蔡松波 胡英東 劉曉寧 徐永慶

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，臨床上多采取乳腺癌改良根治術為首選治療方法。然而乳腺癌手術傷口大，創(chuàng)傷導致術后急性疼痛和炎性疼痛明顯，且容易轉變?yōu)槁蕴弁碵1]，疼痛增加患者術后痛苦，且嚴重影響患者術后快速康復。因此，圍術期完善的鎮(zhèn)痛對乳腺癌患者術后快速康復有重要的意義[2]。臨床上乳腺癌患者術后常采用靜脈鎮(zhèn)痛[3]，以往多單純采用大劑量阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果確切完善，但患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等多種不良反應發(fā)生率高[4]。現(xiàn)在多采用阿片類藥物與非阿片類藥物復合的多模式鎮(zhèn)痛方法，大大降低了單純阿片類藥物大劑量使用所帶來的不良反應。布托啡諾是新型的阿片受體激動拮抗藥，主要激動κ受體、拮抗μ受體，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強，但呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率低。右美托咪定是一種高選擇性的α2激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等多種藥理作用且不發(fā)生呼吸抑制，被廣泛用于臨床麻醉。研究報道右美托咪定作為輔助藥用于脊柱術后鎮(zhèn)痛，能有效減少阿片類藥物的用量及降低不良反應發(fā)生率[5]。本研究旨在探討右美托咪定復合布托啡諾對乳腺癌改良根治術術后鎮(zhèn)痛的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準并經(jīng)患者自愿要求同意實施術后靜脈鎮(zhèn)痛。選擇2015年2月至2018年2月在我院行擇期乳腺癌改良根治術患者80例，ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～60歲，體質量45～65 kg。排除標準：嚴重的心肺疾病，嚴重的肝腎疾病，濫用精神藥物，右美托咪定、布托啡諾、舒芬太尼過敏史。80例患者采用隨機數(shù)字表法均分為2組：右美布托啡諾組(DB組)、舒芬太尼組(S組)，每組40例。兩組患者各項臨床資料(年齡、身高、體質量、ASA分級、手術時間)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 (n=40,±s)

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備 術前一天進行麻醉前訪視，向患者及家屬解釋本鎮(zhèn)痛方法的目的，具體介紹VAS評分法、PCIA的使用方法及使用時機。兩組患者常規(guī)禁飲禁食，均不給予麻醉前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2和HR，開放靜脈通路。

1.2.2 麻醉誘導 兩組患者均采用常規(guī)靜脈快速誘導：依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg,依托咪酯0.4 mg/kg，羅庫溴銨0.75 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。

1.2.3 麻醉維持 術中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.40 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷靜脈注射阿曲庫銨5～10 mg維持肌松。

1.2.4 術后處理 手術結束前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼，并送至PACU復蘇，拔管后15 min連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，配方如下：DB組，右美托咪定1.0 μg/kg+布托啡諾10 mg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 mL；S組，舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg +生理鹽水稀釋至100 mL。參數(shù)設置：負荷劑量3 mL，維持速率2 mL/h，追加藥量3毫升/次，鎖定時間15 min。當VASR≥3 分時，按壓PCA鍵；發(fā)生嚴重呼吸抑制(呼吸頻率<8 次/分鐘，持續(xù)時間>10 分鐘)，暫停PCIA并給予靜脈注射納洛酮0.2毫克/次，必要時重復。

1.3 觀察指標

術后由一位不知分組的麻醉醫(yī)師觀察并記錄。記錄術后2 h(t0)、6 h(t1)、12 h(t2)、24 h(t3)、48 h(t4)的靜息VAS評分(0分為無痛，10 分為劇烈疼痛)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分：不安靜、焦躁；2分：清醒、安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：淺睡眠狀態(tài)，容易喚醒；5分：入睡、呼喚反應遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)，呼喚無反應)。記錄術后48 h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者各時點VAS和Ramsay評分的比較

