徐美容

（江西省婦幼保健院婦科，江西 南昌 330006）

受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者稱為宮頸妊娠，極罕 見(jiàn)，易誤診為難免流產(chǎn)，由于宮頸壁主要為無(wú)收縮功能的纖維結(jié)締組織，若誤診為難免流產(chǎn)而盲目清宮易導(dǎo)致孕婦發(fā)生致命性大出血。本文回顧性地分析本院收治的32例宮頸妊娠患者的臨床特征，探討安全有效的治療措施，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月～2016年12月江西省婦幼保健院共收治32例宮頸妊娠患者，年齡19～46歲，平均（32.94±5.68）歲；停經(jīng)35～113 d，平均（60.44±11.18）天；孕次1～8次（含本次），7例無(wú)流產(chǎn)史，25例有1～6次人工流產(chǎn)史，產(chǎn)次0～3次，其中經(jīng)產(chǎn)婦有23例，既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者8例，子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕子宮1例。所有患者均自然受孕，無(wú)IVF-ET受孕及促排卵治療受孕者。

1.2 診斷方法 宮頸妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①婦科檢查發(fā)現(xiàn)在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；②妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)；③分段診刮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物[1]。彩超檢查有助于明確診斷。

1.3 子宮動(dòng)脈栓塞灌注化療 取患者右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，局部麻醉成功后，采用Seldinger技術(shù)穿刺，置入鞘組及導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，入左側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈，DSA顯影，予患者頭孢曲松鈉1.0 g或頭孢呋辛鈉1.5 g，MTX 50 mg灌注，明膠海綿1 g栓塞，采用成襻術(shù)入對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈同法予以栓塞。觀察雙腎顯影正常，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸妊娠的發(fā)生情況 2013年1月～2016年12月本院共收治異位妊娠7 767例，其中宮頸妊娠32例，宮頸妊娠占異位妊娠的0.41%。宮頸妊娠多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，32例中，經(jīng)產(chǎn)婦有23例，占71.9%。

2.2 宮頸妊娠的臨床表現(xiàn) 32例中，29例因陰道出血就診，3例患者無(wú)出血，入院時(shí)陰道出血天數(shù)0～65 d，平均10.75 d；非貧血患者16例，失血性貧血16例（輕度6例，中度9例，重度1例），并發(fā)失血性休克1例，有8例輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞和（或）血漿治療。多數(shù)患者無(wú)腹痛，有2例患者有輕微下腹墜脹。婦科檢查提示：宮頸膨大或增粗，子宮體大小正?；蛏源?，宮頸呈紫藍(lán)色4例，宮頸靜脈怒張1例。入院時(shí)B超檢查提示：宮頸管內(nèi)見(jiàn)高回聲光團(tuán)13例，見(jiàn)液暗4例，見(jiàn)卵黃囊7例，見(jiàn)胚芽或胎體8例（有4例見(jiàn)心管搏動(dòng)）。

2.3 宮頸妊娠的治療方案 ①直接B超下清宮術(shù)：共16例。在備血及介入術(shù)準(zhǔn)備的前提下進(jìn)行，有2例因陰道大量出血清宮未遂，轉(zhuǎn)急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞灌注化療+B超下清宮術(shù)，其中1例還因有2次清宮術(shù)中出血及子宮肌瘤剔除術(shù)史，加上腹腔鏡監(jiān)護(hù)以明確有無(wú)子宮穿孔，成功者中有2例清宮術(shù)畢見(jiàn)頸管有少量活動(dòng)性鮮血流出，1例術(shù)后予18號(hào)導(dǎo)尿管氣囊壓迫頸管止血，另1例術(shù)后予宮腔碘仿紗條填塞止血，止血效果好。②藥物流產(chǎn)+B超下清宮術(shù)：共2例。1例清宮術(shù)前口服米非司酮和米索前列醇片進(jìn)行藥物流產(chǎn)，1例清宮術(shù)前予米索前列醇片塞入陰道進(jìn)行藥物流產(chǎn)，均成功。③MTX化療+B超下清宮術(shù)：共3例。1例術(shù)前宮頸注射MTX共200 mg化療（分2次，隔日1次），用完藥4 d后清宮順利；另2例患者肌肉注射MTX化療過(guò)程中陰道出血多轉(zhuǎn)急診行介入治療后清宮。④動(dòng)脈栓塞化療+B超下清宮術(shù)：共12例，包括其他方案失敗的3例。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞灌注化療+B超下清宮術(shù)10例，雙側(cè)子宮動(dòng)脈+右髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞灌注化療+B超下清宮術(shù)1例（因DSA顯影發(fā)現(xiàn)右髂內(nèi)動(dòng)脈部分分支供應(yīng)子宮），左子宮動(dòng)脈+右髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞灌注化療+B超下清宮術(shù)1例（因DSA顯影見(jiàn)右側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)口處與右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈呈直角且極度扭轉(zhuǎn)彎曲，導(dǎo)絲進(jìn)入至右側(cè)子宮動(dòng)脈，但導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入右側(cè)子宮動(dòng)脈，遂行右髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞），均順利。⑤雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞+B超下清宮術(shù)：1例，為MTX化療后陰道出血失敗者。⑥宮腔鏡下清宮術(shù)：僅1例。因術(shù)前診斷黏膜下子宮肌瘤分娩遂行宮腔鏡下宮頸管贅生物電切+清宮術(shù)。⑦陰式宮頸環(huán)形切開(kāi)妊娠病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)：僅1例。選擇此種術(shù)式原因未詳細(xì)記錄，可能因?yàn)榛颊卟辉敢庑薪槿胫委?。本組資料介入治療的患者均于動(dòng)脈栓塞后1～3 d行B超下清宮術(shù)。完全清除胚胎組織且出血不多為成功，清宮術(shù)中出血多而改行其他方案為失敗，見(jiàn)表1。

