孫陽 金薇薇 高顯峰 柳敬偉 侯俊玲

去骨瓣減壓術(shù)是臨床上治療重度顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）的有效手段，但術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)型性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，增加了患者致殘、致死率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。有學(xué)者指出，術(shù)中快速減壓引起缺血再灌注損傷是導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出的主要原因之一，致死、致殘率高達(dá)50%～70%[2]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，控制性減壓可減少sTBI患者急性腦膨脹發(fā)生，但術(shù)中如何控制減壓尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究比較階梯減壓下去骨瓣減壓術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)對(duì)sTBI患者的近期預(yù)后、并發(fā)癥的影響，為臨床實(shí)現(xiàn)階梯減壓提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部神經(jīng)外科自2014年11月至2015年12月收治的68例sTBI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行CT檢查，且顱內(nèi)壓達(dá)到了去骨瓣減壓術(shù)指征；（2）無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；（3）無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、凝血功能障礙。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各34例。觀察組中男性25例，女性9例；年齡20～68歲，平均（33.04±3.58）歲；術(shù)前 GCS 評(píng)分：3～5 分 9 例，6～8 分 20例，＞9分5例；致傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷11例，打擊傷3例。對(duì)照組中男性23例，女性11例；年齡19～70 歲，平均（35.21±3.17）歲；術(shù)前 GCS 評(píng)分：3～5 分11例，6～8分19例，＞9分4例；致傷原因：車禍傷21例，高處墜落傷9例，打擊傷4例。

二、手術(shù)方法

觀察組行階梯減壓下去骨瓣減壓術(shù)。按照標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行開顱，充分顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩。去除骨瓣后，“十”字切開硬腦膜，放出部分硬膜下血腫和血性腦脊液，行初步減壓，控制釋放量，顱內(nèi)壓下降不宜超過 5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），兩次間隔5～10 min。翻開骨瓣時(shí)顱內(nèi)壓自行下降5～10 mmHg，應(yīng)邊擴(kuò)大骨窗，對(duì)血腫最厚處上方的硬腦膜進(jìn)行穿刺或切一個(gè)小口，盡量避開靜脈較多部位，經(jīng)切口置入吸引器頭緩慢吸除部分血腫或挫傷組織，每次下降控制在5mmHg內(nèi)，兩次間隔5～10min。若無腦組織膨出跡象，提起硬腦膜，放射狀切開硬腦膜，硬腦膜基底部寬度2 cm，沖洗并吸除血腫，腦出血部位用明膠海綿貼敷，硬腦膜完全敞開后懸吊硬腦膜，清除殘余血腫。術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，當(dāng)顱內(nèi)壓呈先下降后逐步升高趨勢(shì)且＞20 mmHg時(shí)，行擴(kuò)大骨窗、降低甘露醇滴速的方式降壓，如仍未改善，行內(nèi)減壓；若顱內(nèi)壓升高至30 mmHg，則可能存在遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，應(yīng)關(guān)顱復(fù)查CT，確診后清除腦血腫；若顱內(nèi)壓持續(xù)穩(wěn)步降至15 mmHg以下，則保留骨瓣。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓5～7 d。3種情況為并列模式，有一項(xiàng)符合即按照相應(yīng)策略進(jìn)行手術(shù)內(nèi)容調(diào)整。對(duì)照組按照標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)操作。2組患者術(shù)后均給予脫水、營(yíng)養(yǎng)支持、高壓氧等常規(guī)治療，積極預(yù)防感染。

三、近期療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月，按照GOS評(píng)分評(píng)估患者近期預(yù)后：（1）恢復(fù)良好：GOS 12～15 分，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度殘疾；（2）輕度殘疾：GOS 9～11 分，有殘疾但可獨(dú)立生活；（3）重度殘疾：GOS 4～8分，日常生活需照料；（4）植物生存：GOS 1～3 分；（5）死亡[4]。

四、臨床觀察指標(biāo)

（1）臨床評(píng)分：采用 Baethel指數(shù)（Baethel index，BI）評(píng)估日常生活能力[5]：≤40分為重度功能障礙，41～60分為中度功能障礙，61～99分為輕度功能障礙，100分為生活自理；采用肢體運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)量表（Fugl-Meyer，F(xiàn)M）評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)功能：＜50 分提示存在嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～94分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，95～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，100分為無運(yùn)動(dòng)障礙[6]；（2）記錄2組急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，近期預(yù)后和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；患者的BI評(píng)分、FM 評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者近期預(yù)后比較