與S組比較，DB組患者t1～t3時 VAS評分明顯降低(P<0.05)，Ramsay評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點VASR、VASC和Ramsay評分的比較 (n=40，±s，分)

注：與S組比較，1)P<0.05

2.2 兩組患者術后48 h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況比較

與S組比較，DB組患者術后48 h內惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后48 h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應發(fā)生情況比較 (n=40，±s，n)

注：與S組比較，1)P<0.05

3 討論

手術后疼痛屬于急性疼痛，急性疼痛若得不到控制容易轉為慢性疼痛，對患者精神心理產(chǎn)生嚴重不良影響[6]。乳腺癌改良根治術后疼痛主要與切口腫脹、留置引流管等因素有關，術后急性疼痛明顯，患者不敢咳嗽排痰，容易并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，影響患者快速康復，因此完善的鎮(zhèn)痛方案能顯著緩解乳腺癌術后急性疼痛，促進患者的快速康復[7]。

乳腺癌術后患者臨床上多采用靜脈自控鎮(zhèn)痛的方法，其中主要鎮(zhèn)痛藥物是阿片類藥物。研究表明，采用阿片類藥物行靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，但大劑量使用可引起惡心、嘔吐、尿儲留、呼吸抑制等不良反應且發(fā)生率高，增加術后不良事件發(fā)生率[4]。研究表明，布托啡諾1 mg的鎮(zhèn)痛強度與舒芬太尼10 μg相當[8]，結合以往研究基礎和臨床使用劑量，因此本研究選取布托啡諾10 mg和舒芬太尼100 μg作為等效鎮(zhèn)痛劑量進行隨機對照試驗。

舒芬太尼是一種純阿片受體激動藥，特異性激動阿片u受體產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強，作用時間長，安全指數(shù)高，臨床上被廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用與劑量相關，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果需大劑量使用，而用藥量過大會導致惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率增高[4,9-10]。布托啡諾是一種新型的阿片受體激動拮抗藥，激動阿片κ受體的同時對阿片u受體既產(chǎn)生激動又產(chǎn)生拮抗的雙重作用，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時有一定的鎮(zhèn)靜作用[11]。布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用與其使用劑量相關，增大劑量也獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，但阿片類藥物相關的不良反應發(fā)生率較舒芬太尼低，但其鎮(zhèn)痛作用具有明顯的封頂效應。因此如何達到良好的鎮(zhèn)痛作用且不增加鎮(zhèn)痛藥物不良反應發(fā)生率、促進患者快速康復成為研究的重點，術后多模式鎮(zhèn)痛成為緩解術后急性疼痛的重要手段。

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動藥，通過作用于脊髓的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，作用于藍斑的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，還具有抑制交感神經(jīng)和抗焦慮的作用，且不產(chǎn)生呼吸作用抑制[12-14]。臨床上可單用、聯(lián)用[15-19]，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，而采用右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物進行多模式鎮(zhèn)痛時，可同時減少阿片類藥物的應用，降低阿片類藥物的不良反應發(fā)生率。本研究選取右美托咪定聯(lián)合布托啡諾進行術后多模式鎮(zhèn)痛，并與舒芬太尼鎮(zhèn)痛進行比較。DB組在術后48 h內不良反應發(fā)生率明顯低于S組，表明右美托咪定聯(lián)合布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛能降低阿片類藥物的不良反應發(fā)生率,與李洪濤[20]研究結果一致。

本研究結果顯示，DB組和S組均能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，兩組在術后48 h內鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)比較無明顯差異，在術后不同觀察時間點VAS評分均低于3分，但DB組在術后24 h內鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于S組，且Ramsay評分均高于S組，可能與布托啡諾或右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用相關。

綜上所述，乳腺癌改良根治術采用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾進行靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于舒芬太尼的單獨應用，且降低惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率。

本研究不足之處，納入的研究樣本少，同時右美托咪定和布托啡諾的給藥劑量單一，其具體的臨床應用效果仍需要進一步評估，下一步研究將右美托咪定和布托啡諾劑量分組增多，從而找到最佳劑量。