喻茶秀

（南昌市南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330000）

結(jié)直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前，結(jié)直腸癌最有效的治療方法仍以手術(shù)為主。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已在世界范圍內(nèi)獲得廣泛開展，并取得較好效果，但手術(shù)可造成主觀疼痛及不適，且手術(shù)創(chuàng)傷可使患者術(shù)中出現(xiàn)血壓升高、脈搏加速等并發(fā)癥，不利于手術(shù)進(jìn)行及預(yù)后[1]。B超引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯是利用超聲顯像技術(shù)將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面，從而阻滯支配腹壁前側(cè)的神經(jīng)，可有效減輕腹部術(shù)后疼痛[2]。右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2受體激動劑，有研究發(fā)現(xiàn)[3]，右美托咪定在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，對老年患者腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但關(guān)于其對結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛作用及炎癥因子的影響研究尚少。因此，本研究特將102例行腹腔鏡根治術(shù)的結(jié)直腸患者隨機(jī)分組，并進(jìn)行對照試驗(yàn)，探討B(tài)超引導(dǎo)下右美托咪定TAP阻滯對此類患者術(shù)后的作用，為臨床提供參考，以減輕患者的痛苦，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2017年8月本院收治的擬行腹腔鏡根治術(shù)的102例結(jié)直腸癌患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組及對照組，各51例。其中，試驗(yàn)組男33例，女18例，年齡34～69歲，平均（52.37±8.26）歲，體質(zhì)量47～78 kg，平均（58.78±8.15）kg，結(jié)腸癌28例，直腸癌23例，臨床分期：Ⅰa期19例，Ⅰb期14例，Ⅱa期10例，Ⅱb期8例，最大腫瘤直徑1.3～5.6 cm，平均（4.23±1.02）cm；對照組男31例，女20例，年齡36～71歲，平均（53.45±8.32）歲，體質(zhì)量48～77 kg，平均（59.16±8.21）kg，結(jié)腸癌26例，直腸癌25例，臨床分期：Ⅰa期21例，Ⅰb期13例，Ⅱa期8例，Ⅱb期9例，最大腫瘤直徑1.3～5.7 cm，平均（4.31±1.06）cm。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)腸鏡和病理學(xué)檢查確診，符合腹腔鏡根治術(shù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)[4]，心、肺、肝、腎功能正常，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，患者耐受，且患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期結(jié)直腸癌者，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，伴其他組織原發(fā)性腫瘤者，明顯心動過緩、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等心臟疾病，腹部嚴(yán)重粘連者，結(jié)直腸癌伴發(fā)急性梗阻、穿孔者，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，精神疾病，血液系統(tǒng)疾病，藥物過敏者。

1.2 方法 兩組均采用常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路，給予面罩吸氧，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.3 μg/kg舒芬太尼，0.15 mg/kg順式阿曲庫銨，0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖，TCI丙泊酚（血漿靶濃度4 μg/ml）。麻醉誘導(dǎo)后，兩組均行B超引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯：常規(guī)消毒鋪巾，采用便攜式彩色超聲儀，定位髂嵴、肋緣及腋中線，并將超聲探頭放置于前側(cè)腹壁腋中線，獲得清晰腹橫肌平面聲像圖后，通過平面內(nèi)顯像技術(shù)進(jìn)針，在針尖進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面時，進(jìn)行回抽，確認(rèn)無血無氣后，對照組注入0.25%羅哌卡因20 ml，試驗(yàn)組注入右美托咪定1.0 μg/kg+0.25%羅哌卡因20 ml，同樣方法行對側(cè)TAP。術(shù)中麻醉維持：調(diào)節(jié)TCI丙泊酚4～8 mg/（kg?h），間歇注射0.03 mg/kg順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前30 min結(jié)束丙泊酚輸注，輸注瑞芬太尼3 ng/ml至手術(shù)結(jié)束。麻醉誘導(dǎo)及TAP阻滯完成后借助腹腔鏡系統(tǒng)實(shí)施結(jié)直腸癌根治術(shù)，手術(shù)完成后，將患者送至恢復(fù)室，待患者自主呼吸及意識恢復(fù)后，將氣管插管拔除，并將患者送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組不同時刻疼痛情況 采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)后12 h及24 h的疼痛情況進(jìn)行評判，VAS評分為10分制，且分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越重。

1.3.2 觀察兩組不同時刻炎癥因子水平 均于術(shù)前及術(shù)后24 h抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。

1.3.3 觀察兩組術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料和計數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時刻疼痛情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后12 h及24 h的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時刻的VAS評分對比（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores at two different points in time(±s,points)

表1 兩組不同時刻的VAS評分對比（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores at two different points in time(±s,points)

注：與術(shù)后12 h相比，aP＜0.05

術(shù)后24 h 4.12±0.91a 4.61±0.95a 2.660 0.009組別試驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)51 51術(shù)后12 h 3.69±0.86 4.18±0.79 2.997 0.003

2.2 兩組不同時刻炎癥因子水平比較 兩組術(shù)后24 h的血清TNF-α、IL-6及IL-10水平均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），但試驗(yàn)組術(shù)后24 h血清TNF-α、IL-6均明顯低于對照組（P＜0.05），而IL-10水平均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時刻炎癥因子水平對比（±s，pg/ml）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels at two different time points(±s,pg/ml)

