劉 儒 詹鏑軍 鄧光彪

跟骨骨折是一種較為常見的骨折類型，其發(fā)生率約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中高達(dá)85%～90%的跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，會(huì)有不同程度的關(guān)節(jié)面受損，而且青壯年是主要的受傷人群[1-2]。19世紀(jì)以前，跟骨骨折治療的主流思想是保守治療，但其致殘率高達(dá)30%[3]。近年來，隨著對(duì)骨折復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)面復(fù)位的認(rèn)識(shí)和要求的提高，手術(shù)內(nèi)固定治療跟骨骨折已得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，但隨之而來的是高發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后切口感染是一種最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理起來非常棘手。跟骨骨折術(shù)后感染分為淺層感染和深層感染，前者發(fā)生率為10%～27%，后者發(fā)生率為1.3%～2.5%[4]。淺層感染通過清創(chuàng)換藥和抗炎等治療后能達(dá)到Ⅱ期愈合，而深層感染若采用常規(guī)的清創(chuàng)換藥治療不僅治療周期長(zhǎng)，而且效果欠佳，后期往往還需要皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。而負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)能快速控制創(chuàng)面感染并刺激肉芽生長(zhǎng)，其在難愈性創(chuàng)面治療中的效果在臨床中已得到驗(yàn)證和肯定[5]?；谶@一優(yōu)勢(shì)，我科自2008年6月-2017年5月應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后深層感染，觀察其臨床療效，并與單純清創(chuàng)換藥的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2008年6月-2017年5月收治閉合性跟骨骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后傷口深層感染(臨床表現(xiàn)為傷口一直不愈合，皮膚反復(fù)紅腫、破潰、竇道形成、有較多滲出液甚至化膿)病例41例，所有病例無糖尿病或長(zhǎng)期使用激素病史。按入院時(shí)間不同，隨機(jī)分為A組和B組。A組：男14例，女7例；左足11例，右足10例；平均年齡35.0歲(22～58歲)。B組：男15例，女5例；左足12例，右足8例；平均年齡38歲(20歲～55歲)。兩組病例在性別、左右足、年齡之間的相互比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 主要材料

負(fù)壓封閉引流(VSD)護(hù)創(chuàng)材料為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫海綿，內(nèi)置有布滿小孔的硅膠主引流管，主引流管還自帶側(cè)管，可供沖洗或局部使用抗生素；配套的密封膜主要成分為丙烯酸和聚氨酯，具有單向透氣功能。

1.3 治療方法

A、B兩組病例的患者入院時(shí)均行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)(根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)術(shù)前用藥)，盡快完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，于手術(shù)室進(jìn)行傷口清創(chuàng)?；颊呷胧液蠼o予腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，于大腿根部應(yīng)用氣壓止血帶加壓止血，沿原手術(shù)切口切開皮膚及皮下組織，用Point-Touch技術(shù)全層掀開皮瓣，盡可能的避免鉗夾、牽拉皮瓣組織，顯露內(nèi)固定物并完全取出，清除傷口內(nèi)變性組織及膿性分泌物，刮匙搔刮軟組織及骨面至少量滲血，同時(shí)留取深層標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，稀釋碘伏浸泡創(chuàng)面10 min，檢查骨折穩(wěn)定性，根據(jù)情況可給予術(shù)后石膏拖外固定或術(shù)中外固定支架固定。清創(chuàng)后A組的患者采取負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療：根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪VSD泡沫海綿，一部分充填于皮瓣與骨質(zhì)之間，一部分覆蓋創(chuàng)緣，并將其與創(chuàng)緣間斷、稀疏縫合，然后貼膜覆蓋密封，接負(fù)壓吸引裝置，VSD泡沫海綿變癟、無漏氣，負(fù)壓維持在0.1～0.2 kPa，術(shù)后持續(xù)吸引期間可根據(jù)實(shí)際情況通過側(cè)管對(duì)傷口深層進(jìn)行沖洗或局部注入抗生素；每個(gè)療程約7～10 d，去除負(fù)壓吸引材料，觀察傷口肉芽生長(zhǎng)及感染情況，必要時(shí)可重復(fù)上述操作。清創(chuàng)后B組的患者采取傳統(tǒng)的傷口敞開、換藥治療，1～2 d換藥一次，換藥時(shí)適當(dāng)清除再次壞死和變性的組織。

