譚相如

（山東省曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

腦血管疾病指的是微動(dòng)脈血管、前毛細(xì)血管、顱內(nèi)小動(dòng)脈血管以及小靜脈血管等一系類疾病的總稱。一般情況下，此類疾病是由于小動(dòng)脈病變、小穿支動(dòng)脈病變引起的病例變化、影像學(xué)變化和臨床變化等[1]。隨著我國(guó)人口老齡化和血管危險(xiǎn)因素的提升，腦血管疾病的患病人數(shù)逐漸增多。現(xiàn)階段，有關(guān)研究專家認(rèn)為，腦血管疾病和老年癡呆、人口老齡化以及卒中有著密切聯(lián)系。睡眠障礙指的是睡眠-覺(jué)醒功能障礙，在不同的臨床中所表現(xiàn)的形式也會(huì)有所不同。因?yàn)樯鐣?huì)心理等多種原因，使的睡眠障礙患者顯著增加[2]。據(jù)有關(guān)資料，超過(guò)65歲的老年患者因?yàn)樽枞运吆粑Ｖ苟劳龅幕颊咭呀?jīng)高達(dá)25%。伴隨著相關(guān)研究的進(jìn)一步發(fā)展，相關(guān)人員逐漸加大了對(duì)腦血管疾病和睡眠障礙的重視程度。本次研究主要針對(duì)小動(dòng)脈硬化性腦血管病與睡眠障礙進(jìn)行分析，以下是詳細(xì)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取本院2016年8月～2017年5月接收的小動(dòng)脈硬化腦血管疾病患者20例為研究對(duì)象，其中男12例，女8例，年齡20～60歲，平均年齡（31.26±1.26）歲。

1.2 方法 根據(jù)患者身體狀況和睡眠狀況，分析小動(dòng)脈硬化性腦血管病與睡眠障礙之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

20例小動(dòng)脈硬化腦血管疾病患者中，有19例患者出現(xiàn)睡眠障礙，占總數(shù)的95%，見(jiàn)表1。

表1 睡眠障礙發(fā)生率Table1 Incidence of sleep disorders

3 討論

腦血管疾病的臨床表現(xiàn)有認(rèn)知全損和卒中，認(rèn)知缺損包括記憶力逐漸降低、注意力不集中、精神情感變化以及平衡步態(tài)異常等。相關(guān)研究表明，腦血管疾病是導(dǎo)致腦卒中的主要因素。據(jù)有關(guān)資料顯示，在缺血性腦卒中患者中，大約有25%的患者是由腦血管疾病引起的。而腦小血管疾病和血管疾病病理學(xué)的改變顯著不同，其較為常見(jiàn)的病理學(xué)改變類型是腦淀粉樣血管病和小動(dòng)脈硬化疾病，病理學(xué)結(jié)局以腦白質(zhì)疏松、血管周圍間隙擴(kuò)大、腦微出血以及腔隙性梗死為主。以患者睡眠過(guò)程中肌電圖、腦電圖以及眼電圖為依據(jù)，將正常睡眠分為快眼動(dòng)睡眠和非快眼動(dòng)睡眠兩種。非快眼動(dòng)睡眠階段，局部達(dá)到代謝速率下降，其與生長(zhǎng)發(fā)育以及體力恢復(fù)狀況有關(guān)；快眼動(dòng)睡眠階段，腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成速度提升，使得腦組織血流量以及耗氧量逐漸增多，進(jìn)而加快了記憶能力和學(xué)習(xí)能力。睡眠障礙疾病通常情況下伴有生理性睡眠結(jié)構(gòu)改變，可以為多導(dǎo)睡眠圖提供數(shù)據(jù)參考。

3.1 腦血管疾病引起的睡眠障礙 腦血管疾病中較為常見(jiàn)的病理學(xué)結(jié)局是腔隙性梗死，據(jù)有關(guān)資料顯示，腔隙性梗死和呼吸相關(guān)性睡眠障礙有著明確關(guān)系。相關(guān)研究表明，內(nèi)囊腦橋的腔隙性梗死和呼吸暫停低通氣指數(shù)超過(guò)每小時(shí)20次有關(guān)，提示特定部位的腔隙性可能會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙。腦橋和內(nèi)囊處于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維行走區(qū)域，病變位置在腔隙性梗死中的表現(xiàn)形式是純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中[3]，可能對(duì)咽喉肌造成影響。有關(guān)研究表明，大約有20%腔隙性梗死患者出現(xiàn)潮式呼吸，但是發(fā)病機(jī)制尚不明確。

