朱欽源，肖紅英

（1.萬安縣人民醫(yī)院，江西 吉安 343800；2.萬安縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，江西 吉安 343800）

慢性鼻－鼻竇炎（CRS）是一種常見的鼻黏膜慢性炎癥，這種疾病主要是因單個或多個鼻竇的感染而導(dǎo)致的，相關(guān)癥狀持續(xù)時間較長，且很容易遷延復(fù)發(fā)或者導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥[1]。目前在空氣污染形勢下，這種疾病的發(fā)病率有不斷提高的趨勢，而對民眾的生活質(zhì)量產(chǎn)生了一定不利影響。根據(jù)《CPOS－2008指南》，這種疾病的首選治療方法為藥物治療，在無效情況下應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療[2]。EPOS給出的一份報告中指出大環(huán)內(nèi)酯類藥物是長期CRS的一線用藥。而臨床使用結(jié)果表明，此類藥物中的克拉霉素對慢性鼻竇炎有很好的療效，且病情也會顯著緩解。相關(guān)研究結(jié)果表明，聯(lián)合使用克拉霉素和局部糖皮質(zhì)激素可以很好的治療這種鼻炎，具有較高的應(yīng)用推廣價值[3-5]。本文研究過程中討論了低劑量克拉霉素聯(lián)合鼻用激素治療這種鼻炎的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床研究 選擇2014年6月～2016年6月在本院接受治療的慢性鼻－鼻竇炎患者80例作為研究對象，其中男39例，女41例，將全部患者依據(jù)劃分為聯(lián)合組和常規(guī)組，每組40例。聯(lián)合組男20例，女20例，年齡26～52歲，平均年齡（40.3±2.5）歲；病程2個月～3年，平均病程（0.5±1.2）年。常規(guī)組男21例，女19例，年齡28～55歲，平均年齡（41.2±2.4）歲；病程為3個月～3年，平均病程為（0.6±1.3）年。全部的患者都符合《慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]：①患者表現(xiàn)出鼻塞、流涕、頭痛相關(guān)的癥狀，且持續(xù)較長時間沒有有效的緩解；②鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果表明鼻道阻塞；③CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在一定數(shù)量的鼻竇炎癥；④患者對大環(huán)內(nèi)酯類藥物不過敏，且不存在肝腎之類疾病。將全部患者依據(jù)入院時間和療法而劃分為聯(lián)合組與常規(guī)組。兩組患者的相關(guān)基本資料如年齡、性別、病程等相關(guān)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以進(jìn)行對比分析。

1.2 方法 治療組：對此組患者聯(lián)用克拉霉素（國藥準(zhǔn)字H20033513，江西匯仁藥業(yè)有限公司）、鼻用激素來綜合治療，在此治療中成人每次克拉霉素口服250 mg，少兒則減半，每天服用2次。治療2周之后則每天服用1次。連續(xù)用藥3個月之后，選擇曲安奈德鼻噴霧劑噴鼻（國藥準(zhǔn)字B20020170，廣西歡寶藥業(yè)有限公司），在使用中每次鼻孔噴1～2下，每天噴1次，在噴完之后則對鼻腔清洗。在治療過程中還應(yīng)該對患者的其他生命指標(biāo)進(jìn)行觀察記錄。常規(guī)組患者則通過鼻用激素進(jìn)行治療，療法在和治療組的相同。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 在患者治療第3個月末，根據(jù)療效來統(tǒng)計患者的相關(guān)病情和治療效果，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)判斷治療效果[6]。治愈：患者鼻部相關(guān)癥狀都全部或者基本消失，鏡檢結(jié)果表明雙側(cè)鼻腔沒有膿性分泌物，且未發(fā)現(xiàn)水腫；有效：相關(guān)癥狀基本上都改善，檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)還有一定量的膿性分泌物；無效：鏡檢結(jié)果表明患者癥狀沒有顯著的改善，膿性分泌物數(shù)量沒有減少或者增加?？傆行?治愈率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 13.0軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，對兩組患者的治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示聯(lián)合組的治療效果明顯好于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療情況對比[n（%）]Table1 Comparison of treatment between two groups[n(%)]

3 討論

慢性鼻－鼻竇炎是一種常見的鼻腔黏膜疾病，這種疾病對患者生活質(zhì)量有顯著的影響，相關(guān)的療法主要為藥物和手術(shù)[7]。選擇治療的藥物主要為抗生素、糖皮質(zhì)激素等，且進(jìn)行一定的鼻腔沖洗。這類療法的主要特點為是不會產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，且治療費用低，因而應(yīng)該聯(lián)合給藥才可以取得很好的效果[8]。手術(shù)治療的特點為療效快，但容易引發(fā)鼻黏膜創(chuàng)傷，在一些情況下還會導(dǎo)致引流障礙并發(fā)癥，對療效產(chǎn)生了一定不利影響[9]。而相關(guān)研究結(jié)果表明，除去局部解剖異常因素，此種疾病主要是由于黏膜病變引發(fā)的，且治療難度較大。而若此類患者局部解剖結(jié)構(gòu)未明顯變異，則可首先進(jìn)行抗炎治療[10]。鼻腔鼻竇黏膜炎癥治療所需要的時間較長，且發(fā)病很慢，在藥物治療時應(yīng)該持續(xù)時間超過12周[11]。

