曹苗苗，王芳，李翠，徐紅梅，方瑞瑞

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院南區(qū)心臟外科，安徽 合肥 230001）

作為術(shù)中、術(shù)后血管活性藥物的快速通道和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)通道，中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter,CVC）普遍應(yīng)用心臟外科手術(shù)后患者，而且留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，若管理不善不但影響心臟患者術(shù)后的監(jiān)測(cè)與治療，還易引起導(dǎo)管相關(guān)性感染（central venous catheter-related bloodstream infection，CRBSI）。我們對(duì)2015年1月～2016年12月共2 065例心臟術(shù)后保留CVC的患者進(jìn)行回顧性分析，尋找影響CRBSI危險(xiǎn)因素，預(yù)防心臟疾病患者術(shù)后CRBSI的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入觀察的患者均無(wú)術(shù)后早期（≤5 d）死亡、無(wú)感染性心內(nèi)膜炎、無(wú)術(shù)后肝腎功能不全及其他并發(fā)癥，術(shù)后在ICU留置時(shí)間不超過(guò)72 h，除CVC穿刺點(diǎn)部位外無(wú)肺部和其他器官感染證據(jù)，共有2 065例患者納入觀察，男992例，女1 073例，年齡8個(gè)月～82歲,平均年齡（48.6±19.3）歲，CVC置管時(shí)間5～35 d，平均（7.4±5.6）d。2 052例患者經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，13例患者經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。

1.2 置管方法 本組采用聚四氟乙烯三腔導(dǎo)管，直徑有5Fr（小兒）和7Fr（成人）2種，應(yīng)用Sedinger技術(shù)置入導(dǎo)管，患者麻醉后由麻醉醫(yī)生置管并妥善固定，穿刺部位覆蓋3M無(wú)菌透明薄膜。

1.3 導(dǎo)管護(hù)理[1]

1.3.1 心理護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者及其家屬耐心細(xì)致地講解留置CVC的必要性，消除患者及其家屬思想顧慮，增強(qiáng)心理上的安全感，同時(shí)增強(qiáng)患者及家屬對(duì)CVC的重視。交待清楚術(shù)后注意事項(xiàng)，如翻身、坐起時(shí)不要讓CVC受到外力牽拉，導(dǎo)管或輸液接頭脫落，應(yīng)迅速告訴醫(yī)護(hù)人員。

1.3.2 固定好管道，防止脫管 CVC由麻醉醫(yī)生妥善固定于穿刺部位皮膚，但其遠(yuǎn)端用回形針固定在患者貼身病人服衣領(lǐng)側(cè)。醫(yī)護(hù)人員及患者家屬應(yīng)密切觀察導(dǎo)管移位、脫出、扭曲、打結(jié)。在更換CVC敷貼時(shí)若發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管雙翼的縫線斷開(kāi)脫落，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生重新固定。

1.3.3 穿刺點(diǎn)敷料更換 常規(guī)每天用75%酒精消毒后加碘伏消毒，晾干已消毒的皮膚，方可貼上敷貼。記錄穿刺點(diǎn)周?chē)つw變化：0，正常；1，潮濕；2，局部發(fā)紅；3，局部紅腫，有分泌物；4，局部皮膚破潰；5，局部皮膚化膿。

1.3.4 定期檢查導(dǎo)管位置和通暢度 每天更換全套輸液裝置，用2%碘酊和75%酒精消毒各管連接處，用無(wú)菌紗布包裹連接處?；爻橐?jiàn)回血后方可接輸液管輸液?；爻榛匮豁樥呖捎酶嗡叵♂屢海?5 U/ml）20 ml作沖管，封閉。

1.3.5 封管方法及拔管 每天輸液完畢用肝素稀釋液（將肝素12 500萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉溶液水100 ml中）3～4 ml，封管。采用正壓封管法，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)，不關(guān)輸液器開(kāi)關(guān)，邊退針邊推夾管，保證正壓封管。拔除導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5 min以上，防止出現(xiàn)局部血腫，穿刺點(diǎn)貼無(wú)菌敷貼或紗布。對(duì)于瘦弱患者或CVC留置時(shí)間≥14 d患者，穿刺點(diǎn)與大靜脈之間有形成隧道可能，在穿刺點(diǎn)涂眼膏或覆蓋小片凡士林紗布，預(yù)防空氣進(jìn)入靜脈。拔管后均作細(xì)菌陪養(yǎng)。

