梁志強(qiáng) 雷 宇 杜雨華 李 華 吳桂鋒 劉玉美 宋 濤 李笑顏 劉 文 劉健雄 劉志輝

通過(guò)國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的推動(dòng)，在各級(jí)教育部門和衛(wèi)生部門的高度重視下，我國(guó)的學(xué)校結(jié)核病控制取得了驕人的成績(jī)。據(jù)杜昕[1]、陳偉[2]的報(bào)道，按2008年的總體水平估算，我國(guó)學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率從2005年的32.36 /10萬(wàn)下降到2102年的16.63/10萬(wàn)，8年間學(xué)生肺結(jié)核病發(fā)生率下降了48.61%。但2017年11月湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)通報(bào)的兩所中學(xué)在約1年內(nèi)報(bào)告確診結(jié)核病例90例、疑似結(jié)核病例10例的情況[3]則再次警示人們學(xué)校結(jié)核病控制工作容不得絲毫忽視，病例的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早治療和防止傳播等學(xué)校結(jié)核病防治干預(yù)措施是防止學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)性流行的根本。為此，我們對(duì)2010-2016年廣州市趙秀區(qū)442例大、中、小學(xué)生肺結(jié)核患者的診斷延誤情況進(jìn)行了粗淺分析，以深層剖析在病例發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)可能存在的問(wèn)題或值得改進(jìn)的方面，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”之“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)(新)”中搜索2010—2016年廣州市越秀區(qū)大、中、小學(xué)生肺結(jié)核患者資料，共查到442例結(jié)核病患者報(bào)告，其中：男261例，年齡在11～31歲之間，平均19歲；女181例，年齡在7～28歲之間，平均19.0歲。

1.2 資料分析方法

1.2.1 診斷延誤時(shí)間分類 根據(jù)病例發(fā)現(xiàn)的實(shí)際過(guò)程，將診斷延誤時(shí)間分為2類：一是就診延誤時(shí)間，為患者主訴結(jié)核病可疑癥狀開始至患者就醫(yī)的時(shí)間天數(shù)；二是診療延誤時(shí)間，為患者就醫(yī)至肺結(jié)核診斷確立的時(shí)間天數(shù)?？傃诱`時(shí)間等于二者之和。

1.2.2 年齡組分層 由于難能依據(jù)網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)信息確定患者是初中生還是高中生，因此采用分別對(duì)應(yīng)于小學(xué)、初中、高中以及大學(xué)的7～12歲、13～15歲、16～18歲、≥19歲年齡組進(jìn)行分層分析。

1.2.2 病例發(fā)現(xiàn)方式分類 按目前國(guó)家結(jié)核病控制項(xiàng)目規(guī)范，網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)信息將結(jié)核病發(fā)現(xiàn)方式歸結(jié)為健康體檢、接觸者檢查、因癥就診、因癥推薦、轉(zhuǎn)診和追蹤6種方式，其具體含義分別為[4]：健康體檢-在正常體格檢查中發(fā)現(xiàn)；接觸者檢查-在對(duì)與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸尤其是家庭密切接觸者人群的主動(dòng)篩查中發(fā)現(xiàn)；因癥就診-肺結(jié)核可疑癥狀者主動(dòng)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診時(shí)發(fā)現(xiàn)；因癥推薦-由鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)核病防治醫(yī)生、村干部或村醫(yī)生組織或介紹肺結(jié)核可疑癥狀者到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診時(shí)發(fā)現(xiàn)；轉(zhuǎn)診-其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度懷疑肺結(jié)核而轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診時(shí)發(fā)現(xiàn)；追蹤-其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)報(bào)告與轉(zhuǎn)診，但患者未到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診治。

1.2.3 病例類型分類 按痰涂片抗酸或熒光顯微鏡檢查將病例分為涂片染色檢查陽(yáng)性病例和陰性病例(以下簡(jiǎn)稱為“涂陽(yáng)病例”和“涂陰病例”)，目前人們把涂陽(yáng)病例視為結(jié)核病主要傳染源。

