江騰春 劉 毅 傅 強(qiáng)

心力衰竭已經(jīng)成為全球矚目的公共衛(wèi)生問(wèn)題,影響著世界上大約1%～2%的人口,它嚴(yán)重威脅患者健康,使患者勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降。盡管治療心力衰竭的藥物在不斷的發(fā)展，其5年死亡率仍高達(dá)50%[1]。心力衰竭的惡化則與心臟代謝障礙密切相關(guān)。曲美他嗪是3-酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，可以抑制心肌氧化磷酸化,降低脂肪酸氧化，增加葡萄糖利用率，提高三磷酸腺苷(ATP)生成率，也是近幾年來(lái)廣泛應(yīng)用于缺血性心肌病心衰的治療中，并可顯著改善心功能[2-5]。擴(kuò)張型心肌病是左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。2型糖尿病是一種常見(jiàn)的代謝性疾病，糖尿病患者心肌收縮功能和順應(yīng)性顯著降低，引起心臟擴(kuò)大，進(jìn)而加速心力衰竭的發(fā)展。有研究認(rèn)為曲美他嗪對(duì)擴(kuò)張型心肌病的心功能及預(yù)后沒(méi)有顯著改善[6]。而對(duì)于糖尿病合并擴(kuò)張型心肌病的心衰患者，曲美他嗪治療尚未見(jiàn)過(guò)多的報(bào)道，本研究旨在觀察曲美他嗪治療對(duì)糖尿病合并擴(kuò)張型心肌病心衰患者心功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)源于我院2011年1月-2016年12月心內(nèi)科門(mén)診或住院68例糖尿病合并擴(kuò)張型心肌病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)診療指南，診斷為2型糖尿病并治療7年或以上的；②根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 2007 年制定的《心肌病診斷與治療建議》中的標(biāo)準(zhǔn)，診斷為擴(kuò)張型心肌病的[7]；③超聲心動(dòng)圖提示治療前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%；④紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血糖控制不理想，糖化血紅蛋白>9%;②3個(gè)月前，有不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死；③6個(gè)月前，出現(xiàn)腦中風(fēng)或者短暫性腦缺血；④合并有嚴(yán)重肝腎功能不全者；④血壓>160/100 mmHg者；⑤對(duì)本研究中有藥物過(guò)敏者。對(duì)比兩組性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、6 min步行距離(6MWD)、血漿腦利鈉肽(NT-pro BNP)等指標(biāo)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

對(duì)照組(n=34)治療組(n=34)年齡(年)56±5.257±4.7性別(男/女)24/1026/8空腹血糖8.2±0.68.1±0.4糖化血紅蛋白(%)6.8±0.86.9±0.9NYHA分級(jí) Ⅱ1614 Ⅲ1820收縮壓SBP(mmHg) 119±20121±17舒張壓DBP(mmHg)78±1876±18LVEF(%)35±8.634±8.4LVEDD(mm)60±762±9LVESD(mm)51±848±8NT-pro BNP(pg/ml)643±187634±1936MWD(m)216.3±106.1222.0±103.5

1.2 治療方法 兩組均接受抗心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、利尿劑、阿司匹林、他汀類(lèi)藥物)及降血糖治療(口服降糖藥或胰島素)。其中治療組在此基礎(chǔ)上加服曲美他嗪(20 mg/次，3次/天)，療程6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄治療前后兩組患者NYHA分級(jí)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓的變化，行超聲心動(dòng)圖、NT-pro BNP、6MWD等檢查，收集并分析兩組檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)。

表2 治療前后兩組空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、NYHA分級(jí)、SBP、DBP的比較

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白、NYHA分級(jí)、SBP和DBP的比較 兩組治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、NYHA分級(jí)、SBP和DBP均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 治療前后兩組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-pro BNP、6MWD的比較 治療6個(gè)月后，治療組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、6MWD較對(duì)照組顯著性改善。其中，治療組在治療前后的LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、6MWD均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組治療前后的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 治療前后兩組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-pro BNP、6MWD的比較

注：與治療前相比，1)P<0.05;與對(duì)照組治療后相比，2)P<0.05

2.3 不良反應(yīng)的比較 兩組患者均完成實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中無(wú)胃腸道不適，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病是一種以單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能受損為特征的心肌病，具體病因尚未完全明確。而對(duì)于擴(kuò)張性心肌病的治療, 主要目的是對(duì)心力衰竭進(jìn)行控制, 并對(duì)心功能進(jìn)行改善。臨床治療需要結(jié)合患者的實(shí)際情況落實(shí)綜合治療, 從而提高患者的康復(fù)率。擴(kuò)張型心肌病合并糖尿病的患者并不少見(jiàn)，而糖尿病作為復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、激素的產(chǎn)生和釋放及代謝功能異常，使得心肌收縮功能和順應(yīng)性顯著降低，從而引起心臟擴(kuò)大，加速心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，故目前針對(duì)該類(lèi)患者的常規(guī)治療效果并不太顯著。曲美他嗪是一種特殊的抗脂肪酸氧化的抑制劑，在其發(fā)揮抗心肌缺血功能的同時(shí)，不會(huì)影響心肌耗氧量和心肌血液供應(yīng)，它可以通過(guò)抑制脂肪酸氧化、促進(jìn)葡萄糖氧化，改善心肌的收縮功能[8]。有研究證明減少游離脂肪酸氧化的同時(shí)增加葡萄糖的氧化代謝，可以顯著改善心肌收縮功能，減緩心室收縮功能不全展[9]。且曲美他嗪已經(jīng)被證實(shí)可以顯著性的改善冠心病患者的心衰的癥狀和左室射血分?jǐn)?shù)[2-3,11-14]。曲美他嗪甚至可以改善缺血性心肌病患者的再住院率和死亡率[15-17]。而實(shí)驗(yàn)室研究也證實(shí)，曲美他嗪可以改善患者的胰島素抵抗、降低空腹血漿葡萄糖水平[3]和提高高密度脂蛋白水平，其不僅在心肌細(xì)胞內(nèi)有抑制游離脂肪酸氧化的作用，也可以在心肌細(xì)胞外發(fā)揮一定的作用。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，增加曲美他嗪治療不會(huì)影響患者的糖化血紅蛋白及血壓水平。與對(duì)照組相比，治療組可以顯著改善LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、6MWD較對(duì)照組顯著性改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。而基于心衰治療的對(duì)照組只能控制心衰癥狀，并不能控制心衰的進(jìn)展。因此，我們認(rèn)為在心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上加服曲美他嗪可以顯著性的改善糖尿病合并擴(kuò)張型心肌病患者的左室功能及生活質(zhì)量。

然而我們的實(shí)驗(yàn)仍存在一定的局限性。一是我們的實(shí)驗(yàn)只納入了68名患者樣本并未做雙盲，故得出結(jié)論的證據(jù)力度欠佳，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及設(shè)計(jì)更為嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。二是我們只是單純分析了曲美他嗪在糖尿病合并擴(kuò)張型心肌病患者中的一些生化指標(biāo)和超聲心動(dòng)圖，缺乏臨床患者主觀的臨床表現(xiàn)。而對(duì)于其具體的機(jī)制仍不甚清晰，有待于進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究分析。