李曉紅，眭莉，吳小剛，李艷

（江西省吉安市第一人民醫(yī)院急診科，江西 吉安 343000）

近些年隨著各類(lèi)疾病的增加，尤其是糖尿病、高血壓等病癥患者數(shù)量的增加，而引發(fā)的終末期腎病患者的數(shù)量也出現(xiàn)了逐年遞增的趨勢(shì)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，截止2016年底全球終末期腎病患者已達(dá)764萬(wàn)人，其中，中國(guó)已超過(guò)200萬(wàn)。維持性血液透析（MHD）是利用血液透析或者腹膜透析的方法來(lái)挽救患者的生命，是治療終末期腎病安全有效的方法，對(duì)延續(xù)患者生命具有積極作用。但維持性血液透析患者存在明顯的氧化應(yīng)激狀態(tài)，易引起透析相關(guān)并發(fā)癥，誘發(fā)心血管事件及死亡的發(fā)生[2]。有報(bào)道稱，維持性血液透析患者中出現(xiàn)左心室肥大等心臟結(jié)構(gòu)改變的發(fā)生率可達(dá)50%～80%，其發(fā)生與肉毒堿丟失，機(jī)體氧合應(yīng)激及微炎癥狀態(tài)有關(guān)[3]。故此類(lèi)患者有大半以上存在心功能不全，死亡率較高，其死亡率是正常人的6倍以上[4]。琥珀酸美托洛爾緩釋片，是一種心臟選擇性β1受體阻滯劑的長(zhǎng)效制劑，可以降低腎素的分泌，抑制RASS的激活，是改善心室重構(gòu)的重要藥物之一[5]。本次選取2015年1月～2016年10月期間在本院血液透析室接收維持性血液透析治患者的70例，研究就維持性血液透析患者給予左卡尼汀注射液及琥珀酸美托洛爾緩釋片長(zhǎng)期聯(lián)合治療的療效，取得了比較滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選取2015年1月～2016年10月期間在本院血液透析室接受血液透析治療患者70例，這些患者均為長(zhǎng)期維持性血液透析患者，均每周接受2～3次血液透析，每次透析時(shí)間在4 h左右，透析過(guò)程中均給予低分子肝素抗凝，同時(shí)控制透析單次超濾量為體質(zhì)量5%以下。該70例患者均無(wú)使用β受體阻滯劑禁忌證，并排除以下情況：①限制性和肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、心包疾病或者先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等；②參加實(shí)驗(yàn)期間出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；③患者有嚴(yán)重的心率失常，已接受心臟永久起搏器治療；④透析期間發(fā)生惡性高血壓并發(fā)癥；⑤所有患者進(jìn)入實(shí)驗(yàn)前2周內(nèi)及進(jìn)入實(shí)驗(yàn)后沒(méi)有嚴(yán)重的外科手術(shù)或創(chuàng)傷、腫瘤疾病等因素，排除結(jié)核、肝炎等傳染病急性期。將其隨機(jī)分成對(duì)照和治療組，每組35例患者，對(duì)照組男19例，女16例，年齡21～74歲，平均年齡（52.0±4.1）歲。治療組男17例，女18例，年齡19～77歲，平均年齡（53.0±3.7）歲。兩組患者在性別、年齡等臨床資料方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法 兩組均在接受維持性血液透析每周2～3次的同時(shí)，給予降壓（CCB/ACEI/ARB/α受體阻滯劑）、糾正貧血等治療。治療組在每次行透析結(jié)束回血前3 min從血路管端注入0.9%氯化鈉溶液10 ml+左卡尼汀1 g（商品名：雷卡，常州蘭陵制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000543），同時(shí)給予長(zhǎng)期口服琥珀酸美托洛爾緩釋片，每次11.875～95 mg，每天1次（維持心率不低于55次/分為標(biāo)準(zhǔn)）。[商品名：倍他樂(lè)克，阿斯利康藥業(yè)（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044]。上述治療連續(xù)使用12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均在開(kāi)始使用上述藥品前檢測(cè)心臟超聲、血腦利鈉肽值（BNP）、血壓（BP）、心率（R）,并記錄患者在治療前6分鐘內(nèi)步行的距離等各項(xiàng)心臟功能參數(shù)測(cè)定，在連續(xù)使用12個(gè)月后復(fù)查上述參數(shù)，對(duì)比研究患者上述參數(shù)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的心臟超聲指標(biāo)比較 根據(jù)表中數(shù)據(jù)分析得，兩組患者在治療前心功能的指標(biāo)差異無(wú)明顯變化,經(jīng)治療后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）都有所上升，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）有所下降，但經(jīng)過(guò)左卡尼汀及美托洛爾片長(zhǎng)期聯(lián)合的治療組比對(duì)照組的改善情況更為明顯，療效更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的心臟超聲指標(biāo)（LVEF、LVEDD）比較（±s）Table 1 Comparison of echocardiographic indicators(LVEF,LVEDD)between the two groups before and after treatment(±s)