表1 32例宮頸妊娠的治療方案選擇及效果評(píng)價(jià)Table1 Treatment options and efficacy evaluation of 32 cases of cervical pregnancy

2.4 宮頸妊娠的治療方案選擇與HCG及Hb值的關(guān)系 本資料絕大多數(shù)患者行直接B超下清宮術(shù)或動(dòng)脈栓塞化療+B超下清宮術(shù)，故就這兩種方案與治療前HCG及Hb值的關(guān)系進(jìn)行比較分析。直接B超下清宮術(shù)者血HCG 838.2～18 735 mIU/ml，平均（4 845±1 680）mIU/ml，Hb 69～131 g/L，平均111 g/L；動(dòng)脈栓塞化療+B超下清宮術(shù)者血HCG 777.7～100 612 mIU/ml，平均（22 458±8 560）mIU/ml，Hb 47～134 g/L，平均90 g/L。動(dòng)脈栓塞化療+B超下清宮術(shù)組較直接B超下清宮術(shù)組治療前血HCG值明顯更高（P＜0.001）,治療前Hb更低（P＜0.05）。Hb越低間接反應(yīng)了陰道出血量越多。相比而言，血HCG不高（＜20 000 mIU/ml），陰道出血不多者，推薦直接B超下清宮術(shù)；血HCG較高者（＞20 000 mIU/ml）或陰道出血多者，推薦動(dòng)脈栓塞化療+B超下清宮術(shù)，見(jiàn)表2。

2.5 治療前后HCG情況及隨訪 32例患者治療前HCG位于380～10 0612 mIU/ml之間，平均11 617.8 mIU/ml。清宮術(shù)后血β-HCG水平均下降迅速，除輸血治療的患者外，一般于清宮術(shù)后2 d左右出院，出院后均門診每周復(fù)查血HCG直至正常，并于術(shù)后10 d～2周復(fù)查B超證實(shí)無(wú)殘留。

表2 宮頸妊娠的治療方案選擇與HCG值的關(guān)系（±s）Table2 Relationship between the choice of cervical pregnancy treatment and HCG value(±s)

表2 宮頸妊娠的治療方案選擇與HCG值的關(guān)系（±s）Table2 Relationship between the choice of cervical pregnancy treatment and HCG value(±s)

治療方案直接B超下清宮術(shù)（n=14）動(dòng)脈栓塞化療+B超下清宮術(shù)（n=12）t值P值治療前HCG值（mIU/ml）4 845±1 680 22 458±8 560-7.56＜0.001治療前 Hb（g/L）111±31 90±16 2.11＜0.05