觀察組的恢復(fù)良好率（41.18%）明顯高于對(duì)照組（17.64%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組近期預(yù)后比較[例(%)]

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月BI評(píng)分、FM評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月BI評(píng)分、FM評(píng)分比較（±s，分）

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二、2組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月BI評(píng)分、FM評(píng)分比較

2組患者術(shù)前BI評(píng)分、FM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組術(shù)后 1個(gè)月 BI評(píng)分、FM 評(píng)分均明顯上升，且觀察組上升幅度更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

三、2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組患者術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組急性腦膨出發(fā)生率（5.89%）低于對(duì)照組的（23.53%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

討 論

sTBI患者往往會(huì)引起急性彌漫性腦腫脹，2～4 h內(nèi)出現(xiàn)腦組織腫脹，導(dǎo)致病情惡化。有研究表明，sTBI且短期內(nèi)未控制顱內(nèi)壓的患者死亡率高達(dá)80%[7]。因此，及時(shí)有效地減少顱內(nèi)壓是治療sTBI的重要原則。

標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)可清除腦血腫，減輕其對(duì)腦組織的壓迫，最大程度地降低顱內(nèi)壓，改善疾病預(yù)后。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道，早期去骨瓣減壓術(shù)治療中、重度顱腦損傷可有效減低傷后顱內(nèi)壓，降低疾病致殘率、致死率[8-9]。然而，臨床中發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)快速減壓會(huì)引起缺血再灌注損傷、壓力填塞效應(yīng)減輕等，增加急性腦膨出風(fēng)險(xiǎn)，直接影響疾病預(yù)后。

階梯減壓下去骨瓣減壓術(shù)是術(shù)中控制性減壓，與直接快速減壓相比具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）避免顱內(nèi)壓短時(shí)間快速降低，引發(fā)缺血性再灌注損傷、壓力填塞效應(yīng)減輕或消失，導(dǎo)致急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，有利于保護(hù)血管、神經(jīng)功能；（2）避免腦組織發(fā)生較大偏移，減少術(shù)中腦血管牽扯、扭曲發(fā)生率；（3）顱內(nèi)壓釋放緩慢降至容積-壓力臨界值，避免顱內(nèi)壓劇烈變動(dòng)，減少急性腦膨出發(fā)生[10]。潘文勇等[11]指出控制性階梯式減壓可減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。孫文棟和劉振杰[12]報(bào)道，去骨瓣減壓術(shù)中給予控制性減壓可預(yù)防術(shù)中急性腦膨出。秦德廣等[13]研究指出，顱內(nèi)壓下降曲線與失代償曲線基本一致，即術(shù)前顱內(nèi)壓下降幅度越大，顱內(nèi)壓反彈上升越明顯，可能與直接快速減壓、顱內(nèi)壓力填塞效應(yīng)減輕或消失、血管因過度灌注而明顯擴(kuò)張有關(guān)。

我院行去骨瓣減壓術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可精確控制每一步手術(shù)操作的顱內(nèi)壓下降范圍，指導(dǎo)下一步手術(shù)操作，防止顱內(nèi)壓下降過快；早期根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療措施。手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)釋放少量硬腦膜血腫即可引起顱內(nèi)壓大幅下降，術(shù)中給予間斷放液減壓，每次＜5 mmHg；翻開骨瓣時(shí)顱內(nèi)壓自行下降5～10 mmHg，此時(shí)可先停頓，再切開或穿刺硬腦膜，分次清除硬膜內(nèi)部分血腫或挫傷組織，逐步穩(wěn)定降壓。本研究中，觀察組術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，急性腦膨出發(fā)生率低于對(duì)照組，說明階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)可改善sTBI患者預(yù)后，與王凡等[14]研究結(jié)果一致，認(rèn)為術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率低；階梯式減壓不僅可對(duì)術(shù)野充分減壓，解除腦組織壓迫，還可避免缺血再灌注引起的二次損傷。觀察組術(shù)后1個(gè)月BI評(píng)分、FM評(píng)分均高于對(duì)照組，說明階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)可改善術(shù)后生活能力。

綜上所述，階梯減壓下去骨瓣減壓術(shù)治療sTBI不僅可清除腦血腫，還可實(shí)現(xiàn)逐步穩(wěn)定降壓，減少急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等發(fā)生率，減輕繼發(fā)性損傷，有利于改善近期預(yù)后。