張洪標(biāo) 徐昌濃 吳家標(biāo) 曾維余 吳炯松

急性硬膜下血腫是顱腦損傷中最常見的顱內(nèi)血腫，占全部顱內(nèi)血腫的50%～60%，其發(fā)展變化迅速，死亡率和致殘率較高，及時、準(zhǔn)確的診斷非常重要[1-2]。典型的急性硬膜下血腫多位于顱骨內(nèi)板下，根據(jù)其形態(tài)、密度及占位效應(yīng)等異常改變，CT診斷并不難，但發(fā)生于大腦鐮、小腦幕等特殊部位易被漏診或誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血[3-4]，筆者搜集2017年1月—2018年3月我院經(jīng)手術(shù)或CT復(fù)查證實(shí)的大腦鐮和小腦幕急性硬膜下血腫42例，對其CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在加深對該病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者，男30例，女12例，年齡14～80歲，平均40.1歲，所有患者均有明確的顱腦外傷史，其中交通事故傷30例，打擊傷7例，墜落傷5例。減速傷29例，加速傷13例。外傷后1/2～6 h行首次CT檢查，住院期間CT復(fù)查3～6次。臨床表現(xiàn)：GCS 3～5分10例，6～8分23例，9～12分9例；傷后頭暈、頭痛、惡心、嘔吐39例，意識障礙、煩躁30例，有短暫昏迷史10例。查體：頸項(xiàng)強(qiáng)直18例，錐體束征22例，下肢肌力Ⅲ級以下19例。

1.2 檢查方法

42例患者均行CT常規(guī)橫斷位螺旋掃描，采用Philips Brilliance 16 MSCT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流300～350 mA，螺距0.6713，矩陣512×512，掃描層厚6 mm，間隔6 mm，掃描范圍以聽眶線為基線全腦掃描。所有病例進(jìn)行薄層重建(層厚3 mm，間隔3 mm)，根據(jù)病情部分病例行多平面重組(MPR)。

2 結(jié)果

42例中，大腦鐮急性硬膜下血腫22例(單側(cè)13例，雙側(cè)9例)，其中單純8例，合并其他顱腦損傷14例；小腦幕急性硬膜下血腫8例(單側(cè)4例，雙側(cè)4例)，其中單純2例，合并其他顱腦損傷6例；大腦鐮和小腦幕急性硬膜下血腫合并存在12例(單側(cè)7例，雙側(cè)5例)。CT表現(xiàn)：大腦鐮急性硬膜下血腫出血量少時呈低丘狀、細(xì)繩索狀高密度影(圖1)；出血量較多時呈寬帶狀、粗繩狀高密度影，鄰近腦實(shí)質(zhì)受壓。20例單側(cè)大腦鐮硬膜下血腫均見一側(cè)邊緣較平直，另一側(cè)呈低丘狀8例(圖1)、波浪狀12例(圖2)；14例雙側(cè)大腦鐮硬膜下血腫較寬，其中8例向雙側(cè)呈弧形膨突，6例雙側(cè)邊緣凹凸不平呈波浪狀(圖3)。9例雙側(cè)小腦幕硬膜下血腫不同掃描層面表現(xiàn)為“V”、“八”、“M”形或哥德氏弧形高密度影(圖4)，11例單側(cè)小腦幕硬膜下血腫表現(xiàn)為一側(cè)小腦幕區(qū)呈新月形、扇形、片狀高密度影(圖5，6a)，大部分邊緣較模糊，內(nèi)前緣止于小腦幕切跡。7例單側(cè)大腦鐮并小腦幕硬膜下血腫在小腦幕與后段大腦鐮連接區(qū)呈鐮刀狀高密度影，5例雙側(cè)大腦鐮并小腦幕硬膜下血腫呈“Y”形高密度影(圖7)。冠狀位MPR顯示小腦幕硬膜下血腫呈條帶狀高密度影，邊緣清楚(圖6b)，合并大腦鐮硬膜下血腫時單側(cè)呈“>”、“<”形，雙側(cè)呈倒“Y”形，邊緣清楚。1～2周CT復(fù)查，21例血腫灶大小、密度無明顯改變，10例血腫灶密度稍減低，13例大腦鐮前中段硬膜下血腫灶流動至后段；3～4周復(fù)查，全部病例均見血腫灶不同程度縮小、密度減低等吸收表現(xiàn)。

圖1右側(cè)大腦鐮急性硬膜下血腫，出血量少，內(nèi)側(cè)緣平直，右側(cè)緣呈低丘狀;圖2右側(cè)大腦鐮急性硬膜下血腫，內(nèi)側(cè)緣平直，右側(cè)緣呈波浪狀;圖3雙側(cè)大腦鐮急性硬膜下血腫，出血量較多，呈寬帶狀，雙側(cè)邊緣呈波浪狀;圖4雙側(cè)小腦幕急性硬膜下血腫，呈哥德氏弧形高密度影，邊緣較模糊，內(nèi)前緣止于小腦幕切跡;圖5左側(cè)小腦幕急性硬膜下血腫，呈新月形，邊緣較模糊，內(nèi)前緣止于小腦幕切跡;圖6右側(cè)小腦幕硬膜下血腫，a橫斷位示右側(cè)小腦幕區(qū)呈扇形、片狀高密度影，邊緣較模糊；b冠狀位MPR示右側(cè)小腦幕血腫呈條帶狀高密度影，邊緣清楚;圖7雙側(cè)大腦鐮并小腦幕硬膜下血腫，呈“Y”形高密度影

