陳濤，張霞輝，蔡龍，胡軍，范周洪，王超

（宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000）

集束化治療是當(dāng)前臨床ICU（重癥搶救室）機(jī)械通氣患者常用的一種醫(yī)療模式，其對降低機(jī)械通氣患者呼吸相關(guān)性肺炎發(fā)生率有積極作用[1]。而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療作為ICU機(jī)械通氣患者的基礎(chǔ)治療內(nèi)容，選擇合適的治療藥物對保障ICU患者機(jī)械通氣順利進(jìn)行、降低患者治療期間不良事件發(fā)生率亦有重要作用。本次研究將分別探討右美托咪定與咪達(dá)唑侖在ICU患者機(jī)械通氣集束化治療中的應(yīng)用差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究中64例ICU機(jī)械通氣集束化治療患者入院時(shí)間均為2016年1月～2017年1月，依據(jù)隨機(jī)雙盲法規(guī)則將其分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組患者男20例，女12例，年齡20～72歲，平均（46.4±8.2）歲，平均APACHEⅡ（急性生理與慢性健康）評分（15.8±5.4）分，同時(shí)本組患者疾病類型包括膿毒癥9例、多發(fā)性損傷11例、重癥肺炎12例、急性重癥胰腺炎10例；對照組（32例）患者中男19例，女13例，年齡20～72歲，平均（46.6±8.5）歲，平均APACHEⅡ評分（16.2±4.9）分，同時(shí)本組患者疾病類型包括膿毒癥10例、多發(fā)性損傷10例、重癥肺炎11例、急性重癥胰腺炎11例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入住ICU后均接受機(jī)械通氣及集束化治療，其中機(jī)械通氣治療為根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置治療模式為同步間歇指令通氣或者雙水平氣道正壓通氣模式。集束化治療為，醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測患者血?dú)庵笜?biāo)變化并以此調(diào)整其機(jī)械治療同期參數(shù)?；颊呓邮芩娊赓|(zhì)糾正治療、酸堿平衡治療、規(guī)范化抗感染治療、體位調(diào)整、低熱量供給、并發(fā)癥預(yù)防等基礎(chǔ)治療，依據(jù)患者實(shí)際病情使用芬太尼0.05～0.10 μg?kg/min持續(xù)泵注以完成鎮(zhèn)痛治療。

觀察組患者同時(shí)接受右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097）鎮(zhèn)靜治療，用藥劑量為0.2～0.7 μg?kg/h，由醫(yī)護(hù)人員評估患者鎮(zhèn)靜和躁動程度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后即可停止劑量變化，維持當(dāng)前劑量直至治療完成。

對照組患者則在基礎(chǔ)治療的同時(shí)接受咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）鎮(zhèn)靜治療，初始靜脈注射劑量為2～3 mg，而后以0.05 mg?kg/h的劑量維持鎮(zhèn)靜深度。醫(yī)護(hù)人員每隔4 h觀察評估患者鎮(zhèn)靜及躁動程度，根據(jù)其鎮(zhèn)靜評分調(diào)整咪達(dá)唑侖維持劑量。

兩組患者于凌晨7點(diǎn)停止鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物泵注治療，觀察患者完全喚醒后疼痛程度（VAS視覺模擬評分法），若患者疼痛評分超過4分則加強(qiáng)其芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256）用藥劑量。同時(shí)患者接受SBT脫機(jī)篩查，評估患者脫機(jī)條件合適者可以脫離呼吸機(jī)，不能脫機(jī)者繼續(xù)接受集束化治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣治療時(shí)間、治療期間拔管時(shí)間、ICU入住時(shí)間等指標(biāo)；②評估兩組患者用藥后6 h、12 h、24 h躁動及鎮(zhèn)靜評分[2]（Rike鎮(zhèn)靜和躁動標(biāo)準(zhǔn)，簡稱SAS評分）差異；③統(tǒng)計(jì)患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療指標(biāo)比較 觀察組患者機(jī)械通氣治療時(shí)間、治療期間拔管時(shí)間、ICU入住時(shí)間與對照組患者相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者用藥后鎮(zhèn)靜評分比較 觀察組患者用藥后6 h、12 h、24 h SAS評分對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者機(jī)械通氣治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率（12.5%）與對照組患者（28.1%）相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者治療指標(biāo)對比（±s，h）