1.4 CRBSI的診斷 按照2009年美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)對(duì)CRBSI的診斷和治療指南，對(duì)懷疑局部感染病例均常規(guī)做分泌物和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，對(duì)懷疑血流感染病例常規(guī)做血培養(yǎng)，作出明確診斷[2-3]。

1.5 資料收集 收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)，設(shè)立年齡（x1）、性別（x2）、營(yíng)養(yǎng)狀況（x3）、體外循環(huán)時(shí)間（x4）、心臟功能（LVEF值，x5）、穿刺部位（x6）、留置時(shí)間（x7）、穿刺部位皮膚變化（x8）等為基線指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)狀況按照NRS2002標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[4-5]。采用逐步Logistic回歸分析尋找導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，利用逐步Logistic回歸分析影響CRBSI的危險(xiǎn)因素；采用方差分析和χ2檢驗(yàn)分析組間CRBSI的發(fā)生率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 065例患者中，術(shù)后出現(xiàn)46例（2.23%）CRBSI，31例血（67.39%）培養(yǎng)和（或）分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，其中金黃色葡萄球菌6例（19.35%）、肺炎克雷伯菌各5例（16.13%）、凝固酶陰性葡萄菌5例（16.13%）、表皮葡萄球菌4例（12.90%）、變異鏈球菌4例（12.90%）、鮑曼不動(dòng)桿菌各3例（9.68%），糞鏈球菌2例（6.45%）、假銅綠單胞菌2例（6.45%），見(jiàn)表1。46例CRBSI患者中，除2例（4.35%）死亡外，其他患者均痊愈出院。

經(jīng)共線性診斷，變量留置時(shí)間（x7）和心臟功能（x5）之間存在高相關(guān)，方差膨脹因子（Variance inflation factor,VIF）為11.24，故將心臟功能（x5）排除在外，對(duì)剩下的7個(gè)變量進(jìn)行條件逐步Logistic回歸分析。最終確定穿刺部位皮膚變化（x8）和留置時(shí)間（x7）為進(jìn)入“最優(yōu)”回歸方程的變量。最終確定穿刺部位皮膚變化、留置時(shí)間為進(jìn)入“最優(yōu)”回歸方程的變量，得出回歸方程，見(jiàn)表2。

表1 6例中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染患者的致病菌Table 1 Pathogens of 6 patients with central venous catheter-related infection

表2 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 2 Logitic regression analysis of risk factors of central venous catheter related infection

在2 065例患者中，746例患者有穿刺部位皮膚變化，發(fā)生CRBSI 28例，明顯高于穿刺部位皮膚正常組（P=0.01），見(jiàn)表3。其中評(píng)分為1分322例，發(fā)生CRBSI 13例（4.04%）；2分187例，發(fā)生CRBSI 9例（4.81%）；3分149例，發(fā)生CRBSI 10例（6.71%）；4分58例發(fā)生CRBSI 8例（13.80%）；5分30例，發(fā)生CRBSI 6例（20.0%），隨著CVC穿刺部位皮膚病變加重，CRBSI的發(fā)生概率有明顯增加的趨勢(shì)，但依次組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1。

表3 穿刺部位皮膚變化對(duì)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的影響Table 3 Effect of skin changes on central venous catheter related infection

圖1 穿刺點(diǎn)部位皮膚炎性改變對(duì)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響Figure 1 Effect of skin inflammatory changes at puncture site on the incidence of central venous catheter infection

3 討論

在心臟外科術(shù)后治療中，CVC是維持血管活性藥物和急救用藥的重要通道。本文回顧性分析了CVC在心臟外科臨床護(hù)理工作中出現(xiàn)的相關(guān)性并發(fā)癥，總結(jié)影響并發(fā)癥出現(xiàn)概率的主要因素，發(fā)現(xiàn)穿刺部位皮膚變化和置管時(shí)間影響CRBSI的發(fā)生。

CRBSI是心臟直視術(shù)后CVC的主要問(wèn)題，包括穿刺點(diǎn)位置皮膚感染和血液感染。一般認(rèn)為CRBSI有以下幾種原因：皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)（隧道感染）；細(xì)菌通過(guò)污染的導(dǎo)管接頭進(jìn)入血液（腔內(nèi)途徑）；其他感染灶的血行性播散和靜脈輸液的污染[6]。CRBSI發(fā)生率為2%～10%，本組CVC感染發(fā)生率為2.23%，其致病菌與所占百分比與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似[7-8]。

