陳鳳云 蕭麗娟 黃素然 李仲均

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇等類型，多發(fā)于妊娠中晚期，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1-2]。妊娠期高血壓疾病具體發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確，可能是滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲、血管內(nèi)皮損傷、免疫異常、基因遺傳等多種因素綜合作用的結(jié)果，可造成全身小動脈痙攣，造成多個器官組織缺血、缺氧，如不能盡早診斷與干預(yù)，可能發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[3]。本院回顧性分析我院2012年6月-2016年6月52例妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者的病歷資料，分析其流行病學(xué)特點，為預(yù)防妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征提供一定依據(jù)。血液凈化是救治多器官功能障礙綜合征的有效手段，包括連續(xù)性動脈-靜脈血液透析、連續(xù)性動脈-靜脈血液透析濾過、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過等，可以清除血液中多種炎性介質(zhì)與毒性物質(zhì)，對患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)均具有一定改善作用，最終對患者疾病預(yù)后產(chǎn)生積極影響[4]。但血液凈化治療也存在一定局限性，不能及時補充生物活性物質(zhì)，血漿置換可以彌補這一缺陷，增強血液凈化治療效果。目前針對血漿置換聯(lián)合血液凈化在妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征治療中的應(yīng)用研究較少，因此本研究在妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上，給予血漿置換聯(lián)合血液凈化治療，探討其在妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年6月-2016年6月400例妊娠期高血壓疾病患者病歷資料，均符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》[5]，排除年齡<18歲、發(fā)病后24h內(nèi)死亡、資料不完整、轉(zhuǎn)院或離院患者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，患者或其家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。其中52例患者并發(fā)多器官功能障礙綜合征，多器官功能障礙綜合征診斷參考《多器官功能障礙綜合征的診治》[6]。按隨機(jī)數(shù)表法將妊娠期高血壓疾病合并多器官功能障礙綜合征患者分為觀察組與對照組，每組26例。觀察組：年齡26～37歲，平均(31.02±5.28)歲；發(fā)病孕周26～35 w，平均(30.34±4.25)w；疾病類型：妊娠期高血壓13例，子癇前期8例，子癇5例；文化程度：初中及以下11例，高中及以上15例。對照組：年齡25～36歲，平均(30.37±4.89)歲；發(fā)病孕周25～35 w，平均(30.19±4.67)w；疾病類型：妊娠期高血壓11例，子癇前期9例，子癇6例；文化程度：初中及以下8例，高中及以上18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

①收集所有患者臨床資料，包括年齡、發(fā)病孕周、孕次、產(chǎn)次、民族、孕前體重、疾病類型、瘢痕子宮、文化程度、配偶等。②所有患者均給予鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、擴(kuò)容、抗凝、器官支持、終止妊娠等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予單純血液凈化治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予血漿置換聯(lián)合血液凈化治療，均連續(xù)治療3 d。血液凈化：通過頸內(nèi)靜脈或股靜脈建立血管通路，采用Aqurius型血濾機(jī)，行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，血濾器為聚丙烯腈膜，膜面積1.2 m2。采用肝素抗凝，如存在活動性出血患者予以無肝素血液濾過。置換液采用碳酸氫鹽置換液，根據(jù)患者病情調(diào)整電解質(zhì)濃度。血流量150～200 ml/min，前稀釋70%～90%，透析液流量1 000～2 000 ml/h，超濾量根據(jù)患者病情、補液量等進(jìn)行調(diào)整。血漿置換：采用成XJZH-Ⅰ型血漿置換儀器，使用新鮮冰凍血漿、白蛋白，每次置換血漿量2 000～2 500 ml，血流速度90 ml/min，血漿分離速度為血流速度的25%。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測患者治療前與治療3 d后免疫功能、循環(huán)功能、呼吸功能及腎功能，統(tǒng)計病死率。①免疫功能：采用CytoFLEX型流式細(xì)胞儀檢測患者治療前與治療3 d后輔助性T細(xì)胞1(helper T cell 1，Th1)與Th2細(xì)胞，計算二者比值。②循環(huán)功能：記錄患者治療前與治療3 d后心率，采用水銀血壓計測量患者治療前與治療3 d后收縮壓與舒張壓。③呼吸功能：采用ABL80型血氣分析儀檢測患者治療前與治療3 d后動脈血氧分壓與二氧化碳分壓。④腎功能：采用日本東芝TBA-120FR全自動生化分析儀檢測患者治療前與治療3 d后血清尿素氮、血肌酐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征發(fā)生率

