曾曉輝 萬玲玲 熊 斌 吳欣樂

Morel—Lavallee損傷是一種骨盆或髖臼骨折中合并的骨盆側(cè)方和髖部區(qū)域的軟組織閉合性潛性脫套損傷，最早(1863)由Morel—Lavallee提出，之后被Letournel和Judet將這種脫套樣損傷稱為“Morel—Lavallee損傷”。1993年，Letoumel和Judet總結(jié)報(bào)道了275例轉(zhuǎn)子周圍鈍性損傷的患者, 其閉合脫套即Morel-Lavallee 損傷的發(fā)病率為8.3%[1-3]。小兒患兒由于常常被漏診，因此發(fā)病率可能被低估。目前國內(nèi)外關(guān)于小兒Morel-Lavallee損傷的報(bào)道甚少，更加應(yīng)當(dāng)引起兒科醫(yī)生的重視[4-5]。我院骨科自2010年3月-2016年3月共收治小兒Morel-Lavallee損傷患兒22例，本文通過對(duì)其的回顧分析，探討小兒Morel-Lavallee損傷的診斷、治療及預(yù)后。

1 一般資料

2010年3月-2016年3月我院骨科共收治Morel-Lavallee損傷患者22例，其中男13例，女9例，年齡2～12歲。致傷原因包括：車禍傷15例，碾壓傷4例，高處墜落傷3例。所有病例均合并骨盆骨折，并伴隨不同程度會(huì)陰部損傷：肛門撕裂2例, 陰囊撕裂損傷4 例,陰道撕裂5例,肛門陰道均撕裂3例，尿道損傷8例, 膀胱破裂3例, 膀朧尿道損傷3例，另外合并腦挫傷1例，肺挫傷5例，多發(fā)性肋骨骨折并氣胸4例，肝脾破裂2例。

2 診斷

Morel-Lavallee損傷的診斷主要通過體格檢查，早期表現(xiàn)為損傷部位腫脹，局部皮膚挫傷或瘀斑。而隨著病情進(jìn)展，嚴(yán)重的皮下腫脹和皮下血腫積液漸漸顯現(xiàn)出來，觸之有波動(dòng)感，此時(shí)CT和B超可以確定病變的范圍，診斷性皮下穿刺抽出大量血性液體可以確診。

3 治療方法

按照高級(jí)生命支持和損害控制原則來處理危及生命的合并損傷，維持生命體征平穩(wěn)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對(duì)于早期明確診斷的Morel-Lavallee損傷、無明顯全身癥狀同時(shí)局部穿刺抽液有效的患兒主張采取保守治療。而對(duì)于延遲診斷的患兒，主張局部切開引流、徹底清除血腫及皮下壞死組織，術(shù)后采用負(fù)壓封閉引流。同時(shí)在損傷控制條件下以外固定支架固定骨盆骨折。會(huì)陰部損傷根據(jù)具體情況予相關(guān)手術(shù)治療。

4 觀察指標(biāo)

觀察患兒的手術(shù)次數(shù)、住院天數(shù)及陰部創(chuàng)面愈合時(shí)間、治療效果、滿意度及隨訪預(yù)后。治療效果：以Majeed評(píng)分[6]評(píng)價(jià)患兒的骨盆骨折愈合情況，評(píng)分68～100分。滿意度：根據(jù)臨床檢查結(jié)果與患兒(及家屬)自我根據(jù)評(píng)價(jià)。所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

5 治療結(jié)果

22例患兒中死亡1例，死因：感染中毒性休克；截肢2例。19例患兒在隨訪期間無明顯并發(fā)癥發(fā)生。滿意度：滿意15例，比較滿意4例。其他數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)見表1。

表1 患兒的治療效果 (n)