許多相關(guān)專家對(duì)腦白質(zhì)病變影響睡眠質(zhì)量進(jìn)行試驗(yàn)。通過(guò)對(duì)60名試驗(yàn)人員進(jìn)行影像學(xué)檢查和睡眠質(zhì)量評(píng)估可知，腦蛋白質(zhì)含量和睡眠質(zhì)量有著密切關(guān)系。據(jù)有關(guān)資料顯示，皮下質(zhì)血管性癡呆患者通常夜間清醒，白天睡覺(jué)，睡眠質(zhì)量紊亂。通過(guò)上述研究可知，腦蛋白質(zhì)病變會(huì)對(duì)睡眠障礙造成影響，推斷出發(fā)病機(jī)制為：①腦室周圍和彌散性質(zhì)皮質(zhì)下病變會(huì)對(duì)下丘腦、基底節(jié)以及額葉皮質(zhì)等腦深部結(jié)構(gòu)造成影響，最終影響睡眠質(zhì)量，出現(xiàn)睡眠障礙；②腦血管疾病慢性局域性腦血流灌注量最終減少而引發(fā)的疾病為腦白質(zhì)病變，在這一過(guò)程中，代謝需求量以及血液流量均會(huì)顯著增加，并且會(huì)影響快眼動(dòng)睡眠，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙。雖然有部分專家進(jìn)行相關(guān)研究，并得出腦蛋白質(zhì)受損患者中，大約有20%患者因?yàn)楹粑鼤和６鴮?dǎo)致最終死亡。

除此之外，導(dǎo)致腦蛋白質(zhì)病變和腔隙性腦梗死疾病的主要因素是抑郁和卒中等。據(jù)有關(guān)資料顯示，在所有抑郁患者中，基因多態(tài)性和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂均會(huì)睡眠質(zhì)量造成影響，相關(guān)專家認(rèn)為基因多態(tài)性和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂可能是導(dǎo)致腦血管疾病患者出現(xiàn)睡眠障礙的發(fā)病因素。此外，腔隙性梗死和腦白質(zhì)全部梗死均會(huì)改變皮質(zhì)神經(jīng)性質(zhì)，使的患者最終腦萎縮。現(xiàn)階段，腦萎縮和睡眠障礙之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步證明，但是兩者之間一定存在的關(guān)聯(lián)性。相關(guān)研究表明，老年人年齡的相關(guān)性前額葉灰質(zhì)密度逐漸降低，會(huì)對(duì)非快眼動(dòng)睡眠慢波活動(dòng)造成影響，由此可見(jiàn)腦萎縮會(huì)影響睡眠質(zhì)量。

在這一過(guò)程中，需要注意的一點(diǎn)是，現(xiàn)階段，在研究和討論CMB的是否會(huì)引起睡眠障礙方面仍然存在異常。有關(guān)專家認(rèn)為，CMB可能同24小時(shí)晝夜節(jié)律紊亂存在一定的關(guān)聯(lián)性，其同樣認(rèn)為額葉-皮質(zhì)下神經(jīng)回路損傷也會(huì)對(duì)睡眠質(zhì)量造成損傷，但是并沒(méi)有表示會(huì)影響整體睡眠質(zhì)量。

3.2 睡眠障礙是腦血管病的危險(xiǎn)因素 現(xiàn)階段，關(guān)于腦血管病和呼吸相關(guān)性睡眠障礙之間關(guān)系的研究顯著增多，主要集中在OSA方面，但是仍然存在差異。有關(guān)專家認(rèn)為，中重度的OSA可能與超過(guò)65歲的老年人的無(wú)癥狀腦梗死或者是腔隙性腦梗死有關(guān)系。有關(guān)資料顯示，只有存在腦白質(zhì)病變的背景下，OSA才會(huì)導(dǎo)致腔隙性梗死患者的發(fā)病率升高。但是也有相關(guān)專家持反對(duì)意見(jiàn)，其認(rèn)為根據(jù)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)歸研究睡眠量表對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)[4]，OSA和腦蛋白質(zhì)高信號(hào)之間存在一定聯(lián)系，除此之外，也可能和覺(jué)醒以及打鼾有關(guān)。有關(guān)研究專家研究證實(shí)，OSA患者長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)12小時(shí)氣道正壓通氣能夠有效緩解腦白質(zhì)損傷狀況，加快認(rèn)知功能的恢復(fù)。但是有人員進(jìn)行了試驗(yàn)，其認(rèn)為兩者支架不具備相關(guān)性，其認(rèn)為OSA并不是損傷腦白質(zhì)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。據(jù)有關(guān)資料顯示，中重度的OSA可能同CMB疾病有關(guān)，但是此項(xiàng)認(rèn)為并未經(jīng)過(guò)證實(shí)。除此之外，盡管有關(guān)證據(jù)指出非相關(guān)性睡眠障礙可能會(huì)通過(guò)地質(zhì)水平改變、神經(jīng)通路損傷和腦區(qū)活動(dòng)性增加損傷腦白質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)程度，但是截止到目前為止，尚未出現(xiàn)明確研究。

