李俏君 嚴(yán) 晉 吳 粵

2017年4月，國(guó)家七部委發(fā)布了《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作》的通知，對(duì)全國(guó)公立醫(yī)院改革設(shè)定了時(shí)間表，通過取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等一系列手段，進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性。7月15日，廣州市公立醫(yī)院改革正式啟動(dòng)，廣州市大型公立醫(yī)院進(jìn)入了新醫(yī)改運(yùn)營(yíng)的新時(shí)期。而早在2015年國(guó)家有關(guān)部委、廣東省人民政府、廣州市人民政府發(fā)布的各類文件中，已對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院的改革方向做出了明確描述：藥占比、耗占比、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等控制性指標(biāo)的重新定義對(duì)醫(yī)改后三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)提出了更嚴(yán)格的要求。

在制定區(qū)域性的控費(fèi)目標(biāo)中，壓縮藥品、耗材費(fèi)用的占比支出，調(diào)增體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)支出，是醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)的重大政策性改變，徹底結(jié)束了一直以來(lái)公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的收入補(bǔ)償機(jī)制。以廣州市為例，廣州醫(yī)改提出了對(duì)綜合醫(yī)院“811”的改革補(bǔ)償方案，即：“80%通過醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的改革，調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，10%由政府財(cái)政補(bǔ)償，另有10%通過醫(yī)院加強(qiáng)管理自我消化。”而80%的醫(yī)療技術(shù)改革帶來(lái)的收入結(jié)構(gòu)改變、10%的醫(yī)院內(nèi)部消化虧損，都將對(duì)現(xiàn)有運(yùn)營(yíng)模式的公立醫(yī)院造成一定的沖擊。公立醫(yī)院作為強(qiáng)調(diào)“公益性”和“社會(huì)效益”的組織，其利益相關(guān)方雖然與企業(yè)不同，但管理方法、運(yùn)行模式、發(fā)展目標(biāo)等仍具有相似之處[1]，醫(yī)改后醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式亟待轉(zhuǎn)型。

本文從廣州地區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)藥品和耗材管控的現(xiàn)狀特點(diǎn)和管控措施出發(fā)，探索醫(yī)改形勢(shì)下，藥品、耗材持續(xù)管控對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院帶來(lái)的挑戰(zhàn)及下一步的對(duì)策建議。

1 三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院藥品、耗材使用的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)改前后藥品、耗材結(jié)構(gòu)變化

藥品和耗材是醫(yī)院最大的直接材料成本，其帶來(lái)的藥品收入和衛(wèi)生材料收入也是公立醫(yī)院醫(yī)療收入重要組成部分。從廣東省衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)報(bào)表2012-2014年的數(shù)據(jù)來(lái)看，236家廣東省公立醫(yī)院藥品收入、衛(wèi)生材料收入構(gòu)成情況見下：

表1 2012-2014年廣東省236家公立醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料收入構(gòu)成情況 (%)

由表1可知：醫(yī)改實(shí)施前，藥品、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例最高，顯示出醫(yī)改前公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)狀況：以依賴藥品、耗材加成帶來(lái)的收入為主，兩項(xiàng)收入占據(jù)了公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的近五成。公立醫(yī)院作為藥品加成政策的受益者，藥品收入為公立醫(yī)院引進(jìn)優(yōu)秀的的人力資源、技術(shù)設(shè)備提供了一定的資金保障，公立醫(yī)院自身取得了較大發(fā)展，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式[2]。因此，在“三降一升”的醫(yī)改背景下，取消藥品和耗材加成，若補(bǔ)償機(jī)制未能同步配套到位，將對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。

醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，從廣州市人力資源和社會(huì)保障局公布的醫(yī)改實(shí)施三個(gè)月的數(shù)據(jù)(2017年7月15日-10月14日，下同)來(lái)看：總就診人次同比(比較時(shí)間段為2016年7月15日-10月14日，下同)上升13.5%，環(huán)比(比較時(shí)間段為2017年4月14日-7月14日，下同)下降3.94%，次均費(fèi)用同比、環(huán)比變化不大，醫(yī)療費(fèi)用隨著人次的變化同比上升12.68%，環(huán)比下降4.91%。從費(fèi)用的構(gòu)成來(lái)看：價(jià)格變動(dòng)后藥品費(fèi)用占比下降明顯，但同醫(yī)用耗材占比一起，仍然接近了醫(yī)療總費(fèi)用55%，依舊是影響患者群眾就醫(yī)總支出的主要部分。