400例妊娠期高血壓疾病患者并發(fā)多器官功能障礙綜合征52例，發(fā)生率為13.0%，涉及器官包括心、肺、血液系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、腎、肝、胃腸道等，其中心、肺、血液系統(tǒng)功能障礙是妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征主要類型。52例患者損傷器官共143個，其中2個器官功能障礙24例，3個器官功能障礙19例，4個器官功能障礙7例，5個器官功能障礙2例。

2.2 妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征的流行病學(xué)調(diào)查

妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者年齡、發(fā)病孕周、孕次、產(chǎn)次、民族、孕前體重、配偶與單純?nèi)焉锲诟哐獕杭膊』颊弑容^差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，重度子癇前期、瘢痕子宮、文化程度初中及以下患者比例顯著高于單純?nèi)焉锲诟哐獕杭膊?P<0.05)。

表1 妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征的流行病學(xué)調(diào)查

2.3 妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征的多因素分析

經(jīng)Logistic回歸分析，疾病類型、瘢痕子宮、文化程度是妊娠期高血壓疾病患者并發(fā)癥多器官功能障礙綜合征的獨立影響因素。

表2 妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征的多因素分析

2.4 觀察組與對照組免疫功能比較

兩組治療后Th1、Th1/Th2較治療前顯著提高(P<0.05)，Th2較治療前顯著降低(P<0.05)。治療前組間Th1、Th2、Th1/Th2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后Th1、Th1/Th2顯著高于對照組(P<0.05)，Th2顯著低于對照組(P<0.05)。

2.5 觀察組與對照組循環(huán)功能比較

兩組治療后心率、收縮壓、舒張壓較治療前顯著降低(P<0.05)。治療前組間心率、收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后心率、收縮壓、舒張壓顯著低于對照組(P<0.05)。

表3 觀察組與對照組免疫功能比較

注：1)與治療前比較，P<0.05

表4 觀察組與對照組間循環(huán)功能比較

注：1)與治療前比較，P<0.05

2.6 觀察組與對照組呼吸功能與腎功能比較

兩組治療后血氧分壓較治療前顯著提高(P<0.05)，二氧化碳分壓、尿素氮、血肌酐較治療前顯著降低(P<0.05)。治療前組間血氧分壓、二氧化碳分壓、尿素氮、血肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后血氧分壓、二氧化碳分壓與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，尿素氮、血肌酐顯著低于對照組(P<0.05)。

表5 觀察組與對照組呼吸功能與腎功能比較

注：1)與治療前比較，P<0.05

2.7 觀察組與對照組病死率比較

3 討論

本次調(diào)查共發(fā)現(xiàn)52例妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者，心、肺、血液系統(tǒng)功能障礙是其主要類型，主要由于孕產(chǎn)婦在妊娠期間血液動力學(xué)發(fā)生劇烈變化，血容量、心輸出量等均顯著增加，而妊娠期高血壓疾病會使孕產(chǎn)婦處于高代謝狀態(tài)，增加血管阻力與氧氣消耗，更易誘發(fā)心、肺、血液系統(tǒng)功能障礙[7-9]。本研究顯示，妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者子癇比例顯著高于單純?nèi)焉锲诟哐獕杭膊?，可能由于子癇患者腎臟負(fù)擔(dān)加重，存在不同程度腎功能損傷，腎血流量減少，誘發(fā)腎臟系統(tǒng)功能障礙。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，具有瘢痕子宮的妊娠期高血壓疾病患者具有更高多器官功能障礙綜合征風(fēng)險，提示對瘢痕子宮患者需予以重點監(jiān)護(hù)，以確保母嬰健康。本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度也是妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征的影響因素之一，可能由于文化程度較高患者更加關(guān)注自身健康狀況，具有較強保健意識，定期按時產(chǎn)檢，有利于及時發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病病情變化，予以早期干預(yù)，避免病情惡化。