表1 兩組患者治療指標(biāo)對比（±s，h）

組別觀察組對照組例數(shù)32 32治療期間拔管時(shí)間112.8±22.7 129.6±25.1機(jī)械通氣治療時(shí)間108.3±21.6 119.8±20.5 ICU入住時(shí)間149.2±20.6 166.8±33.6

表2 兩組患者用藥后鎮(zhèn)靜評分對比（±s，分）

表2 兩組患者用藥后鎮(zhèn)靜評分對比（±s，分）

組別觀察組對照組例數(shù)32 32用藥后24 h 3.8±0.2 3.9±0.2用藥后6 h 4.0±0.6 3.9±0.8用藥后12 h 3.8±0.5 4.0±0.5

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

3 討論

ICU機(jī)械通氣集束化治療是一種將集束化治療模式應(yīng)用在ICU機(jī)械通氣患者中的過程，其能夠在規(guī)定的框架下逐步為患者實(shí)施各項(xiàng)治療進(jìn)程，對優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理服務(wù)、規(guī)范患者的整體治療流程、優(yōu)化患者的整體醫(yī)護(hù)水平等均有積極作用[3]。而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)動治療則是ICU機(jī)械通氣患者集束化治療中一項(xiàng)不可或缺的重要內(nèi)容，其廣泛存在于每一位ICU機(jī)械通氣患者的治療流程中，對緩解患者機(jī)械通氣治療的不適感、抑制患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度、提升患者氣管對導(dǎo)管的耐受性、幫助和改善患者睡眠質(zhì)量等均有非常重要的作用。理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)該具有藥效發(fā)揮快、效果可預(yù)測、半衰期較短、無代謝堆積、不良反應(yīng)發(fā)生率較低等特點(diǎn)。但當(dāng)前臨床仍然沒有一種藥物能夠完全滿足上述要求。臨床研究證實(shí)[4]，不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物選擇不僅會影響患者鎮(zhèn)靜治療效果，甚至?xí)l(fā)患者安全風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)需氧量增加、人機(jī)不協(xié)調(diào)等意外事件，更甚者甚至?xí)l(fā)患者呼吸循環(huán)功能紊亂、自我保護(hù)反射削弱等反應(yīng)，對患者整體治療造成嚴(yán)重影響。

本次研究中分別給予兩組患者右美托咪定及咪達(dá)唑侖完成鎮(zhèn)靜治療。其中右美托咪定屬于有效的α2腎上腺素能受體激動劑，其對人體內(nèi)的α2腎上腺素能受體有很好的親和作用，具有顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)動、抗焦慮以及局部陣痛效果。同時(shí)右美托咪定不會影響到患者的正常呼吸循環(huán)，不會產(chǎn)生呼吸抑制現(xiàn)象，非常適合用于ICU機(jī)械通氣治療的群體中。咪達(dá)唑侖則是過往ICU機(jī)械通氣患者的主要鎮(zhèn)靜治療藥物，其同樣具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠以及肌肉松弛效果。其起效快且持續(xù)時(shí)間短，能有效延長患者睡眠時(shí)間，即使長期用藥也不會產(chǎn)生蓄積作用。但研究結(jié)果顯示[5]，咪達(dá)唑侖靜脈注射后很有可能引發(fā)患者呼吸抑制癥狀。因此其并不適用于機(jī)械通氣患者的治療進(jìn)程中。而有關(guān)研究也已證實(shí)[6]，右美托咪定可以作為ICU患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的首選藥物，能有效縮小芬太尼用量且安全性較高。

綜上所述，本次研究結(jié)果中觀察組患者在ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率上均低于對照組（P＜0.05），說明右美托咪定與咪達(dá)唑侖在ICU機(jī)械通氣患者集束化治療中均有良好應(yīng)用效果，但右美托咪定能有效縮短患者ICU入住時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間，降低患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。