吳連榮，趙章豪，應(yīng)順勇，周旭東

(平陽(yáng)縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 平陽(yáng) 325400)

急性腦卒中是一種具有較高發(fā)病率、致殘率和死亡率的腦血管疾病，發(fā)病急、病情發(fā)展快，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命安全[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人們生活方式的改變以及老齡化現(xiàn)象的日趨嚴(yán)重，急性腦卒中發(fā)生率逐年上升，已經(jīng)成為老年人死亡的主要原因之一[2]。阿替普酶是一種常見(jiàn)血栓溶解藥，具有促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶的作用，對(duì)溶解血栓具有積極作用，在缺血性腦卒中的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[3]。但有研究認(rèn)為，由于缺血性腦卒中的病因復(fù)雜，不同病因?qū)︻A(yù)后影響可能不同，應(yīng)根據(jù)病因給予針對(duì)性治療[4]。本研究對(duì)我院缺血性腦卒中患者采用阿替普酶溶栓治療，觀(guān)察其對(duì)不同病因缺血性腦卒中的溶栓療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2017年9月我院收治的缺血性腦卒中患者120例，均符合靜脈溶栓條件并行阿替普酶溶栓治療、發(fā)病時(shí)間小于或等于4.5h、TOAST病因分型為1～3型；排除有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血、活動(dòng)性?xún)?nèi)出血者，顱內(nèi)出血者，3 個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)史和腦卒中患者。根據(jù)TOAST病因分型進(jìn)行分組，其中心源性腦栓塞(cardioembolism, CE) 42例：男25例，女17例，年齡43～78歲，平均59.63±8.24歲，發(fā)病時(shí)間0.5～4.5 h, 平均2.66±0.86h；大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(large artery atherosclerotic，LAA)53例：男32例，女21例，年齡41～78歲，平均60.31±9.13歲，發(fā)病時(shí)間0.5～4.5 h，平均2.41±0.91 h；小動(dòng)脈卒中(small-artery occlusion, SAA) 25例：男15例，女10例，年齡38～76歲，平均59.52±10.22歲，發(fā)病時(shí)間0.5～4.5 h, 平均2.37±0.91 h；三組上述一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 治療方法 患者入院后給予降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集以及自由基清除等常規(guī)治療，并給予阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格20mg/支，生產(chǎn)批號(hào)：20150624)靜脈溶栓治療：0.9 mg/kg 阿替普酶， 1min 內(nèi)先靜脈注射 10% 的劑量，剩下劑量在 1h 內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。溶栓后24～36 h 復(fù)查頭顱 CT。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 治療前及治療后24h、7d，根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損程度；根據(jù)NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效，基本痊愈：評(píng)分減少90%以上；療效顯著：40%<評(píng)分減少程度≤90%；有效：18%<評(píng)分減少程度≤40%；無(wú)效：評(píng)分減少在17%以下或增加；總有效=基本痊愈+療效顯著+有效。記錄治療期間患者的不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用軟件SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理；計(jì)量資料兩組間用t檢驗(yàn)，三組間采用F分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效與不良事件情況 CE組的總有效率明顯低于LAA組與SAA組，且LAA組明顯低于SAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表1。治療期間，CE組有1例出現(xiàn)牙齦出血；LAA組1例牙齦出血，1例病情加重，死亡；SAA組出現(xiàn)1例無(wú)癥狀型腦出血，治療后好轉(zhuǎn)；三組不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.185，P=0.067)。

表1 三組患者的臨床療效比較[n(%)]

注：*與CE組比較，#與LAA組比較，均P<0.05；下同。

2.2 治療前后患者NIHSS 評(píng)分比較 治療前，三組患者NIHSS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后24h、7d，三組均有顯著的下降，但CE組明顯高于LAA組與SAA組， LAA組明顯高于SAA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表2。

表2 治療前后患者的NIHSS 評(píng)分比較分)

3 討論

急性缺血性腦卒中的主要發(fā)病機(jī)制為顱內(nèi)血管由于動(dòng)脈粥樣硬化、心臟栓子等原因引起栓塞，導(dǎo)致腦部缺血、缺氧性壞死[5]。大量的臨床以及研究證實(shí)，急性腦卒中患者大多伴有不同程度的高血脂、高血壓以及動(dòng)脈粥樣硬化[6]。盡早靜脈溶栓是目前臨床上應(yīng)用較多且有效的治療方法之一，但受多種因素的影響，其療效具有個(gè)體化差異[7]。

阿替普酶是一種組織型纖溶酶原激活劑，具有疏通阻塞血管，縮小腦梗死面積、重建缺血區(qū)循環(huán)以挽救缺血半暗帶組織等作用，是目前臨床唯一被批準(zhǔn)使用的治療急性腦卒中藥物。本研究結(jié)果顯示，CE組的臨床總有效率最低，SAA組最高；治療后24 h、7 d 時(shí)，CE組的NIHSS 評(píng)分最高，SAA組最低。提示阿替普酶可能對(duì)SAA具有更好的治療效果，對(duì)CE治療效果相對(duì)較差。阿替普酶可以與纖維蛋白溶解酶原精氨酸-纈氨酸結(jié)合后激活纖溶酶原成為纖溶酶，在靜脈給藥后，在血液中迅速與纖維蛋白結(jié)合誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，促使纖維蛋白降解，血栓溶解，從而達(dá)到治療的目的[8]。但心源性腦卒中大多為大動(dòng)脈栓塞引起，病灶大，病情通常較為嚴(yán)重，且發(fā)展較為迅速，容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，治療效果相對(duì)較差[9-10]。因此，在臨床中對(duì)于心源性栓塞患者需做好橋接血管內(nèi)治療準(zhǔn)備，而小動(dòng)脈閉塞無(wú)需血管內(nèi)治療。這與目前大部分的研究結(jié)果一致。進(jìn)一步對(duì)安全性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，三組的不良事件發(fā)生率差異不顯著。

綜上所述，阿替普酶能在一定程度上改善缺血性腦卒善神經(jīng)功能，但治療療效與病因密切相關(guān)，對(duì)SAA效果最佳，CE最差，臨床中應(yīng)綜合考慮患者病情，給予個(gè)性化治療，尤其對(duì)于心源性栓塞患者需做好橋接血管內(nèi)治療準(zhǔn)備。