表2 兩組不同時刻炎癥因子水平對比（±s，pg/ml）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels at two different time points(±s,pg/ml)

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05

組別試驗(yàn)組對照組t值P值術(shù)后24 h 65.89±11.04a 46.68±9.36a 9.478 0.000例數(shù)51 51 TNF-α術(shù)前18.25±4.27 19.01±4.35 0.890 0.375術(shù)后24 h 40.25±5.17a 69.64±6.23a 25.925 0.000 IL-6術(shù)前14.35±3.26 15.21±3.87 1.214 0.228術(shù)后24 h 35.89±5.37a 46.47±4.89a 10.403 0.000 IL-10術(shù)前27.68±4.39 27.87±4.28 0.221 0.825

2.3 兩組術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后24 h低血壓、呼吸抑制及尿潴留發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗(yàn)組心動過緩發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of complications at 24 hours after surgery in both groups[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率較高，飲食、遺傳等因素均可誘發(fā)結(jié)直腸癌。結(jié)直腸癌治療方法有手術(shù)切除、放療、化療等，其中手術(shù)切除是主要治療手段。近年來，腹腔鏡技術(shù)日益成熟，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)已成為治療結(jié)直腸患者的優(yōu)先選擇，但其對機(jī)體仍有傷害性刺激，可激發(fā)機(jī)體術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)生疼痛及一系列生理應(yīng)激反應(yīng)，引起細(xì)胞因子的改變，影響患者康復(fù)，因此術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尤為重要[5]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，常應(yīng)用于TAP阻滯鎮(zhèn)痛中，且鎮(zhèn)痛效果明顯，但單獨(dú)使用時藥物劑量較大，增加毒性反應(yīng)。右美托咪定對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的保護(hù)作用，在麻醉手術(shù)中已有廣泛應(yīng)用[6]。因此，本研究特對結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者給予B超引導(dǎo)下右美托咪行TAP阻滯，旨在為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后12 h及24 h的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示B超引導(dǎo)下右美托咪定TAP阻滯對結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后患者具有顯著的鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定是高特異性、高選擇性的α2受體激動劑，具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，可激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，中斷疼痛信號傳遞，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。有研究顯示[7]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)結(jié)束后，注射右美托咪定，VAS評分明顯降低，顯著減輕患者疼痛感，另有研究發(fā)現(xiàn)[8]，對甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前給予給予超聲引導(dǎo)下右美托咪定TAP阻滯具有良好鎮(zhèn)痛效果，此鎮(zhèn)痛作用與本研究結(jié)果相一致。因此，對結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后患者給予B超引導(dǎo)下右美托咪定TAP阻滯，可顯著減輕患者疼痛感。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后24 h的血清TNF-α、IL-6及IL-10水平均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），但試驗(yàn)組術(shù)后24 h血清TNF-α、IL-6均明顯低于對照組（P＜0.05），而IL-10水平均明顯高于對照組（P＜0.05），提示B超引導(dǎo)下右美托咪定TAP阻滯可明顯降低結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者術(shù)后的促炎因子水平，而明顯提高抗炎因子水平。結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)對患者具有一定的創(chuàng)傷，且患者易產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)性情緒，可刺激機(jī)體產(chǎn)生各種應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)各種炎癥因子的釋放，破壞機(jī)體細(xì)胞因子平衡，干擾免疫系統(tǒng)。TNF-α具有抗感染、抗腫瘤等作用，但當(dāng)釋放過多時，可與其他炎癥因子共同作用，加重病理性損傷；IL-6是重要的炎癥介質(zhì)，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用；IL-10是重要抗炎因子，可抑制炎癥因子合成及釋放，具有抗炎及免疫抑制作用[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，對子宮惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)患者給予右美托咪定組的血清sIL-2R、TNF-α、IL-6水平明顯低于使用生理鹽水組。另有研究發(fā)現(xiàn)[11]，對婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定，其血清TNF-α、IL-6水平均明顯降低，而IL-10水平明顯升高，與本研究結(jié)果相符合。因此，給予結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后患者B超引導(dǎo)下右美托咪定TAP阻滯，具有明顯的抑制促炎因子釋放及增加抗炎因子分泌的作用。

此外，本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后24 h低血壓、呼吸抑制及尿潴留發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗(yàn)組心動過緩發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05），提示B超引導(dǎo)下右美托咪定TAP阻滯可增加結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后發(fā)生心動過緩的風(fēng)險。右美托咪定可激動延髓血管舒縮中樞的α2腎上腺素能受體，減少中樞去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，導(dǎo)致心率減慢、血壓降低，引起心動過緩[12-13]。因此，使用右美托咪定時，應(yīng)評估用藥風(fēng)險，對患者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并給予對癥處理。

綜上，給予結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后患者B超引導(dǎo)下右美托咪定TAP阻滯，可顯著提高鎮(zhèn)痛效果，并抑制促炎因子釋放，增加抗炎因子分泌，但右美托咪定可增加術(shù)后心動過緩發(fā)生率，因此，需在用藥過程中及用藥后，加強(qiáng)對患者的循環(huán)監(jiān)測。