CVC留置時(shí)間是影響CRBSI發(fā)生的重要因素。CRBSI者置管時(shí)間絕大多數(shù)超過(guò)7 d。有報(bào)道導(dǎo)管放置超過(guò)3 d后，每增加1 d感染率增加1%～2%，5～7 d為高峰期，感染發(fā)生率增加50%[9]。本研究顯示患者心臟功能與CVC留置時(shí)間存在共線性相關(guān)，術(shù)前和（或）術(shù)后心臟功能不全的患者，術(shù)后心血管活性藥物使用時(shí)間長(zhǎng)，CVC留置時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，所以對(duì)于術(shù)前心臟功能評(píng)定差的患者應(yīng)考慮到CVC留置時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生CVC相關(guān)性感染的危險(xiǎn)性增加。

CRBSI發(fā)生的原因主要為隧道途徑、腔內(nèi)途徑和血行性播散。在臨床上，由于CVC護(hù)理的認(rèn)識(shí)和護(hù)理質(zhì)量的提高，腔內(nèi)途徑導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的幾率已顯著降低，隧道途徑是CRBSI發(fā)生的主要原因。本研究證實(shí)穿刺部位皮膚的異常變化增加CRBSI的發(fā)生。心臟手術(shù)后患者多數(shù)存在心臟功能不全，食納差，術(shù)后出汗特別多，但目前臨床上使用的CVC敷貼多存在不透氣的缺點(diǎn)，患者易出現(xiàn)CVC穿刺點(diǎn)部位皮膚潮濕；另外，我們發(fā)現(xiàn)約20%的患者存在穿刺點(diǎn)局部皮炎癥改變，包括皮膚發(fā)紅、破潰、滲液或化膿，皮膚屏障的完整性受到破壞；同時(shí)局部皮膚潮濕和滲液導(dǎo)致細(xì)菌快速增值，導(dǎo)致CVC出口部位感染，增加隧道途徑發(fā)生CRBSI，所以保持穿刺點(diǎn)局部干燥對(duì)預(yù)防感染相當(dāng)重要[9]。為預(yù)防CRBSI，建議應(yīng)每天更換敷料1次，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)防止CVC發(fā)生腔外途徑感染有肯定療效[10-11]。我們對(duì)多汗和易出現(xiàn)接觸性皮炎的患者，更換敷料時(shí)應(yīng)在CVC周?chē)黾又睆?～3 cm左右的雙層紗布，然后在使用較大的透氣貼膜固定CVC，其目的：①保持CVC出口周?chē)?～3 cm左右的皮膚相對(duì)干燥；②避免CVC出口周?chē)?～3 cm左右的皮膚發(fā)生接觸性皮炎。同時(shí)應(yīng)密切觀察，發(fā)現(xiàn)貼膜下有水氣者應(yīng)立即換藥，更換敷貼。對(duì)于出現(xiàn)局部皮膚存在化膿時(shí)，應(yīng)報(bào)告并建議醫(yī)生拔除導(dǎo)管。

在本研究中，我們對(duì)CVC出口部位皮膚的異常變化進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)隨著穿刺點(diǎn)布局皮膚炎性改變的加重，CRBSI的發(fā)生率逐漸增高，但各組依次比較，CRBSI的發(fā)生率無(wú)顯著性差異，這可能與樣本量不足有關(guān)。對(duì)于CVC出口部位皮膚出現(xiàn)紅腫、破潰或化膿，要引起足夠的護(hù)理關(guān)注，加強(qiáng)敷料更換次數(shù)，及早拔除CVC導(dǎo)管，降低CRBSI發(fā)生的概率。

本研究發(fā)現(xiàn)心臟功能不全能增加患者術(shù)后CVC的留置時(shí)間，CVC穿刺部位皮膚變化和置管時(shí)間為CRBSI的發(fā)生危險(xiǎn)因素，所以對(duì)于心臟功能不全患者、術(shù)后多汗患者和易發(fā)生貼膜所致的接觸性皮炎患者，心臟手術(shù)后更應(yīng)早期關(guān)注CVC出口部位皮膚變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI的發(fā)生是留置CVC成功的關(guān)鍵。