表2 醫(yī)改前后醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)比情況

從醫(yī)改前后的數(shù)據(jù)來(lái)看，隨著已經(jīng)實(shí)行的藥品“零差價(jià)”政策和即將鋪開的醫(yī)用耗材“零加成”政策，藥品和耗材逐漸由醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益中的“利潤(rùn)中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀局行摹保舜筇貏e是十九大以來(lái)，全面深化改革的不斷推進(jìn)，體制改革、機(jī)構(gòu)改革方案的逐步落地，從統(tǒng)籌頂層設(shè)計(jì)、行政限費(fèi)管控、醫(yī)保支付限制、盤活醫(yī)療資源、放開社會(huì)準(zhǔn)入等多方面對(duì)國(guó)家醫(yī)療體制改革做出了全方位的布局推進(jìn)。公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性前提下，在積極應(yīng)對(duì)國(guó)家政策變化，消化政策損失，保持醫(yī)務(wù)人員工作積極性，維持醫(yī)院穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展方面，需要做出迅速、更符合改革方向的制度創(chuàng)新。

1.2 藥品加成取消后的藥品使用情況

從廣州市人社局醫(yī)改后公布的數(shù)據(jù)來(lái)看：醫(yī)改實(shí)施后藥費(fèi)下降明顯，三個(gè)月的次均藥費(fèi)同比、環(huán)比降幅分別達(dá)到14.13%、11.78%，以藥物治療為主的患者能明顯體會(huì)到藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的降低，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，藥品“零差價(jià)”的政策，使得公立醫(yī)院?jiǎn)适Я怂幤分鹄麆?dòng)機(jī)，真正促使藥品使用回歸到治病的功能，推進(jìn)合理用藥、合理治療。藥品加成取消后，廣州三級(jí)公立醫(yī)院的藥品使用情況，主要有以下四大特點(diǎn)：

1.2.1 以藥物治療為主的醫(yī)院和?？?，面臨痛苦轉(zhuǎn)型。在醫(yī)改推進(jìn)過程中，部分醫(yī)院或?qū)？疲瑢⒚媾R較大生存壓力，如：廣州市綜合醫(yī)院兒科總體藥占比較全院平均水平高，特別是門診藥占比，較全院門診平均藥占比高出 15%，這意味著兒科在很大程度上依賴藥品收入來(lái)提高科室業(yè)務(wù)收入，轉(zhuǎn)型面臨的非常大的運(yùn)營(yíng)困境[4]，因此，廣州市的腫瘤醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院、兒童醫(yī)院等藥品收入構(gòu)成較高的醫(yī)院，政府將對(duì)實(shí)際補(bǔ)償比例與政策要求差距較大的醫(yī)院實(shí)行“一院一策”。與此同時(shí)，該部分醫(yī)院和其他綜合性醫(yī)院的藥物治療?？?，在現(xiàn)有醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)模式下，更需探尋符合醫(yī)改政策導(dǎo)向的轉(zhuǎn)型道路，如：嘗試引進(jìn)治療性診療手段、建立MDT、區(qū)域合作專科醫(yī)聯(lián)體等，保證醫(yī)院生存發(fā)展和學(xué)科繁榮進(jìn)步的經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力。

1.2.2 重建醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方醫(yī)療用藥行為模式的過程中，醫(yī)患投訴糾紛呈上升趨勢(shì)。藥品收入補(bǔ)償機(jī)制的瓦解，將重新定位醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的關(guān)系：醫(yī)院將更趨于理性經(jīng)濟(jì)人的本能，合理控制藥品成本以改善醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，合理用藥將成為醫(yī)改后醫(yī)院藥品管控的重要工作；醫(yī)生在“單位人”向“社會(huì)人”的角色身份變革期，難以與醫(yī)院的利益保持完全一致，更多考慮在患者、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、其他第三方平臺(tái)中尋求個(gè)人品牌價(jià)值最大化的平衡點(diǎn)；患者限自身支付類型的約束，不再簡(jiǎn)單以病情為主要考慮，將越來(lái)越多受限所處醫(yī)保政策、公醫(yī)限制、商業(yè)保險(xiǎn)賠付、自費(fèi)經(jīng)濟(jì)能力等多方面的影響。三方醫(yī)療用藥行為模式的重建，將在公立醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)提供過程中，衍生更多的投訴與糾紛，為公立醫(yī)院的管理提出更高的要求。