表1 兩組患者治療前后的心臟超聲指標(biāo)（LVEF、LVEDD）比較（±s）Table 1 Comparison of echocardiographic indicators(LVEF,LVEDD)between the two groups before and after treatment(±s)

LVEDD（mm）60.81±6.13 58.86±6.22 59.57±5.62 52.43±7.18組別對(duì)照組例數(shù)35治療組35時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）41.53±5.61 43.52±6.56 41.23±5.41 47.16±6.32

2.2 兩組患者治療前后的心率和血腦利鈉肽值比較 根據(jù)表中數(shù)據(jù)分析得，兩組患者治療前心率、血壓以及血腦利鈉肽值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后的心率、血腦利鈉肽值都有所下降，但治療組的下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。2.3 兩組患者治療前后的血壓比較 對(duì)于治療前后血壓觀察，發(fā)現(xiàn)既往反復(fù)發(fā)生透析相關(guān)性低血壓者，治療后血壓較前升高，發(fā)作透析相關(guān)性低血壓次數(shù)明顯減少；而無(wú)低血壓者，血壓變化與對(duì)照組基本相似，均較治療前有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組總體血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后的心率和血腦利鈉肽值（BNP）比較（±s）Table2 Comparison of heart rate and blood brain natriuretic peptide(BNP)values between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后的心率和血腦利鈉肽值（BNP）比較（±s）Table2 Comparison of heart rate and blood brain natriuretic peptide(BNP)values between the two groups before and after treatment(±s)

血腦利鈉肽值865.03±79.86 518.59±45.61 886.26±76.67 391.87±36.29組別對(duì)照組例數(shù)35治療組35時(shí)間治療前治療后治療前治療后心率（次/分）88.5±7.7 82.6±8.2 86.7±8.1 74.8±7.9

表3 兩組患者治療前后的血壓比較（±s）Table 3 Blood pressure comparison before and after treatment in two groups of patients(±s)

表3 兩組患者治療前后的血壓比較（±s）Table 3 Blood pressure comparison before and after treatment in two groups of patients(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＞0.05

組別對(duì)照組例數(shù)35治療組舒張壓（kPa）11.9±1.6 10.7±1.7a 11.6±2.8 10.9±2.2ab 35時(shí)間治療前治療后治療前治療后收縮壓（kPa）22.3±2.9 19.7±3.6a 21.8±3.9 19.4±4.0ab

2.4 兩組患者治療前后6 min內(nèi)步行距離變化 兩組患者治療前6 min步行距離平均值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組患者的步行距離相比治療前距離都有增加，但治療組的前后步行距離增加更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后6 min內(nèi)步行距離變化（±s）Table 4 Changes of walking distance in two minutes before and after treatment in six groups(±s)

表4 兩組患者治療前后6 min內(nèi)步行距離變化（±s）Table 4 Changes of walking distance in two minutes before and after treatment in six groups(±s)

治療后270.44±54.39 331.34±53.48組別對(duì)照組治療組例數(shù)35 35 6 min步行距離（m）治療前120.43±37.45 118.37±39.46

2.5 藥物不良反應(yīng) 治療過(guò)程中有個(gè)別患者出現(xiàn)了對(duì)藥物的不良反應(yīng)，其中治療組有1例轉(zhuǎn)氨酶輕度上升的，2例惡心感，5例輕微頭痛，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率22.86%（8/35）；對(duì)照組3例惡心、嘔吐，1例轉(zhuǎn)氨酶輕度上升，3例輕微頭痛，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%（7/35），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