術(shù)后兩組病例均按照細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果規(guī)律使用敏感抗生素抗感染治療。治療期間每隔3天對(duì)患者傷口分泌物或引流物做細(xì)菌培養(yǎng)復(fù)檢，直至出現(xiàn)陰性結(jié)果。待創(chuàng)面新鮮，無異常分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后，開始后期治療方案：有些創(chuàng)面可直接縫合，直至傷口完全愈合；有些創(chuàng)面存在部分表皮缺失，但基底肉芽生長(zhǎng)好，經(jīng)延遲換藥達(dá)到愈合；有些創(chuàng)面皮膚軟組織缺損較多，存在骨外露，無法直接縫合，則行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

1.4 療效指標(biāo)

記錄兩組病例細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間(第1次手術(shù)標(biāo)本所得的陽性結(jié)果至最后一次培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性的時(shí)間)、傷口愈合的時(shí)間(第1次手術(shù)至傷口完全愈合的時(shí)間)；記錄兩組病例在創(chuàng)面改善后，采用直接縫合愈合、延遲換藥愈合、皮瓣修復(fù)愈合的病例數(shù)目。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 A組(負(fù)壓封閉引流組)的療效指標(biāo)結(jié)果

A組病例細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間為13.5天，傷口愈合時(shí)間為30天。本組21例病例，在創(chuàng)面改善后，可以直接縫合愈合的病例為18例、需要延遲換藥愈合的病例為3例、需要皮瓣修復(fù)愈合的病例0例。

2.2 B組(換藥組)的療效指標(biāo)結(jié)果

B組病例細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間為24.5天，傷口愈合時(shí)間為45天。本組20例病例，在創(chuàng)面改善后，可以直接縫合愈合的病例為10例、需要延遲換藥愈合的病例為6例、需要皮瓣修復(fù)愈合的病例為4例。

2.3 A組和B組的療效指標(biāo)結(jié)果對(duì)比

A組細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間較B組細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；A組傷口愈合時(shí)間較B組傷口愈合時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

后期傷口可以直接縫合愈合的病例數(shù)A組較B組多，需要延遲換藥愈合的病例數(shù)A組較B組少，需要皮瓣修復(fù)愈合的病例數(shù)，A組較B組少，整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表1 兩組病例傷口愈合時(shí)間、細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間的比較

表2 兩組治療方式對(duì)后期傷口愈合方式的影響 (n)

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療選擇

跟骨是人體負(fù)重和行走的重要著力點(diǎn)，是足弓的組成部分，能維持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和力學(xué)穩(wěn)定，以及幫助減緩震蕩。因此跟骨骨折后，選擇一種合適的治療方式十分重要，若治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛、創(chuàng)傷性扁平足、足跟變寬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[6]。對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折無法復(fù)位的、局部軟組織損傷嚴(yán)重、患有嚴(yán)重全身性疾病、有明顯手術(shù)禁忌、患者極力反對(duì)手術(shù)的跟骨骨折可采取簡(jiǎn)單的休息、冰敷、止痛、消腫等對(duì)癥保守治療；對(duì)于部分未累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折、無移位或移位較小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若因年齡較大下地活動(dòng)少、嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者，則可經(jīng)過錘擊松動(dòng)、擠壓牽拉的手法進(jìn)行閉合復(fù)位，并用石膏托外固定；對(duì)于絕大部分有移位的跟骨骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，則建議通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)來恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度，修復(fù)關(guān)節(jié)面平整。但切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折，由于跟骨表面皮膚軟組織及其血供的特殊性，常常會(huì)引起一系列術(shù)后切口并發(fā)癥，如切口皮瓣壞死、切口感染、不愈合等，因此術(shù)中一定要強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)性。

