楊勝號(hào)，付納新

（1.三峽大學(xué)第三臨床學(xué)院．葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443002；2.湖北省宣恩縣民族醫(yī)院，湖北 恩施 445500）

眾所周知，下肢深靜脈血栓或者淋巴疾病是下肢腫脹的常見原因，而由外周的疾病致股靜脈近端狹窄，靜脈回流受阻較為罕見[1]。筆者就本院收治的1例腹股溝腱鞘囊腫壓迫股靜脈致單側(cè)下肢腫脹患者的診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行報(bào)道，并查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)展開系統(tǒng)回顧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女性，70歲，退休工人，因“左下肢腫脹伴左膝關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月余”入院，早晨起床時(shí)及平臥休息后腫脹可緩解，每天下午或較長(zhǎng)距離行走后腫脹會(huì)加重，院外予以活血及對(duì)癥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)本院就診?；颊呒韧鶝]有外傷及外科手術(shù)病史。查體：左下肢腫脹疼痛，以膝關(guān)節(jié)周圍壓痛為甚，腫脹為非凹陷性水腫，左大腿髕骨上緣周徑為41 cm，右側(cè)相同部位周徑為38 cm。初步診斷為：①左下肢深靜脈血栓；②左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，雙下肢動(dòng)靜脈彩超提示：雙側(cè)股動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊，左側(cè)股深靜脈強(qiáng)回聲，考慮血栓，不全栓塞？左側(cè)腹股溝區(qū)囊性包塊。MRI檢查提示：左側(cè)腹股溝囊腫（見圖1）。DSA提示：股靜脈近端狹窄并側(cè)枝形成（見圖2）。肝腎功能，電解質(zhì)及血糖，凝血、血常規(guī)均正常。3 d后更正診斷為：①左側(cè)腹股溝腱鞘囊腫；②左側(cè)股深靜脈回流障礙；③左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，予以手術(shù)探查，選擇腹股溝韌帶中點(diǎn)下方偏內(nèi)側(cè)縱行切口，逐層顯露，術(shù)中見大隱靜脈及其屬支明顯充盈增粗，切開闊筋膜，顯露股動(dòng)脈及股靜脈，見股靜脈內(nèi)側(cè)一4.0 cm×2.5 cm長(zhǎng)條形縱行走向的囊性包塊，股靜脈明顯受壓，扭曲變窄，股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，遂切除囊腫，解除股靜脈的壓力，發(fā)現(xiàn)囊腫來(lái)源于后側(cè)恥骨梳韌帶，術(shù)畢。直視下解剖囊腫見半透明膠狀液體，囊壁內(nèi)側(cè)光滑。囊壁送病檢結(jié)果為腹股溝腱鞘囊腫（見圖3）。術(shù)后患者左下肢腫脹疼痛消失，術(shù)后3個(gè)月患者回訪無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 MRI橫截面T2加權(quán)成像顯示左側(cè)腹股溝區(qū)均勻高信號(hào)囊性包塊Figure1 MRI cross-sectional T2 weighted imaging shows uniform high signal cystic mass in left ventral groove

圖2 下肢DSA檢查提示左側(cè)股靜脈近端狹窄并伴側(cè)枝循環(huán)形成Figure2 DSAexamination of lower extremity suggested the left femoral vein proximal stenosis with lateral branch circulation

1.2 方法

1.2.1 檢索方法 在CNKI中國(guó)知網(wǎng)上及萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)以“腹股溝”“腱鞘囊腫”“下肢腫脹”“股靜脈受壓”為關(guān)鍵詞檢索遴選了10篇符合的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)分別發(fā)表1984～2016年，共有10例患者。運(yùn)用關(guān)鍵詞“groin”“ganglion cyst”“femoral vein compression”“l(fā)ower limb swelling”在美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館信息檢索系統(tǒng)（PubMed）上檢索論文8篇，分別發(fā)表在1990～2016年，共有9例患者。檢索的19例患者及本文收治的1例患者的臨床資料詳見表1。

圖3 術(shù)后包塊病檢結(jié)果為左側(cè)腹股溝腱鞘囊腫Figure3 The result of the mass examination was left inguinal ganglion cyst after operation

2.2 觀察及方法 搜集18篇文獻(xiàn)中19例患者及本科室收治的這名患者，我們重點(diǎn)從患者的年齡、性別、主要癥狀、左/右下肢、確診方法、腫瘤大小、有無(wú)下肢的深靜脈血栓、腫瘤來(lái)源、治療方式及預(yù)后進(jìn)行回顧，為臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中提供參考。

2 結(jié)果

20例患者中，文獻(xiàn)報(bào)道的年份在1984～2017年，年齡2～91歲，平均年齡50.7歲，（文獻(xiàn)中有一篇中文文獻(xiàn)沒有描述患者年齡）其中男性6例，女性14例，主要癥狀有腹股溝包塊7例（35%），下肢水腫14例（70%），大腿進(jìn)行性無(wú)力1例（5%），疼痛1例（5%）。所有患者都表現(xiàn)為單側(cè)，其中左側(cè)10例，右側(cè)10例。有2例是直接做體格檢查而確診，14例做了超聲檢查，13例做了CT檢查，做靜脈造影檢查的3例，5例做了MRI檢查，1例做了CTV檢查，還有1例做了閃爍掃描。囊腫的大小不一，1例合并有下肢深靜脈血栓，3例沒有，16例未描述。囊腫來(lái)源于股直肌4例（20%），恥骨梳韌帶及恥骨肌5例（25%），髖關(guān)節(jié)5例（25%），腹股溝韌帶1例（5%），髂腰肌1例（5%），內(nèi)收肌1例（5%），髂恥囊2例（10%），股鞘1例（5%）。國(guó)外文獻(xiàn)中有2例為穿刺抽吸，其余18例患者均通過(guò)手術(shù)治療，所有患者均治愈。