血液透析是針對(duì)有急慢性腎功能衰竭疾病的患者一種可以腎臟代替治療的方法，終末期腎病患者依靠長(zhǎng)期血液透析生存已不是問(wèn)題，但生存質(zhì)量遠(yuǎn)低于正常人群。由于長(zhǎng)期處于高血壓、貧血、炎癥及機(jī)體容量負(fù)荷增加狀態(tài)，患者易誘發(fā)其他疾病，其中心血管疾病是患者死亡的主要原因[6]。有報(bào)道稱，維持性血液透析患者體內(nèi)肉毒堿水平較正常人低40%，隨透析時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸丟失[7]，此類(lèi)患者體內(nèi)肉毒堿水平低下與以下兩方面有關(guān)：①腎臟是肉毒堿的主要排泄器官。在終末期腎病患者，由于毒素蓄積，易引起惡心、嘔吐、腹瀉等消化道系統(tǒng)癥狀，肉毒堿和輔助因子攝入減少，同時(shí)在終末期腎病患者存在必需氨基酸和非必需氨基酸比值的下降，使肉毒堿內(nèi)源性合成減少。②對(duì)于維持性血液透析患者，由于肉毒堿分子量小，水溶性，不與血漿蛋白結(jié)合。因此，透析后肉毒堿被大量清除[8]。左卡尼汀即左旋肉毒堿，主要存在于人體心肌和骨骼肌中，是水溶性季胺化合物，主要功能是將長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體內(nèi)進(jìn)行β氧化產(chǎn)生能量，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵?，緩解因缺乏肉毒堿導(dǎo)致的心肌、骨骼肌等組織的功能障礙[9]。研究顯示，60%～80%的心肌細(xì)胞能量供應(yīng)來(lái)源于脂肪代謝，而左卡尼汀可加速脂肪的β氧化，能有效改善缺血心肌能量代謝，對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用，因此補(bǔ)充外源性肉毒堿可糾正心肌細(xì)胞能量代謝障礙，減少心肌細(xì)胞凋亡[10]。也可通過(guò)增加能量提高組織器官供能，促使紅細(xì)胞釋放更多的氧，來(lái)改善心肌紅細(xì)胞的能量代謝，有效的改善組織缺氧缺血的情況[11]。

尿毒癥毒素可損傷患者心肌，導(dǎo)致心肌纖維化，引起心肌功能減退，加上非透析期間飲水過(guò)多，體質(zhì)量增長(zhǎng)，造成血壓和容量負(fù)荷，導(dǎo)致心肌缺血、心肌順應(yīng)性降低及心功能損傷。另外因透析連接動(dòng)靜脈瘺，使左心室負(fù)荷增高，繼而發(fā)生心室肥大，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致心功能損害及心肌酶指標(biāo)改變[12]。研究表明，維持性血液透析患者心臟形態(tài)學(xué)改變主因是心肌肥厚，左室重構(gòu)模式以向心型肥厚為主，其次為偏心型肥厚和向心型重構(gòu)，而心肌損害以舒張功能異常為主[13]。左心室形態(tài)學(xué)變化是影響預(yù)后的關(guān)節(jié)因素，同時(shí)缺血性心肌病是維持性血液透析患者最終死亡的主要原因之一[14]。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，β受體阻滯劑是治療心力衰竭“金三角”之一，而在此項(xiàng)研究中另一種藥物琥珀酸美托洛爾緩釋片，是一種心臟慢性選擇性β1受體阻滯劑的長(zhǎng)效制劑，可以抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮，減少β受體下調(diào)，抑制交感神經(jīng)對(duì)血管收縮作用，減慢心率，使舒張期延長(zhǎng)，改善左室充盈，增加舒張末期容量，改善心肌缺血和順應(yīng)性，降低心肌張力和心肌耗氧量，改善左室重構(gòu)，增強(qiáng)心臟舒張功能，從而達(dá)到減輕臨床癥狀[5]。

本研究主要觀察的是維持性血液透析患者給予左卡尼汀注射液聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片長(zhǎng)期治療的療效，取得了比較滿意的效果。通過(guò)本次臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后心臟超聲中LVEF、LVEDD指標(biāo)改善，對(duì)心率、血腦利鈉肽值改善，6 min步行試驗(yàn)距離亦有明顯改善，上述心功能相關(guān)指標(biāo)的改善兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)對(duì)兩組治療前后血壓觀察，總體上兩組患者血壓治療后均有所下降，但同時(shí)觀察到既往反復(fù)發(fā)生透析相關(guān)性低血壓者，治療后血壓較前反而有升高，發(fā)作透析相關(guān)性低血壓次數(shù)減少，提示左卡尼汀注射液能改善透析相關(guān)性低血壓的出現(xiàn)。

綜上所述，本次研究就維持性血液透析患者給予左卡尼汀注射液聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片長(zhǎng)期聯(lián)合治療，對(duì)維持性血液透析患者心功能有明顯改善，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，可以廣泛推廣于在臨床上進(jìn)行維持性血液透析治療患者的藥物治療中。