3.2 跟骨骨折術(shù)后感染的主要原因、危險(xiǎn)因素及相應(yīng)對(duì)策

3.2.1 足踝部的特殊解剖結(jié)構(gòu) 足踝部組織結(jié)構(gòu)俗稱“皮包骨”，跟骨骨質(zhì)外層缺乏足夠厚的皮下組織和肌肉覆蓋保護(hù)，而且跟骨外側(cè)的血供僅由踝外側(cè)動(dòng)脈、跟外側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈提供，血管數(shù)目少，交通支也少，血供較差[ 7]。而閉合性跟骨骨折采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)，出于術(shù)野暴露、骨折復(fù)位、操作便捷等方面的考慮，常采用跟骨外側(cè)“L”切口入路，但此入路極易損傷跟骨外側(cè)皮膚軟組織的血供系統(tǒng)，因此術(shù)后手術(shù)部位容易出現(xiàn)皮膚壞死，一旦壞死，深層組織或內(nèi)固定物外露，繼而發(fā)生深層感染[ 8]。跟骨骨折術(shù)后感染率高發(fā)，各類文獻(xiàn)報(bào)道不一致，MUDHHAFFAR等報(bào)道為18.1%，TENNENT等報(bào)道為22%，張傳毅等報(bào)道為13.6%。針對(duì)這一原因，臨床醫(yī)生在手術(shù)操作時(shí)，有許多技巧需注重。對(duì)于“L”切口的選擇，水平段位置寧低勿高，垂直段寧后勿前，盡量減少上述3支主要供血血管的損傷；切開皮膚及皮下組織時(shí)一次性直達(dá)骨皮質(zhì)，全層掀起皮瓣，全程運(yùn)用Point-Touch技術(shù)，盡量減少鉗夾、牽拉皮瓣；“L”切口轉(zhuǎn)角時(shí)，應(yīng)做弧形處理，建議120°左右，未做弧形處理可導(dǎo)致皮膚壞死、感染率增高；手術(shù)強(qiáng)調(diào)短時(shí)間內(nèi)完成，止血帶應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，切口皮膚壞死、感染幾率越大。而對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，目前許多學(xué)者提倡采用微創(chuàng)跗骨竇小切口復(fù)位內(nèi)固定治療，其臨床療效滿意，且并發(fā)癥較少[9]。

3.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 跟骨骨折以后，皮膚軟組織腫脹嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)張力性水泡，手術(shù)時(shí)機(jī)把握不當(dāng)與術(shù)后皮膚壞死、感染、鋼板外露、骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)。俞光榮等認(rèn)為，閉合性跟骨骨折傷后3 d左右出現(xiàn)腫脹高峰期，手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在腫脹高峰期前或后，而Abibi等報(bào)道創(chuàng)傷5d后手術(shù)其并發(fā)癥將明顯增加，Buckley等則不推薦早期手術(shù)[10]。多數(shù)學(xué)者主張擇期手術(shù)不宜超過傷后3周。筆者認(rèn)為跟骨骨折常由高能量損傷所致，應(yīng)保證軟組織先行恢復(fù)，適當(dāng)推遲骨折固定時(shí)間，傷后7～10天為宜，避免不必要的傷口并發(fā)癥的發(fā)生。近來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)跟骨骨折后皮膚軟組織的損傷情況越來越注重，他們對(duì)傷后足踝部的皮膚軟組織情況進(jìn)行評(píng)估、分類并作出相應(yīng)的干預(yù)措施，從預(yù)防著手，盡量避免跟骨骨折術(shù)后切口感染的發(fā)生。我國一部分學(xué)者在Tscheme-Gotzen分類法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，通過術(shù)前皮膚軟組織的有效管理，在臨床上取得到了比較好的效果，閉合性跟骨骨折的術(shù)后傷口感染率明顯降低。