3 討論

3.1 大腦鐮和小腦幕急性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制

大腦鐮和小腦幕是由硬腦膜折疊并伸入腦的裂隙中而形成的隔幕，其與蛛網(wǎng)膜之間稱大腦鐮和小腦幕硬膜下間隙，彼此連接較疏松[5]。大腦鐮形似鐮刀，伸入雙側(cè)大腦半球之間，下緣游離于胼胝體上方，大腦鐮后段下端與小腦幕相連。小腦幕伸入大腦半球枕葉與小腦之間，前緣附著于蝶骨后床突，內(nèi)前緣游離稱為小腦幕切跡，圍繞腦干、環(huán)池，后緣、側(cè)緣附于枕骨及巖部。大腦鐮和小腦幕急性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前普遍認(rèn)為直接或間接外傷時引起大腦半球移位，而靜脈竇相對固定，且橋靜脈彈力差、壁薄，導(dǎo)致橋靜脈與靜脈竇連接部撕裂，血液進(jìn)入硬膜下間隙所致[6-7]。

3.2 大腦鐮和小腦幕急性硬膜下血腫的CT表現(xiàn)

大腦鐮急性硬膜下血腫在CT上表現(xiàn)為大腦鐮處較正常結(jié)構(gòu)寬大的高密度影，CT值約60～80 HU，出血量少時呈低丘狀、細(xì)繩索狀，出血量較多時呈寬帶狀、粗繩狀[8]。單側(cè)血腫內(nèi)側(cè)緣因有堅硬的大腦鐮阻擋而平直，外側(cè)緣可呈局限的低丘狀或波浪狀，但由于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜連接較疏松，血腫不易局限，范圍多較廣泛，可累及大腦鐮全長，邊界清楚，蛛網(wǎng)膜的張力低和腦溝、腦回的阻力不均衡導(dǎo)致血腫外側(cè)緣呈波浪狀[9-10]。雙側(cè)大腦鐮硬膜下血腫較寬，雙側(cè)呈弧形膨突，或雙側(cè)邊緣凹凸不平呈波浪狀。血腫較大時可見占位效應(yīng)，表現(xiàn)為腦回遠(yuǎn)離中線、白質(zhì)移位、部分腦溝消失等征象。

小腦幕位于大腦枕葉與小腦之間，三者較緊密相貼，常規(guī)顱腦CT橫斷位掃描時見不到間隙，小腦幕顯示不清。因此，小腦幕急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)為新月形、扇形或片狀高密度影，由于部分容積效應(yīng)的影響，大部分血腫邊緣較模糊，小部分血腫小腦幕側(cè)邊緣較清楚，而另一側(cè)緣模糊，內(nèi)前緣止于小腦幕切跡，血腫較大時對應(yīng)部位

環(huán)池變窄。雙側(cè)小腦幕硬膜下血腫不同掃描層面可表現(xiàn)為“V”、“八”、“M”形或哥德氏弧形高密度影[10-11]。單側(cè)大腦鐮并小腦幕硬膜下血腫在小腦幕與大腦鐮后段連接區(qū)呈鐮刀狀高密度影，雙側(cè)大腦鐮并小腦幕硬膜下血腫呈“Y”形。冠狀位MPR可清晰顯示小腦幕硬膜下血腫呈條帶狀高密度影，邊緣清楚；合并大腦鐮硬膜下血腫時單側(cè)呈“>”、“<”形，雙側(cè)呈倒“Y”形，邊緣清楚。

3.3 大腦鐮和小腦幕急性硬膜下血腫的鑒別診斷

大腦鐮和小腦幕急性硬膜下血腫主要與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。由于蛛網(wǎng)膜下腔間隙較寬，張力低，加上腦脊液循環(huán)和稀釋作用，蛛網(wǎng)膜下腔出血很難局限，多廣泛分布于腦溝、腦裂、腦池內(nèi)，類似腦脊液造影[12]。蛛網(wǎng)膜下腔出血有時可沿大腦鐮和(或)小腦幕分布，酷似大腦鐮和小腦幕硬膜下血腫，但其腦側(cè)邊緣毛糙或呈鋸齒狀，高密度影呈蟹足狀伸進(jìn)鄰近腦溝，常伴有鄰近腦池、腦裂的積血，而大腦鐮和小腦幕急性硬膜下血腫相對較局限，不可能伸進(jìn)鄰近腦溝，大腦鐮硬膜下血腫不可能接觸到胼胝體前鉗和后鉗，小腦幕硬膜下血腫不可能接觸到中腦。MSCT的后處理技術(shù)MPR可從多方位顯示病變的確切部位及與鄰近腦回、腦溝關(guān)系，有助于兩者鑒別。大腦鐮和小腦幕薄層急性硬膜下血腫容易漏診，正常大腦鐮厚度較均勻，邊緣光整，呈細(xì)線狀，正常小腦幕在CT平掃時僅顯示切跡側(cè)“V”形稍高密度影，呈細(xì)線狀；而薄層硬膜下血腫邊緣欠規(guī)則，呈細(xì)繩索狀，對懷疑大腦鐮和小腦幕薄層硬膜下血腫的病例應(yīng)行MPR，可從多方位觀察，仍難于鑒別時可行CT動態(tài)觀察。

綜上所述，大腦鐮和小腦幕急性硬膜下血腫的CT表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合圖像后處理技術(shù)MPR可全面、清晰地顯示血腫灶的確切部位、大小及范圍，減少漏診、誤診，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。