3 討論

3.1 發(fā)生率及原因 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠及宮頸妊娠。異位妊娠的發(fā)病率約2%，宮頸妊娠的發(fā)病率約0.006%[1]。Alanis-Fuentes等[2]的研究指出，宮頸妊娠約占所有異位妊娠的0.1%，發(fā)病率為0.001%～0.04%。本資料統(tǒng)計(jì)宮頸妊娠占異位妊娠的0.41%，比例偏大，可能與本院接受較多外院轉(zhuǎn)診患者有關(guān)。宮頸妊娠發(fā)病部位特殊、病因復(fù)雜，但主要病因常與各種宮腔操作后遺留的問(wèn)題相關(guān)，如子宮發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜損傷、子宮畸形及內(nèi)分泌功能紊亂等[3]。宮頸妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，是由附著在大血管壁上的滋養(yǎng)細(xì)胞釋放的蛋白水解酶作用于血管所致，這可能導(dǎo)致大量出血[4]。本資料32例患者中，25例有1～6次人工流產(chǎn)史，23例為經(jīng)產(chǎn)婦，既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者8例，子宮肌瘤剔除術(shù)史1例，這些都可能與宮頸妊娠的發(fā)生有關(guān)。

3.2 宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷 本研究中多數(shù)患者為無(wú)痛性陰道出血，容易發(fā)生失血性貧血，本資料中50%的患者入院時(shí)已處于貧血狀態(tài)，且中重度貧血占貧血患者62.5%，有8例接受了輸血治療，其中1例患者選擇多次MTX化療后清宮的治療方案，拒絕行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞化療后清宮的方案，化療過(guò)程中間歇性陰道出血多，共輸去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞9 U和血漿350 ml治療,最終還是轉(zhuǎn)急診進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞化療。婦科檢查提示：宮頸膨大或增粗，結(jié)合B超提示宮頸管內(nèi)見(jiàn)孕囊樣液暗或卵黃囊或胚芽胎體等，即要考慮宮頸妊娠的診斷。但有13例（占40.6%）患者因入院前外院清宮或發(fā)生自發(fā)性不全流產(chǎn)表現(xiàn)，B超檢查提示：宮頸管內(nèi)見(jiàn)高回聲光團(tuán)，易誤診為難免流產(chǎn)，清宮術(shù)前應(yīng)重視宮頸的婦科檢查，早期發(fā)現(xiàn)宮頸的特異性改變，盡早診斷，避免無(wú)準(zhǔn)備地清宮導(dǎo)致患者失血過(guò)多。本資料入院時(shí)誤診為稽留流產(chǎn)1例，因?qū)m頸贅生物干擾入院時(shí)漏診宮頸妊娠1例，入院后血HCG提示妊娠，出院時(shí)都確診為宮頸妊娠，未造成明顯不良后果，其余患者均入院時(shí)疑診或確診宮頸妊娠，出院時(shí)均確診為宮頸妊娠。

3.3 宮頸妊娠的治療及預(yù)后 宮頸妊娠是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，可能與嚴(yán)重出血和生育能力喪失有關(guān)，由于少見(jiàn)，最有效的治療方案并沒(méi)有很好的建立[5]。宮頸妊娠一旦確診，必須積極制定治療方案，盡快終止妊娠，盡量避免致命性大出血的發(fā)生。

3.3.1 直接B超下清宮術(shù) 由于宮頸壁主要為無(wú)收縮功能的纖維結(jié)締組織，直接B超下清宮術(shù)，易發(fā)生大出血，但在有介入術(shù)準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行還是可取的，本資料16例患者直接B超下清宮術(shù)，僅2例出血多行急診介入術(shù)，成功率87.5%，術(shù)后予導(dǎo)尿管氣囊及碘仿紗條壓迫止血各1例，止血效果好。甘精華等[6]用子宮造影通水管水囊在治療宮頸妊娠出血的臨床應(yīng)用中也取得了很好的止血效果。這些壓迫止血方法對(duì)清宮術(shù)后少量出血的處理上是經(jīng)濟(jì)有效的。直接B超下清宮術(shù)方案，務(wù)必要謹(jǐn)慎選擇病例，根據(jù)本資料建議血HCG＜20 000 mIU/ml且無(wú)明顯活動(dòng)性出血及貧血的患者可以考慮納入此方案，而且清宮術(shù)前必須做好介入的準(zhǔn)備，一旦發(fā)生大出血及時(shí)行介入治療。