1.2.3 促進(jìn)了醫(yī)院合理用藥管控的積極性。藥品成本中心的轉(zhuǎn)變和調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的壓力，給予了公立醫(yī)院保持公益性、嚴(yán)控藥品使用的最大動(dòng)力：控制非治療性用藥在臨床的使用，設(shè)定醫(yī)院嚴(yán)控藥品目錄清單，停止門診靜脈輸液，限制抗生素的使用，設(shè)立專科、醫(yī)生藥占比的管控目標(biāo)，削減藥物治療為主的普通門診診次，擴(kuò)大臨床藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)范圍……醫(yī)改實(shí)施后，公立醫(yī)院相繼出臺(tái)了一系列合理用藥管控措施。

1.2.4 激發(fā)了醫(yī)院在醫(yī)藥供給機(jī)制方面的創(chuàng)新活力。為合法合規(guī)彌補(bǔ)醫(yī)院藥品貯藏和藥房運(yùn)營(yíng)成本，全國(guó)各地政府和醫(yī)院在醫(yī)藥供給機(jī)制方面做出了各項(xiàng)有效探索，如：藥品供應(yīng)鏈延伸、醫(yī)院藥房外包取藥、網(wǎng)上支付供應(yīng)商配送、慢性病患者上級(jí)醫(yī)院確診后基層醫(yī)院取藥隨診等，盡管部分創(chuàng)新涉及政策解讀不準(zhǔn)而被叫停，但探索建立醫(yī)院、供應(yīng)商、患者三方利益共贏的醫(yī)藥供給機(jī)制嘗試將會(huì)不斷持續(xù)。

1.3 醫(yī)用耗材的使用現(xiàn)狀

2017年廣州醫(yī)改暫未公布醫(yī)用耗材的改革措施，但從三級(jí)公立醫(yī)院控費(fèi)中設(shè)定耗占比等管理目標(biāo)值、醫(yī)保支付的病種分值付費(fèi)、招采環(huán)節(jié)地方談判等方面可以看出，全面取消耗材加成、加強(qiáng)耗材管控的政策呼之欲出。為此，三級(jí)公立醫(yī)院在管控藥品使用的同時(shí)，也已經(jīng)開始布局醫(yī)用耗材的各項(xiàng)管控，主要有以下四大特點(diǎn)：

1.3.1 公立醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)審批將面臨兩難的現(xiàn)實(shí)困境。從三級(jí)公立醫(yī)院新技術(shù)的申請(qǐng)現(xiàn)狀來(lái)看，90%以上的醫(yī)療新技術(shù)、新方法均與醫(yī)療新器械、新藥品的使用相關(guān)，而新器械、新藥品的初始準(zhǔn)入，往往價(jià)格高昂，新技術(shù)審批的越多，耗材藥品的費(fèi)用越高，患者費(fèi)用的增長(zhǎng)越快，科室收入結(jié)構(gòu)越不合理。醫(yī)療新技術(shù)審批與醫(yī)療控費(fèi)的負(fù)相關(guān)性，將使大型公立醫(yī)院面臨兩難的現(xiàn)實(shí)困境。