1.2.4 資料分析 分類分析性別、年齡組別、病例發(fā)現(xiàn)方式類別和不同病例類型的就診延誤時(shí)間(天)、診療延誤時(shí)間(天)和總延誤時(shí)間(天)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先應(yīng)用Shapiro-Wilk方法評(píng)估數(shù)據(jù)的分布進(jìn)行正態(tài)性；然后依據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果按資料分析內(nèi)容進(jìn)行頻數(shù)分布、集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)等統(tǒng)計(jì)學(xué)描述與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：若資料為正態(tài)性分布，將采用算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差分別描述集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)，并采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較分析；若資料為非正態(tài)分布，則采用中位數(shù)和四分位數(shù)分別描述集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)，并采用兩獨(dú)立樣本中位數(shù)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較分析；P< 0.05時(shí)判定為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性檢驗(yàn)

應(yīng)用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)方法對(duì)數(shù)據(jù)的分布進(jìn)行了正態(tài)性檢驗(yàn)，就診延誤時(shí)間、診療延誤時(shí)間和總延誤時(shí)間的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W分別為0.276、0.671和0.301，其P值均為0。說(shuō)明分析數(shù)據(jù)總體不服從正態(tài)分布，需要采用中位數(shù)和四分位數(shù)分別描述集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)，并采用兩獨(dú)立樣本中位數(shù)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較分析。

2.2 不同性別間的診斷延誤情況分析與比較

男、女學(xué)生結(jié)核病患者的診延誤時(shí)間、診療延誤時(shí)間和總延誤時(shí)間中位數(shù)分別為9、9、22天和8、8、22天，具體情況見(jiàn)表1。應(yīng)用秩和檢驗(yàn)對(duì)3種延誤時(shí)間的中位數(shù)進(jìn)行性別間的比較，其Z值分別為0.553、0.04和0.199，P值分別為0.58、0.997和0.842，兩者的3種延誤時(shí)間之間無(wú)顯著性差異；兩者的3種延誤時(shí)間中位數(shù)相同，不同延誤時(shí)間之間無(wú)顯著性差異。

表1 廣州市越秀區(qū)大中小學(xué)生結(jié)核病患者不同性別間的診斷延誤情況比較 (天)

注：X0、X25%、X50%、X75%和X100%為相應(yīng)數(shù)字的百分位數(shù)，其中X25%、X50%、X75分別為第一、二、三、四分位數(shù)，下同。

2.3 不同年齡組間的診斷延誤情況分析與比較

與小學(xué)、初中、高中、大學(xué)階段相對(duì)應(yīng)的7～12歲、13～15歲、16～18歲、≥19歲各年齡組3種延誤中位數(shù)時(shí)間(用“XX-XX-XX天”形式表示，下同)分別為29-2-34天、15-5-22天、5-8-20天、10-10-24天，具體情況見(jiàn)表2。兩相比較：7～12歲學(xué)生年齡組生和16～18歲學(xué)生年齡組生之間(Z=2.67、P=0.008)、7～12歲年齡組和≥19歲年齡組之間(Z=2.762、P=0.006)結(jié)核病診療延誤時(shí)間具有顯著性差異，16～18歲學(xué)生年齡組生和≥19歲年齡組之間(Z=2.222、P=0.026)總延誤時(shí)間差異具有顯著性差異。

表2 廣州市越秀區(qū)不同年齡組大中小學(xué)生結(jié)核病患者診斷延誤情況比較 (天)

2.4 不同發(fā)現(xiàn)方式的診斷延誤情況分析與比較

健康體檢、接觸者檢查、因癥就診、因癥推薦、轉(zhuǎn)診、追蹤等不同發(fā)現(xiàn)方式的病例3種延誤中位數(shù)時(shí)間分別為2-13-16天、46-15-61天、11-6-22天、20-10-29天、6-12-22天和12-11-35天，具體情況見(jiàn)表3。兩相比較：健康檢查和因癥就診之間(Z=2.02、P=0.043)就診延誤時(shí)間具有顯著性差異，因癥就診和轉(zhuǎn)診之間(Z=3.892，P=0)、因癥就診和追蹤之間(Z=2.868，P=0.004)的診療延誤時(shí)間具有顯著性差異，健康檢查和追蹤之間(Z=2.669，P=0.008)的總延誤時(shí)間具有顯著性差異。

2.5 涂陽(yáng)病例與涂陰病例的診斷延誤情況分析比較

涂陽(yáng)病例與涂陰病例3種延誤中位數(shù)時(shí)間分別為15-5-26天和6-13-21天，具體情況見(jiàn)表4。其就診延誤時(shí)間之間(Z=2.945，P=0.003)、診療延誤時(shí)間之間(Z=6.105，P=0)具有顯著性差異。