3.2.3 糖尿病、吸煙是主要危險(xiǎn)因素 糖尿病、吸煙是跟骨骨折術(shù)后傷口感染的高危因素。糖尿病患者的微血管畸形，血管內(nèi)皮損傷、基膜增厚，容易導(dǎo)致微血栓形成，阻礙傷口愈合，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚壞死、感染。Wukich等[11]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的切口感染率明顯高于無糖尿病的患者的切口感染率。因此對(duì)于跟骨骨折合并有糖尿病的患者，圍手術(shù)期的血糖管理非常重要，建議住院期間血糖控制在8 mmol/L以下。香煙中的尼古丁可導(dǎo)致血管收縮、血管彈性下降、氧運(yùn)輸功能減退、血小板黏度增加以及影響皮下膠原(切口強(qiáng)度的關(guān)鍵因素)合成，這些都是術(shù)后感染的促發(fā)因素；同時(shí)長(zhǎng)期吸煙的患者機(jī)體免疫力相對(duì)低下，抗感染能力差。Zhang等[12]研究有長(zhǎng)期吸煙史的患者較無吸煙史的患者術(shù)后傷口感染機(jī)率更大，分別是16.4%、8.5%。因此住院期間嚴(yán)禁吸煙是預(yù)防手術(shù)部位感染的必要措施。

3.3 VSD應(yīng)用于跟骨骨折術(shù)后深層感染治療的理論基礎(chǔ)

負(fù)壓封閉引流(VSD)借助于高分子泡沫材料相當(dāng)于在創(chuàng)面和引流管之間有一個(gè)媒介的存在，能夠?qū)?chuàng)面和外界實(shí)施非常好的隔離，能把局部治療藥物均勻的釋放在創(chuàng)面上，能持續(xù)吸走創(chuàng)面毒素、細(xì)菌，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量，維持創(chuàng)面相對(duì)清潔的生理環(huán)境，同時(shí)能刺激人體自身白細(xì)胞活性及其吞噬功能增強(qiáng)，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，減少感染機(jī)會(huì)；負(fù)壓封閉引流能達(dá)到“零積聚”引流，能將創(chuàng)面中的滲出液及壞死組織進(jìn)行有效的分化，并通過高負(fù)壓吸引功效及時(shí)清理去除，避免手術(shù)區(qū)域內(nèi)血腫形成，減少皮瓣張力、減少毛細(xì)血管壓迫，改善循環(huán)，防止逆行感染及皮膚壞死后的繼發(fā)感染[13]。VSD還能顯著促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等增殖，從而促進(jìn)毛細(xì)血管新生及肉芽組織增生[14-16]，促進(jìn)增生期膠原合成和修復(fù)期收縮性纖維形成，促進(jìn)傷口愈合[17-19]。

3.4 VSD技術(shù)和常規(guī)換藥的療效對(duì)比

跟骨骨折術(shù)后切口深層感染經(jīng)負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)治療和常規(guī)換藥治療后對(duì)比，前者細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間、傷口愈合所需時(shí)間均較后者縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明VSD技術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后深層感染效果更好，能更快的控制感染、促進(jìn)傷口愈合，縮短了患者住院時(shí)間。而且前者大部分傷口在后期可直接縫合愈合，只有少部分傷口需延遲換藥愈合，沒有需要皮瓣修復(fù)才能愈合的傷口，這與后者的每一項(xiàng)都存在著顯著差異，因此VSD技術(shù)能更好的提高患者的滿意度，改善患者日后的生活質(zhì)量。因?yàn)閂SD覆蓋創(chuàng)面一方面可降低皮瓣的攣縮程度，另外填塞在皮瓣與骨質(zhì)之間的VSD材料拆除后，能釋放一部分空間，為直接縫合創(chuàng)造了條件；而常規(guī)換藥因傷口敞開過久，皮瓣會(huì)不同程度回縮，而且深部組織壞死物、滲出液容易積聚或引流不暢，需要反復(fù)清創(chuàng)，導(dǎo)致缺損面越來越大，以至于需要延遲換藥、皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面的可能性越來越大，而且反復(fù)多次換藥必定給患者帶來痛苦，同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量；皮瓣修復(fù)創(chuàng)面則是一個(gè)創(chuàng)傷比較大的手術(shù)，還在一定程度上影響了患者肢體的外觀、功能。

本研究應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后切口深層感染，取得了較好的臨床效果，能更快、更好的控制感染和促進(jìn)傷口愈合，減少患者痛苦及提高日后生活質(zhì)量，縮短住院周期減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，且其操作簡(jiǎn)單、安全，值得臨床推廣使用。同時(shí)我們也期待更多更好的跟骨骨折手術(shù)治療方式的出現(xiàn)，盡量避免術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。