3.3.2 藥物流產(chǎn)或MTX化療+B超下清宮術(shù) 米非司酮與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，從而產(chǎn)生抗孕酮作用，可使絨毛蛻變，胚胎壞死，甲氨蝶呤主要通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶，使胚胎組織壞死、脫落甚至吸收，清宮術(shù)前予米非司酮或MTX殺胚，刮宮時(shí)出血量明顯減少，但應(yīng)用藥物后伴隨胚胎組織的壞死、脫落，隨時(shí)有大出血的可能，且出血難以控制[7]。本資料2例患者藥物流產(chǎn)后清宮順利，但3例行MTX化療，有2例發(fā)生大出血，急診行介入術(shù)，化療后清宮似乎并非安全方式，也非本資料的首選方式。Murji等[8]的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：系統(tǒng)性甲氨蝶呤單獨(dú)或聯(lián)合其他微創(chuàng)技術(shù)可以安全有效地保守治療宮頸妊娠，但治療后不孕癥率較高，值得注意。Júnior等[9]通過(guò)超聲引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤和氯化鉀成功治療了8例宮頸妊娠活胎，避免了進(jìn)一步干預(yù)措施的需要，經(jīng)濟(jì)有效，且因?yàn)槭蔷植坑盟?，藥效高，副作用小。Petousis等[10]也成功地通過(guò)該方案治愈了宮頸妊娠，甚至不需要進(jìn)一步刮宮。對(duì)活胎宮頸妊娠可以考慮選擇此種方案，但仍需大樣本數(shù)據(jù)支持。

3.3.3 宮腔鏡下清宮術(shù) 本資料中僅1例，為宮頸妊娠合并子宮黏膜下肌瘤的患者，若非有明確宮腔鏡手術(shù)指征，并非首選。而且，宮腔鏡治療胚胎活性高的宮頸妊娠的操作過(guò)程中易導(dǎo)致致命性大出血，而胚胎活性低者從經(jīng)濟(jì)角度多選擇直接B超下清宮術(shù)。所以單純宮腔鏡治療宮頸妊娠的應(yīng)用受到限制。

3.3.4 陰式宮頸妊娠病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù) 個(gè)人認(rèn)為僅在懷疑病灶植入時(shí)才可能考慮或者患者不愿意行介入術(shù)時(shí)使用，因?yàn)閯?chuàng)傷較大。

3.3.5 動(dòng)脈栓塞或動(dòng)脈栓塞化療+B超下或?qū)m腔鏡下清宮術(shù) 介入治療的最大優(yōu)點(diǎn)是雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞后宮頸妊娠出血變得可控，避免清宮時(shí)出血過(guò)多，保留子宮。子宮動(dòng)脈及其分支與其他動(dòng)脈分支間存在較為豐富的吻合支動(dòng)脈，在栓塞后約15 d即可恢復(fù)通暢，故雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞不會(huì)導(dǎo)致健康子宮組織的壞死或萎縮，也不會(huì)對(duì)孕者的生育及內(nèi)分泌功能產(chǎn)生不利影響[11]，不良反應(yīng)及并發(fā)癥主要為栓塞綜合征，如疼痛、發(fā)熱、惡心等，本組相關(guān)病例均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。本組32例中，最終13例行介入治療，除1例因術(shù)前已足量MTX化療外，其余均在術(shù)中行MTX灌注化療。均于動(dòng)脈栓塞后1～3 d行B超下清宮術(shù)，故治療時(shí)間較直接B超下清宮術(shù)僅延長(zhǎng)2 d左右，但清宮術(shù)中出血均極少，療效比直接B超下清宮術(shù)確切。關(guān)于介入后清宮時(shí)機(jī)，本資料動(dòng)脈栓塞后1～3 d行B超下清宮術(shù)是合適而安全的，無(wú)不良后果，陳運(yùn)紅等[12]的研究認(rèn)為，MTX殺胚作用24 h達(dá)高峰，3 d作用已較完整，胚胎死亡機(jī)化，建議介入后3～5 d行清宮術(shù)，與本資料接近。劉智勇等[13]的研究認(rèn)為，完全阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈后數(shù)小時(shí)內(nèi)到宮頸的側(cè)支循環(huán)即開(kāi)始建立。如果栓塞術(shù)后不及時(shí)清除宮頸妊娠組織，一些妊娠組織將重新獲得血液供應(yīng)并導(dǎo)致再次出血，因此采取了介入后1～3 dB超下清宮的方案與本文幾乎一致。Scutiero等[14]采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療宮頸妊娠，安全有效，出血量幾乎可以忽略不計(jì)。朱曉琴[15]的對(duì)照研究提示：臨床上治療宮頸妊娠大出血患者，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)，有助于提高止血效果。在不考慮治療費(fèi)用的前提下，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠絕對(duì)是安全合適的選擇。

綜上所述，血HCG不高（＜20 000 mIU/ml），且陰道出血不多者，推薦直接B超下清宮術(shù)，在有介入條件的醫(yī)院是可取的；血HCG較高者（＞20 000 mIU/ml）或陰道出血多著，推薦雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注MTX化療栓塞后1～3 d行B超下清宮術(shù)，安全有效。