1.3.2 在醫(yī)用耗材招采談判，壓低采購(gòu)成本方面，公立醫(yī)院將更積極主動(dòng)。部分?？漆t(yī)院，以及耗占比較高的特色?？?，如：骨科、心腦血管介入、心臟瓣膜置換等，在下一輪的耗材管控中將面臨較大的沖擊。與此同時(shí)，以創(chuàng)面小、康復(fù)快、能降低手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作難度、降低平均住院日等運(yùn)行效率的各項(xiàng)器械材料，如：吻合器、止血材料的應(yīng)用；加速康復(fù)外科(ERAS)在國(guó)內(nèi)的引進(jìn)推廣，都激發(fā)了公立醫(yī)院主動(dòng)與供應(yīng)商談判的積極性，用降低耗材采購(gòu)成本換取縮短新技術(shù)、新模式在醫(yī)院、行業(yè)內(nèi)認(rèn)可度時(shí)間，搶占優(yōu)質(zhì)醫(yī)療市場(chǎng)。

1.3.3 醫(yī)保支付模式的持續(xù)改革，意味著耗材的選用不再僅僅是病情需要。單病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)、DRGs付費(fèi)方式……各類醫(yī)保支付模式的應(yīng)用推廣，促使占據(jù)公立醫(yī)院患者來(lái)源80%以上的基本醫(yī)?；颊撸谶x擇治療方案、進(jìn)行耗材選定時(shí)，將越來(lái)越難從病種出發(fā)，從醫(yī)療安全和質(zhì)量出發(fā)，醫(yī)院、醫(yī)生、患者將面臨更多的經(jīng)濟(jì)抉擇。

1.3.4 促使公立醫(yī)院在成本控制中投入更大熱情。耗材管理是醫(yī)院物資管理的重要組成部分，耗材加成政策的實(shí)現(xiàn)，意味著除去傳統(tǒng)對(duì)基數(shù)大、價(jià)值低的不可收費(fèi)耗材外的嚴(yán)格管控外，所有耗材的物資管理都將納入醫(yī)院成本管理的“嚴(yán)控范圍”，耗材管理的好壞，將對(duì)醫(yī)院、科室運(yùn)營(yíng)效益帶來(lái)直接的影響。

1.4 三級(jí)公立醫(yī)院藥品、耗材管控的現(xiàn)行措施

藥品加成取消以來(lái)，數(shù)據(jù)顯示：三級(jí)公立醫(yī)院藥占比持續(xù)下降，藥品收入占比、衛(wèi)生材料收入占比指標(biāo)有所下降，醫(yī)務(wù)性收入占比增加，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目收入比重逐步提高，反映出醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)正在逐步優(yōu)化[5]。而在公立醫(yī)院改革不斷深化的過程中，各大三級(jí)公立醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際，在堅(jiān)持公益性的前提下，順應(yīng)醫(yī)改形勢(shì)，通過各種方式持續(xù)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，發(fā)展優(yōu)勢(shì)專科，依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“四種模式”，推進(jìn)醫(yī)療資源下沉到基層，從內(nèi)部建設(shè)和外部拓展方面進(jìn)行了大量探索實(shí)踐，主要有：

1.4.1 內(nèi)部建設(shè)方面：以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院特色，多手段優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。部分三級(jí)公立醫(yī)院順應(yīng)國(guó)家分級(jí)診療的政策引導(dǎo)，減少常見病、多發(fā)病等以藥物治療為主的門診，主動(dòng)降低門診藥品收入，增設(shè)以診斷、治療為主的疑難病專家門診；取消門診靜脈輸液，通過嚴(yán)格管控，限制非治療性用藥、抗生素、高值耗材、非治療性材料在臨床的應(yīng)用；引導(dǎo)藥物治療為主的?？七M(jìn)行轉(zhuǎn)型，主動(dòng)進(jìn)行收治病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，構(gòu)建臨床?？频腗DT模式，深化與非藥物治療科室的醫(yī)療合作；規(guī)范醫(yī)療管理，加強(qiáng)成本核算，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格按照各級(jí)管控政策，制定醫(yī)院、?？?、團(tuán)隊(duì)、個(gè)人的藥占比、耗占比、百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料金額等各類管控目標(biāo)值，與門診酬金、團(tuán)隊(duì)績(jī)效、專科建設(shè)考評(píng)等掛鉤[6]。