血液凈化是一種體外循環(huán)干預(yù)技術(shù)，模仿腎單位濾過功能而設(shè)計，可以在保留大分子物質(zhì)同時，將部分溶質(zhì)和水分同時濾出體外，清除患者體內(nèi)大量炎性介質(zhì)，保證有效循環(huán)血流量，維持水電解質(zhì)平衡，在腎臟疾病治療領(lǐng)域具有不可取代的重要地位[10-11]。血液凈化技術(shù)起初僅用于腎臟替代治療，但隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展與研究深入，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者將血液凈化技術(shù)拓展至危重病癥救治。近年來研究證實，血液凈化技術(shù)在多器官功能障礙綜合征治療方面具有顯著療效，可以保護(hù)各臟器功能，挽救患者生命[12-14]。血漿置換是一種體外循環(huán)血液凈化療法，相較于血液凈化具有更強清除能力，幾乎可以清除循環(huán)內(nèi)所有介質(zhì)。但單純血漿置換可能導(dǎo)致高鈉血癥，加劇內(nèi)環(huán)境紊亂，因此本研究將血漿置換與血液凈化聯(lián)合使用，治療妊娠期高血壓疾病合并多器官功能障礙綜合征，具有一定療效。

多器官功能障礙綜合征的病因復(fù)雜多樣，其中炎癥介質(zhì)釋放過多造成的免疫失衡在多器官功能障礙綜合征發(fā)生、發(fā)展中扮演重要角色。Th細(xì)胞是T細(xì)胞的一個亞群，主要分為Th1與Th2兩大類型，前者主要參與細(xì)胞免疫，包括IL-2、IFN-γ等，可增強炎癥細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用；后者主要介導(dǎo)包括IL-5、IL-10等，可刺激B細(xì)胞增殖，與體液免疫有關(guān)。在正常情況下，Th1與Th2細(xì)胞保持一定比例，維持機(jī)體免疫平衡；但當(dāng)機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷、休克等打擊時，二者平衡破壞，加速組織器官損傷。相關(guān)研究顯示，多器官功能障礙綜合征患者出現(xiàn)Th2免疫漂移，隨著病情惡化，Th1/Th2比值顯著降低[15]。本研究顯示，觀察組治療3 d后Th1、Th1/Th2顯著高于對照組，Th2顯著低于對照組，提示血漿置換聯(lián)合血液凈化可以有效清除炎癥介質(zhì)，阻斷Th1向Th2的漂移，解除免疫抑制，有利于患者預(yù)后改善。主要由于血漿置換不僅可以清除患者體內(nèi)有害物質(zhì)，還可通過新鮮血漿輸入調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，糾正免疫失衡。妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者血液處于高凝狀態(tài)，加之全身小動脈痙攣，血流動力學(xué)極不穩(wěn)定。本研究顯示，觀察組治療3 d后心率、收縮壓、舒張壓顯著低于對照組，提示血漿置換聯(lián)合血液凈化可以調(diào)節(jié)妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者內(nèi)環(huán)境，平衡機(jī)體體液，降低血液，平復(fù)心率，恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究顯示，觀察治療3 d后尿素氮、血肌酐顯著低于對照組，提示血漿置換聯(lián)合血液凈化可以清除妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者體內(nèi)代謝廢物，改善患者腎功能，使內(nèi)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病死率顯著低于對照組，提示血漿置換聯(lián)合血液凈化可以有效控制妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者病情，改善患者預(yù)后，降低病死率。本研究顯示，兩組呼吸功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納入樣本量較小、觀察時間較短等因素相關(guān)，下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步明確血漿置換聯(lián)合血液凈化技術(shù)對妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者臟器功能的影響。

綜上，子癇、瘢痕子宮、初中及以下文化程度妊娠期高血壓疾病患者具有更高多器官功能障礙綜合征風(fēng)險。血漿置換聯(lián)合血液凈化技術(shù)可以改善患者免疫功能，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，改善腎功能，降低患者病死率。