表3 廣州市越秀區(qū)大中小學(xué)生結(jié)核病患者不同病例發(fā)現(xiàn)方式的診斷延誤情況比較 (天)

表4 廣州市越秀區(qū)大中小學(xué)生涂陽(yáng)病例與涂陰病例者間診斷延誤情況比較 (天)

3 討論

根據(jù)近些年來(lái)的中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，我國(guó)的大、中、小學(xué)生人數(shù)歷年均超過(guò)2億， 雖然學(xué)生肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病率遠(yuǎn)低于全人口且呈不斷下降趨勢(shì)[1-2]，但從湖南省通報(bào)的事件可以看到學(xué)生結(jié)核病的漏報(bào)、瞞報(bào)情形并非鮮見(jiàn)。學(xué)校是人群高度集中的場(chǎng)所，同學(xué)之間和師生之間密切接觸的距離之近、時(shí)間之長(zhǎng)，若有結(jié)核病患者隱匿其中，極易引發(fā)結(jié)核病的暴發(fā)流行，湖南通報(bào)的兩所中學(xué)的結(jié)核病暴發(fā)性疫情即是最強(qiáng)有力的例證。英國(guó)學(xué)者M(jìn)ishal等[5]對(duì)我國(guó)云南省疾病控制中心2006-2013年結(jié)核病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了歷時(shí)2年的研究，發(fā)現(xiàn)在76 486例結(jié)核病患者中24 676例患者(32%)經(jīng)歷了超過(guò)3個(gè)月以上甚至長(zhǎng)達(dá)1年的診斷延誤，并由此得出了因診斷延誤所致的結(jié)核病傳播為結(jié)核病流行疫情一直居高不下的主要原因。對(duì)于學(xué)生肺結(jié)核患者的診斷延誤情況如何？目前我們尚未查見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示：廣州市越秀區(qū)學(xué)生結(jié)核病患者的診延誤時(shí)間、診療延誤時(shí)間和總延誤時(shí)間范圍為0-1 999天、0-125天和0-2 000天，中位數(shù)分別為9、9、22天。Fentabil等[6]對(duì)包含18 975例肺結(jié)核患者的40個(gè)研究進(jìn)行的meta-分析表明患者就醫(yī)后醫(yī)療診斷延誤時(shí)間為2～128.5天、從癥狀出現(xiàn)到明確診斷的總延誤時(shí)間為30～366.5天。與此項(xiàng)研究比較，廣州市越秀區(qū)學(xué)生結(jié)核病患者的診斷延誤尤其是就診延誤并非十分嚴(yán)重，其中位數(shù)時(shí)間也在目前我國(guó)的結(jié)核病控制規(guī)劃的可接受范圍，但竟有長(zhǎng)達(dá)超過(guò)6年時(shí)間的延誤診斷病例(注：此病例為涂陽(yáng)病例)展現(xiàn)在我們面前，則值得深思和警惕。

另外，從表4我們還可看到：隨著診斷延誤的時(shí)間增加，具有強(qiáng)傳染性的涂陽(yáng)結(jié)核病例顯著增加，這將極大威脅學(xué)校的結(jié)核病控制。此種威脅來(lái)自兩個(gè)方面：一是于患者本身，因?yàn)榈貌坏郊皶r(shí)治療而使病情進(jìn)行性加重，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康；二是其作為結(jié)核病傳染源，可引致學(xué)校結(jié)核的暴發(fā)性流行。關(guān)于學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)性流行，僅上海市2011-2015年就出現(xiàn)過(guò)8起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情[7]，2017年更是出現(xiàn)了桃江縣兩所中學(xué)結(jié)核病疫情大暴發(fā)事件。有專家建議[8]：學(xué)校結(jié)核病防控工作應(yīng)以教育系統(tǒng)和學(xué)校作為責(zé)任主體，在教育和衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017年版)》[9]開展工作。表3的數(shù)據(jù)充分證明健康體檢可以顯著縮短診斷延誤時(shí)間，而學(xué)校具有健康體檢實(shí)施的優(yōu)越條件，根據(jù)表2各年齡組結(jié)核病報(bào)告例數(shù)的頻數(shù)分布，對(duì)于≥15歲的中學(xué)生與大學(xué)生定期進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)的健康體格檢查極大有利于學(xué)生肺結(jié)核病例的及早發(fā)現(xiàn)。廣州作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)將健康體檢納入學(xué)校結(jié)核病防治的常態(tài)性工作。