蔡錦洪，郭美盛，白勇為

（江蘇省海門市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南通 226100）

急性左心衰竭是由多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)改變，心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力升高而引起的臨床綜合征，易誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)生，多表現(xiàn)為低氧血癥、肺水腫等[1]。臨床治療本病的常規(guī)搶救措施包括吸氧、利尿、強心、擴張血管等，但常規(guī)治療效果并不十分理想，故臨床主張無創(chuàng)呼吸機輔助治療。無創(chuàng)通氣通過呼吸機經(jīng)鼻或口面罩進行正壓通氣，可提高患者氧和能力，從而改善患者臨床癥狀。但需注意的是：早期與延遲進行無創(chuàng)呼吸機輔助治療對患者影響差別較大?；诖?，本院對2017年1月～2017年10月急性左心衰竭并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)呼吸機早期與延遲治療的臨床效果進行分析、比較，旨在探討無創(chuàng)呼吸機的最佳應(yīng)用時機。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2017年10月本院確診的60例急性左心衰竭并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者，納入標(biāo)準[2]：均符合急性左心功能衰竭診斷標(biāo)準；胸部X攝片提示有肺水腫，動脈血氣分析顯示血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg；按心功能分級為IV級。排除標(biāo)準：合并嚴重肝腎功能者；嚴重感染者；凝血功能異常者；惡性病變者。按隨機對照、雙盲法分為兩組，對照組30例，男17例，女13例，年齡45～80歲，平均（72.5±3.1）歲。觀察組30例，男18例，女12例，年齡46～80歲，平均（72.8±3.2）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所選患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法 兩組患者密切監(jiān)測患者生命體征變化，幫助患者取半臥位，根據(jù)患者實際情況給予利尿、強心、擴張血管、維持水及電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取早期無創(chuàng)呼吸機輔助治療，采取S/T模式，氧濃度設(shè)置為40%～100%，潮氣量設(shè)置為8～10 ml/kg，呼氣末正壓通氣（PEEP）為 4～8 cmH2O，呼吸頻率設(shè)置為 12～20次/min。治療期間根據(jù)患者病情合理調(diào)整呼吸機參數(shù)，病情穩(wěn)定后，即可撤機。

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，2 h后配合無創(chuàng)呼吸機輔助治療，呼吸機參數(shù)同觀察組，治療過程中根據(jù)患者臨床癥狀改善情況及動脈血氣分析結(jié)果合理調(diào)整呼吸機參數(shù)，病情穩(wěn)定后，即可撤機。若無創(chuàng)通氣治療效果不明顯，征取家屬簽字后，行氣管插管，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室（ICU）實施有創(chuàng)通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療3 h后，觀察兩組治療后心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧分壓（PaO2）及平均動脈壓（MAP）等體征變化，比較兩組治療效果。根據(jù)臨床癥狀改善情況及血氣指標(biāo)進行療效判定[3],顯效：呼吸平穩(wěn)，肺部啰音消失，PaO2、MAP恢復(fù)正常水平；有效：HR、RR、PaO2、MAP等指標(biāo)恢復(fù)正常水平，患者臨床癥狀有所減輕；無效：患者臨床癥狀及體征無改變，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征及血氣指標(biāo) 兩組治療后HR、RR、MAP水平較治療前均降低，PaO2水平升高，但觀察組治療后水平較對照組下降更為顯著，PaO2水平上升更為顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后體征及血氣指標(biāo)比較（±s）Table1 Comparison of signs and blood gas indexes between the two groups before and after treatment(±s)

表1 兩組治療前后體征及血氣指標(biāo)比較（±s）Table1 Comparison of signs and blood gas indexes between the two groups before and after treatment(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)對照組30觀察組t值P值治療后102.61±21.87a 88.42±20.61a 2.753 0.007 30 HR（次/min）治療前136.82±25.81 136.19±25.39 0.101 0.919治療后112.45±23.18a 94.21±21.63a 3.354 0.001 RR（次/min）治療前41.92±5.37 40.86±5.29 0.820 0.415治療后28.76±3.72a 22.15±3.14a 7.917 0.000 PaO2（mmHg）治療前53.26±4.13 53.32±4.17 0.059 0.952治療后72.84±5.53a 96.25±6.15a 16.504 0.000 MAP（mmHg）治療前114.86±24.29 114.63±24.58 0.038 0.969

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.850，P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療總有效率比較[n（%）]Table2 Comparison of total effective rate between the two groups[n(%)]

3 討論

急性左心衰竭是臨床常見的危重癥疾病之一，因各種心臟疾病導(dǎo)致左心室受損，左心室舒張末期壓力快速升高，心臟負荷增加，心排血量減少，使呼吸功能受限，最終誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭。該病具有發(fā)病急、病情進展快、預(yù)后差的特點，若不及時治療，極可能會導(dǎo)致患者死亡。治療本病的關(guān)鍵在降低心臟負荷，快速恢復(fù)血流量，改善低氧血癥[4]。

臨床治療本病的常規(guī)方法有強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴張血管、鼻導(dǎo)管吸氧等，但效果并不十分理想，大多患者需采取呼吸機輔助治療。近年，隨著機械通氣技術(shù)的快速發(fā)展，無創(chuàng)通氣技術(shù)的應(yīng)用，與有創(chuàng)機械通氣技術(shù)相比，其操作更為簡便，并發(fā)癥更少，無需持續(xù)正壓通氣，易被患者所接受。而有創(chuàng)機械通氣需進行氣管插管，患者不耐受，且需持續(xù)正壓通氣，有誘發(fā)呼吸系統(tǒng)炎癥反應(yīng)發(fā)生[5]。無創(chuàng)正壓通氣通過采取雙水平氣道正壓通氣模式，增加肺間質(zhì)靜脈壓及肺泡內(nèi)壓，拮抗其氣道阻力，提高肺組織順應(yīng)性，改善肺通氣/血流比例，降低肺水腫程度，同時可糾正患者低氧血癥[6-7]。有研究表明[8]，早期實施無創(chuàng)呼吸機輔助治療，可改善急性左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的低氧血癥、肺水腫癥狀，適用范圍廣，雖然可能會出現(xiàn)低血壓、腹脹現(xiàn)象，但無需特殊處理，通氣結(jié)束后方可緩解。本研究顯示，兩組治療后HR、RR、MAP水平較治療前均降低，PaO2水平升高，但觀察組治療后HR、RR、MAP水平下降更為顯著，PaO2水平上升更為顯著，且治療總有效率較高，這與卓振權(quán)[9]報道結(jié)果相似。杜振香[10]前瞻性研究表明，對急性左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實施無創(chuàng)呼吸機早期輔助治療后，與無創(chuàng)呼吸機延遲治療相比，前者心率、呼吸頻率、平均動脈壓、血氧分壓明顯改善，病情好轉(zhuǎn)時間縮短。上述研究結(jié)果表明，急性左心衰竭并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)病急，早期實施無創(chuàng)呼吸機輔助治療，恢復(fù)正常血流量，改善心肌缺血、缺氧，使患者得以成功搶救。

綜上所述，早期應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助治療，快速糾正急性左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭的低氧血癥癥狀，促進患者機體快速恢復(fù)，具有良好的應(yīng)用效果。