小劑量長期服用克拉霉素對這種鼻炎的治療有很好的效果，但相關(guān)機理卻并不明確。其相關(guān)A類證據(jù)是指全部研究都有隨機雙盲對照實驗，且存在循證醫(yī)學(xué)Ia證據(jù)；統(tǒng)計文獻(xiàn)中有超過一個隨機雙盲對照研究為Ib證據(jù)。這種藥物屬于一類常見的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，相關(guān)研究結(jié)果表明，小劑量長期口服克拉霉素對這種鼻炎的治療和其抗菌作用關(guān)系不大，而可能和其免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)，因而目前關(guān)于小劑量克拉霉素的免疫調(diào)節(jié)作用開始引起關(guān)注，且與此相關(guān)的研究也不斷的增多。

而循證醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素有很好的療效，研究結(jié)果表明，這種抗生素對細(xì)菌生物膜的形成有很好的抑制效果。且頭孢類等Beta一內(nèi)酰胺酶抗生素對這種疾病的療效不高，而克拉霉素藥物的療效則較好，不過相關(guān)研究機理卻并不是很明確。此外關(guān)于免疫調(diào)節(jié)劑治療慢性鼻竇炎相關(guān)研究也正處于迅速發(fā)展階段，而關(guān)于這類藥物機理的研究也在不斷深入，而關(guān)于此種藥物抗菌作用、免疫調(diào)節(jié)作用相關(guān)機制的研究文獻(xiàn)也日益增多。

對于藥物治療沒有顯著效果的此類患者，則應(yīng)該適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療可以很好的恢復(fù)鼻腔的狀態(tài)，竇口鼻道復(fù)合體的結(jié)構(gòu)也有效的改善。本文認(rèn)為只有通過手術(shù)來使鼻腔恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，才說明療效顯著，但手術(shù)過程中應(yīng)該考慮到如下事項。①微創(chuàng)手術(shù)：鼻黏膜在手術(shù)過程中容易受到損傷，因而手術(shù)時應(yīng)該控制動作輕柔，避免產(chǎn)生顯著的損傷，而若損傷則可能導(dǎo)致鼻黏膜腫脹不易消退，產(chǎn)生一定的鼻腔粘連情況。②功能性手術(shù)：在手術(shù)過程中鼻甲和黏膜應(yīng)該保留，這可以為黏膜再生提供可靠的支持，且有利于鼻腔上皮化。避免在手術(shù)后產(chǎn)生“囊泡”。③早期手術(shù)：在這種手術(shù)過程中，對慢性鼻竇炎患者，且存在一定鼻中隔偏曲的需要及早進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)。而通過手術(shù)可以很好的矯正鼻腔相關(guān)的畸形，且治療效果也顯著提升，其后復(fù)發(fā)的可能性也明顯的降低。相關(guān)研究結(jié)果還表明鼻中隔偏曲與慢性鼻—鼻竇炎存在相關(guān)性，而鼻中隔偏曲很容易導(dǎo)致產(chǎn)生慢性鼻竇炎。而關(guān)于這種疾病的發(fā)生機理目前主要有如下幾種假說：①機械性；②黏液纖毛傳輸系統(tǒng)；③改變鼻竇通氣壓力；④空氣動力學(xué)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在以上因素之外，鼻中隔偏曲和鼻腔的代償性改變也存在一定的相關(guān)性，此類改變主要如中鼻甲肥大、鉤突增生肥大等，因而在臨床檢查中應(yīng)該同時矯正鼻中隔偏曲，且有效的促使鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，以此來起到很好的療效。通過手術(shù)來模仿正常鼻腔的“地形地貌”。而目前關(guān)于鼻腔解剖畸形是不是很合理，是否應(yīng)該選擇“完美”的效果，這就需要進(jìn)一步進(jìn)行分析研究。

慢性鼻—鼻竇炎的治療難度較大，因而對鼻科醫(yī)生有較高的要求，患者在接受治療時，其病因和病情可能都存在明顯的差異，這樣在選擇相應(yīng)的療法時，可能不容易進(jìn)行分析判斷，因而需要手術(shù)者具有豐富的經(jīng)驗，且在綜合分析判斷基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的決策。2005年Desrosiers等相關(guān)研究者制定了關(guān)于慢性鼻一鼻竇炎的治療規(guī)則，隨后開始引起其他學(xué)者的關(guān)注，目前其開始在很多領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，長期低劑量克拉霉素聯(lián)合鼻用激素可以很好的治療CRS，患者的相關(guān)癥狀可以有效的改善，治療后患者的鼻竇CT評分明顯提高，且不良反應(yīng)少，不會引發(fā)明顯的不良反應(yīng)?？傮w對比可知這種療法的長期療效明顯優(yōu)于單獨使用鼻用激素的，且不容易復(fù)發(fā)，操作方便，不需要花費多少成本，患者的依從性較高，在CRS的治療中可以很好的滿足相關(guān)應(yīng)用要求，應(yīng)在臨床中繼續(xù)推廣[11]。根據(jù)以上論述可知，長期低劑量克拉霉素聯(lián)合鼻用激素對這種疾病有較好的療效，且患者安全可靠，不會產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，因而對這種鼻炎有較好的治療效果，在其治療中的應(yīng)用價較高。此外相關(guān)臨床經(jīng)驗還需耳鼻喉科醫(yī)生在實際應(yīng)用中進(jìn)一步分析總結(jié)，且不斷的探討其相關(guān)的作用機理，為其進(jìn)一步推廣應(yīng)用打下良好的基礎(chǔ)[12]。