1.4.2 外部拓展方面：上下聯(lián)動(dòng)，以“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)帶動(dòng)醫(yī)院發(fā)展，注重創(chuàng)新，探索創(chuàng)新醫(yī)院藥品、耗材使用合作的新模式?！搬t(yī)聯(lián)體”的四種模式：城市醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、跨區(qū)域的專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)對(duì)各級(jí)公立醫(yī)院下沉資源，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)，均能發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。而各級(jí)公立醫(yī)院更能通過醫(yī)聯(lián)體的參與建設(shè)，吸引基層社區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、醫(yī)療投資集團(tuán)在內(nèi)各類資源加入，在服務(wù)國(guó)家戰(zhàn)略大局的過程中，建立符合不同付費(fèi)類型，如：基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、自費(fèi)診治等患者性質(zhì)的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享機(jī)制、藥品、耗材使用合作新模式，實(shí)現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公立醫(yī)院有序健康生存發(fā)展。

2 醫(yī)改后藥品、耗材管控對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院帶來(lái)的挑戰(zhàn)

2.1 吹響了積極適應(yīng)國(guó)家深化改革關(guān)于衛(wèi)生健康戰(zhàn)略的沖鋒號(hào)

2017年黨的十九大報(bào)告明確指出：“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略……完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，“健康”戰(zhàn)略的提出，并不意味著公立醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療地位在醫(yī)療衛(wèi)生體系中會(huì)減弱，事實(shí)證明恰恰相反；2018年政府工作報(bào)告中，將“公立醫(yī)院綜合改革”納入“基礎(chǔ)性關(guān)鍵領(lǐng)域改革”中；隨后，深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革成立了國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)保局，“健康”凸顯，為“健康中國(guó)”提供動(dòng)力將是衛(wèi)健委、“大醫(yī)保局”的重要使命，這一系列舉措被業(yè)界解讀為黨中央和國(guó)務(wù)院把公立醫(yī)院改革放在了非常重要的位置，而藥品、耗材管控僅僅是公立醫(yī)院改革的一小步?？梢哉f，藥品、耗材管控的落地，吹響了公立醫(yī)院迎接全面深化公立醫(yī)院改革的沖鋒號(hào)，只有迅速適應(yīng)，積極調(diào)整，才能接下來(lái)在涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、發(fā)改、市場(chǎng)監(jiān)督管理、科技、教育、財(cái)政、稅務(wù)等多部門頒布的改革措施中，攀登高峰，占得發(fā)展先機(jī)。

2.2 管控措施對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院臨床診療水平提升的一定影響

醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，包括：新診療方案的臨床應(yīng)用、新醫(yī)療技術(shù)的臨床實(shí)踐往往與新研發(fā)藥品、新設(shè)備器械的使用密切相關(guān)，一項(xiàng)運(yùn)用臨床的醫(yī)療技術(shù)、治療方法的研究轉(zhuǎn)化、試用應(yīng)用、成熟推廣，往往需花費(fèi)企業(yè)高額的前期費(fèi)用。而我國(guó)國(guó)內(nèi)藥品器械、生物工程產(chǎn)業(yè)的不成熟，絕大多數(shù)醫(yī)療新技術(shù)、新方法的研發(fā)應(yīng)用均掌握在國(guó)外大型生物醫(yī)學(xué)工程、制藥研發(fā)公司手中，跨國(guó)公司主導(dǎo)下高昂的研發(fā)藥械、技術(shù)專利使用價(jià)格，使得通過應(yīng)用新藥品、器械驅(qū)動(dòng)的新技術(shù)、新方法，往往帶來(lái)高額的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于致力于解決疑難重癥，爭(zhēng)創(chuàng)行業(yè)內(nèi)部有影響力的大型公立醫(yī)院而言，越早引進(jìn)采用國(guó)際先進(jìn)的診療方案和醫(yī)療技術(shù)，越能提升擴(kuò)散醫(yī)院、專科、專家在行業(yè)內(nèi)的影響力，在未來(lái)的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中占得先機(jī)。因此從某種程度而言，三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用、藥品、耗材管控越嚴(yán)，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平特別是臨床診療水平的提升限制越大。