3 討論

3.1 從表1可以看出，腹股溝腱鞘囊腫從1984年開始就有較少數(shù)量的報(bào)道，多為個(gè)案病例，說(shuō)明本病的發(fā)病情況較為罕見。發(fā)病年齡不等，多為女性發(fā)病，主要表現(xiàn)為下肢水腫和腹股溝包塊，常常為單側(cè)發(fā)病，左右側(cè)無(wú)差異。隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，由原來(lái)簡(jiǎn)單的體格檢查發(fā)現(xiàn)包塊，到現(xiàn)在已經(jīng)可以運(yùn)用最新的醫(yī)療設(shè)備來(lái)進(jìn)行確診，但最為簡(jiǎn)單有效的還是超聲和CT檢查。除了有1例患者合并有下肢深靜脈血栓，其余19例均無(wú)或未描述。囊腫來(lái)源多與附近的恥骨肌、髖關(guān)節(jié)和股直肌有關(guān)。有2例因?yàn)槟昙o(jì)較大而實(shí)施了穿刺抽吸外，其余18例全部手術(shù)治療并治愈。

3.2 關(guān)節(jié)周圍的囊性病變從組織學(xué)上區(qū)分，可以分成腱鞘囊腫和滑膜囊腫兩種類型，滑膜囊腫多與鄰近的關(guān)節(jié)相通，病檢時(shí)囊內(nèi)可以找到滑膜細(xì)胞，而腱鞘囊腫多與纖維組織的黏液性變性有關(guān)，囊內(nèi)沒有滑膜細(xì)胞[20]。腱鞘囊腫可以發(fā)生在任何肌腱的腱鞘上，但常見于腕關(guān)節(jié)，足踝部及膝關(guān)節(jié)，而髖關(guān)節(jié)周圍和腹股溝區(qū)確實(shí)少見，其臨床表現(xiàn)也呈多樣性，多以局部包塊的形式出現(xiàn)，而本文中所描述的以壓迫股靜脈而致下肢腫脹的類似深靜脈血栓形成的并不多見[21-23]。腱鞘囊腫的治療也取決于囊腫的大小，位置及臨床癥狀，無(wú)癥狀患者多可以觀察，一旦有相應(yīng)癥狀的患者，手術(shù)治療當(dāng)然是最理想的治療方式，穿刺抽吸雖簡(jiǎn)單有效，但復(fù)發(fā)率較高，表1中有2例因?yàn)槟昙o(jì)較大而實(shí)施了穿刺抽吸，臨床癥狀緩解也很明顯[14，16]。而在本院的病例中，患者僅表現(xiàn)為下肢腫脹，膝關(guān)節(jié)疼痛本為膝關(guān)節(jié)的退行性變，因下肢腫脹后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，其疼痛癥狀被凸顯出來(lái)，在術(shù)前我們一直沒有捫及腹股溝的包塊，可能與囊腫的分布形態(tài)不無(wú)相關(guān)，本病例的囊腫生長(zhǎng)形態(tài)在術(shù)中已被證實(shí)其為長(zhǎng)條狀縱行生長(zhǎng)，與股鞘的方向一致，故不易觸摸。

表1 20例患者的臨床資料Table1 Clinical data of 20 patients

3.3 單側(cè)下肢腫脹我們首先想到的都是下肢深靜脈或者遠(yuǎn)端的深靜脈血栓形成，而由囊腫的壓迫阻斷靜脈血流而致的下肢腫脹很少見，由腹股溝上方壓迫導(dǎo)致的血管堵塞有很多報(bào)道，如單側(cè)淋巴瘤，腹主動(dòng)脈瘤，主髂動(dòng)脈瘺，腹膜后腫瘤以及前列腺癌等[1]，國(guó)內(nèi)也有一些報(bào)道如髖關(guān)節(jié)的滑膜囊腫[24]，股靜脈平滑肌瘤[25]，血管瘤樣纖維細(xì)胞瘤[26]，股靜脈血管內(nèi)皮瘤，下肢自發(fā)性出血、血腫，體位性骨筋膜室綜合征，盆腔惡性腫瘤，良性纖維瘤，厭氧菌感染和慢性淋巴水腫[27]。都可以導(dǎo)致單側(cè)的下肢腫脹。其確診和治療的方法也各不相同。

總之，腹股溝腱鞘囊腫在臨床上較為少見，是一種常見的良性包塊出現(xiàn)在不尋常的部位，在臨床上易于誤診和漏診，其主要的臨床表現(xiàn)是以下肢腫脹和腹部包塊最為多見的，超聲檢查和CT,MRI有助于我們確診，腫瘤來(lái)源多為腹股溝周圍的關(guān)節(jié)囊，韌帶及腱鞘，一般不會(huì)合并下肢深靜脈血栓，治療方式以手術(shù)切除減壓為主，對(duì)年紀(jì)較大的患者或者不能耐受手術(shù)者或者有手術(shù)禁忌證患者，也可以進(jìn)行穿刺抽吸減壓。筆者利用這例典型患者復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，為我們以后在臨床的診療過(guò)程中針對(duì)相似病例提供了另一條線索。