雖然睡眠障礙會(huì)引發(fā)CSVD，但是仍不具備完善的、系統(tǒng)性結(jié)論，相關(guān)研究資料指出，OSA可能利用許多病理生理學(xué)機(jī)制引發(fā)CSVD疾?。孩貰BB損害：將卒中易感性自發(fā)高血壓大鼠作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行2周的模擬OSA，同沒(méi)有進(jìn)行模擬的大鼠進(jìn)行比較，沒(méi)有進(jìn)行模擬大鼠的腦小動(dòng)脈周圍出現(xiàn)許多在正常情況存留在血管內(nèi)部的免疫球蛋白G，有關(guān)人員指出[5]，OSA會(huì)破壞BBB的完整性，導(dǎo)致CSVD速度加快。在新出現(xiàn)且沒(méi)有進(jìn)行治療的OSA患者中，其平均擴(kuò)散率明顯下降，并認(rèn)為OSA患者夜間呼吸停止是由于部分腦血管組織缺氧缺血導(dǎo)致的，其使腦細(xì)胞呈現(xiàn)毒性水腫，最終對(duì)BBB功能造成影響。②腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受到損傷：OSA患者夜間停止呼吸過(guò)程中，因?yàn)槟X部血液流速下降，使的腦血供應(yīng)不足，這一現(xiàn)象已經(jīng)被顱多普勒超聲進(jìn)行了證實(shí)，患者在呼吸暫停的過(guò)程中，腦血留宿的波動(dòng)已經(jīng)超過(guò)了60%。通過(guò)屏氣實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，OSA患者的腦血管儲(chǔ)備功能受到明顯的傷害。由此可知，OSA患者夜間多次缺血-再灌注使得交感神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間處于興奮狀況，導(dǎo)致血壓波動(dòng)較大，最終對(duì)血管壁造成損害，改變了血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)血管收縮活動(dòng)造成了嚴(yán)重影響，進(jìn)而降低了腦部血液流量和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。如果患者為彌漫性缺血，則可能會(huì)出現(xiàn)少突膠質(zhì)細(xì)胞減少、髓鞘細(xì)胞減少等，最終損傷腦白質(zhì)。③慢性炎性反應(yīng)：OSA患者C反應(yīng)蛋白在循環(huán)的過(guò)程中，會(huì)增加炎性因子水平，并提示存在慢性炎性反應(yīng)，最終對(duì)血管內(nèi)皮功能造成損傷，使得血管出現(xiàn)炎性反應(yīng)，提升腔隙性梗死的風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)，也會(huì)對(duì)腦白質(zhì)的完整性造成損傷，而且同疾病和損傷程度造成影響。④同高血壓等血管因素有著密切聯(lián)系：OSA患者多次覺(jué)醒會(huì)使交感神經(jīng)處于興奮狀況，使的血管緊張素Ⅱ水平提升，進(jìn)而增加了高血壓的風(fēng)險(xiǎn)程度。

據(jù)有關(guān)資料顯示,除了阻塞性睡眠呼吸暫停以外的睡眠呼吸疾病均可能導(dǎo)致腦組織全面損傷,對(duì)患者、情感以及記憶等認(rèn)知功能有關(guān)的腦區(qū)造成影響，損傷患者神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)和腦血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)，雖然其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是經(jīng)過(guò)推測(cè)之后，其能夠與夜間低氧血癥和慢性炎癥引起的損管損傷有著直接關(guān)系?，F(xiàn)階段，關(guān)于非呼吸現(xiàn)骨干性睡眠障礙影響腦小血管疾病的資料相對(duì)較少，但是，有些研究已經(jīng)表明單純的快眼動(dòng)睡眠，將會(huì)增加血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)胞飲小泡，使得血腦屏障功能降低，而且快眼動(dòng)睡眠行為障礙會(huì)異常改變患者局部腦組織灌注數(shù)量。長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)睡眠，將會(huì)提高C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素等促炎性細(xì)胞因子水平；如果患者睡眠質(zhì)量相對(duì)較差，其可能與顳葉、額葉等位置的皮質(zhì)萎縮有著直接關(guān)系。所以關(guān)于非呼吸相關(guān)性睡眠障礙與腦小血管疾病之間的關(guān)系需要進(jìn)一步研究和討論。

腦血管病和睡眠障礙之間存在一定聯(lián)系。目前，許多研究結(jié)果均以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，缺乏臨床的進(jìn)一步試驗(yàn)的證明。深入研究和探討腦血管病有助于及早治療、診斷和預(yù)防疾病，與此同時(shí)盡早發(fā)現(xiàn)與病情發(fā)展有關(guān)的因素，能夠避免患者延緩疾病對(duì)人體的損傷，提升患者日常生活質(zhì)量。