6 討論

Morel-Lavallee損傷是一種嚴(yán)重的高能量損傷，常合并骨盆和髖臼骨折，此概念最早由Morel-Lavallee于1853年提出，意為軟組織閉合性脫套傷，Letournel和Judet將股骨近端軟組織閉合性脫套傷定義為Morel-Lavallee損傷。關(guān)于Morel—Lavallee損傷的機(jī)理尚不清楚，一些學(xué)者認(rèn)為系剪切損傷機(jī)制導(dǎo)致皮膚、皮下張力分離所致，而一些學(xué)者認(rèn)為是由局部直接受力導(dǎo)致軟組織擠壓形成。無論何因，都是使皮膚、皮下組織與筋膜分離，淺筋膜中的動(dòng)靜脈及淋巴管受到損傷，釋放炎性因子并啟動(dòng)炎性反應(yīng)。損傷持續(xù)存在可在皮膚剝脫處形成閉合性腔隙，其內(nèi)可聚積大量血液及液體，加上脂肪組織壞死也可能發(fā)生殘留于腔內(nèi)。臨床表現(xiàn)主要是：局部出現(xiàn)青紫、淤斑、擦傷、血腫形成和局部感覺減退或喪失，用手?jǐn)D壓常有明顯波動(dòng)感。由于一些病例可能顯示軟組織損傷表現(xiàn)較少(在最初的幾天內(nèi))，僅有一些輕微表現(xiàn)，如：皮膚移動(dòng)性增加，瘀血，或擦傷表現(xiàn)，波動(dòng)感特征可能直到創(chuàng)傷后幾天才明顯，往往易于漏診。小兒患者由于皮膚彈性大，皮下脂肪豐富，因此更加容易漏診而延誤治療。因此，若骨盆骨折后有部位持續(xù)性腫脹，就應(yīng)該行影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查可明確顯示積液的部位、范圍及有無囊壁。詳細(xì)的查體配合無菌抽吸，如抽出液體，即可準(zhǔn)確診斷[7]。一旦明確損傷，應(yīng)立即治療。大多數(shù)的學(xué)者都認(rèn)為，對(duì)Morel-Lavallee損傷的治療原則是：一旦確診，應(yīng)對(duì)血腫及所有壞死組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)[8]。然而目前越來越多的臨床專家們更傾向于根據(jù)病變的范圍和位置、是否合并骨折和骨折的性質(zhì)及患兒的全身情況而制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于發(fā)現(xiàn)早、病變局限的早期患者，可考慮采取保守治療：穿刺抽吸、局部加壓包扎及抗生素的使用，同時(shí)密切觀察療效，治療無效或效果不明顯的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。而對(duì)于全身癥狀重、病變范圍廣泛、診斷延遲的重癥患者，徹底的清創(chuàng)及切開引流有助于消滅皮下死腔，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)[9](vacuum sealing drainage，VSD)作為一種全創(chuàng)面接觸引流的治療方法，能吸除創(chuàng)面壞死組織和滲出物，從而避免回吸收而導(dǎo)致的機(jī)體組織器官功能損害。作用機(jī)制可能為：①負(fù)壓可利于減輕組織水腫，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部肌肉、組織、神經(jīng)缺血；②封閉的創(chuàng)面可隔絕與外界接觸，防止外來細(xì)菌的入侵，降低感染概率，提供保護(hù)性的微環(huán)境，利于細(xì)胞生長和組織修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；③引流可將存留于傷口局部的壞死組織、細(xì)菌、有害代謝物和滲出液等充分吸出，減少了局部細(xì)菌繁殖和有害代謝產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)的概率，避免器官功能損害；④局部放置沖洗管，可局部應(yīng)用抗氧化劑，拮抗缺血再灌注損傷，并有效防止引流管堵塞；⑤換藥間隔延長為3～7 d，減少了因更換敷料對(duì)新鮮肉芽組織的損傷。VSD是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、高效的純物理療法，有助于改善擠壓傷創(chuàng)面局部血流，減輕組織水腫，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，充分引流壞死液化的組織和滲出液，有效減少各種有害代謝產(chǎn)物回吸收，同時(shí)促進(jìn)肉芽組織和創(chuàng)面生長，可縮短住院時(shí)間，提高生存率，在Morel-Lavallee的預(yù)防和治療中發(fā)揮著重要的作用。目前VSD術(shù)已在全國各科室臨床不斷應(yīng)用和推廣，取得了長足的發(fā)展。

在本次研究中，22例患兒中19例治療效果較好、2例截肢、1例因感染中毒性休克死亡。19例中均進(jìn)行了2～5次(平均3.7±0.4次)手術(shù)治療，滿意、比較滿意分別為15例、4例；住院時(shí)間為32～143天(平均53.1±2.6天)；進(jìn)行3～15(平均6.2±0.9)個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)：陰部創(chuàng)面愈合時(shí)間5～13(平均9.5±0.9)個(gè)月，Majeed評(píng)分77～95(平均86.7±2.7)分。這一結(jié)果提示：小兒Morel-Lavallee損傷在確診后需及時(shí)給予生命支持、處理合并損傷，對(duì)于嚴(yán)重患兒應(yīng)及早進(jìn)行早期徹底清創(chuàng)及負(fù)壓封閉引流，以避免患兒發(fā)生并發(fā)癥，危及生命健康。