2.3 倒逼公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展方略持續(xù)創(chuàng)新

在前文的現(xiàn)狀措施來(lái)看，公立醫(yī)院特別是三級(jí)公立醫(yī)院，已經(jīng)針對(duì)國(guó)家的各項(xiàng)政策，結(jié)合地域政策和醫(yī)院特點(diǎn)進(jìn)行了多向制度探索，并取得了一定成效。但改革進(jìn)入深水區(qū)的論定，對(duì)既得利益的艱難調(diào)整，意味著未來(lái)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展方略將很難維持一個(gè)穩(wěn)定區(qū)域，從“三明”醫(yī)改的實(shí)驗(yàn)樣本來(lái)看，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更為優(yōu)化，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的“含金量”收入比重逐步回歸，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性將是醫(yī)改的工作方向[7]，值得特別關(guān)注“收入、病種、來(lái)源”三大結(jié)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展方略的影響：首先，藥品、耗材管控影響醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，收入結(jié)構(gòu)不健康的公立醫(yī)院將面臨較大的生存壓力，發(fā)展無(wú)從談起；其次，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整需從病種收治結(jié)構(gòu)著手，病種收治結(jié)構(gòu)決定醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的高度，是醫(yī)院技術(shù)品牌和運(yùn)營(yíng)選擇的直接體現(xiàn)；第三，病種收治結(jié)構(gòu)的甄選關(guān)鍵在于患者來(lái)源結(jié)構(gòu)，支付模式的巨大變革，基本醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保、自費(fèi)患者的患者類型比例直接影響醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算。 “收入、病種、來(lái)源”三大結(jié)構(gòu)將持續(xù)成為倒逼公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展方略創(chuàng)新的核心要素，但圍繞核心要素相關(guān)的發(fā)展方略，將不斷隨著各項(xiàng)改革措施的落地，進(jìn)行持續(xù)不斷的創(chuàng)新改變。

3 深化醫(yī)改形勢(shì)下，應(yīng)對(duì)藥品、耗材持續(xù)管控的對(duì)策建議

3.1 加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)，發(fā)揮公立醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)作用

在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)正式掛牌后的第二天，習(xí)近平同志主持召開中央全面深化改革委員會(huì)第一次會(huì)議，審議通過了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，從黨和國(guó)家全局的角度，對(duì)深化改革下的公立醫(yī)院黨的建設(shè)提出了新的、更高的要求，從而為公立醫(yī)院保持公益性在體制和治理上做出了重大部署。藥品、耗材的持續(xù)管控，意味著深化醫(yī)療改革進(jìn)入了“深水區(qū)”，進(jìn)一步觸及到深層次利益格局的調(diào)整和制度體系的變革，復(fù)雜性、敏感性、艱巨性更加突出，公立醫(yī)院將面臨較大的生存和發(fā)展壓力，只有加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)，發(fā)揮公立醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)作用，才能在全黨、全國(guó)的深化改革大局中，保證公立醫(yī)院公益性的基本屬性不動(dòng)搖。

3.2 健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升公立醫(yī)院內(nèi)部治理水平

醫(yī)院取消藥品加成及耗材加成后，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)受到了很大的影響，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部治理水平提出了更高的要求，但隨著黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革的不斷深入，衛(wèi)生健康委和“大醫(yī)保局”的建立，預(yù)示著“醫(yī)藥”、“醫(yī)療”、“醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動(dòng)運(yùn)行機(jī)制將從國(guó)家治理層面開始進(jìn)行配合聯(lián)動(dòng)，切實(shí)做到騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接[8]。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)理解支持國(guó)家醫(yī)改大局，以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，充分激發(fā)內(nèi)部管理活力，認(rèn)真做好公立醫(yī)院平臺(tái)建設(shè)。努力實(shí)現(xiàn)：既立足中國(guó)實(shí)際，充分履行保障應(yīng)急醫(yī)療、扶貧支援的公益屬性，做好醫(yī)療“兜底”服務(wù)，又建好醫(yī)療高地，打造一流的醫(yī)療管理平臺(tái)、新技術(shù)轉(zhuǎn)化平臺(tái)、人才培養(yǎng)平臺(tái)等平臺(tái)基地建設(shè)，吸引各類型醫(yī)療技術(shù)、運(yùn)營(yíng)管理人才，探索現(xiàn)代公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型實(shí)踐。

3.3 尊重先進(jìn)藥品器械市場(chǎng)現(xiàn)狀，推進(jìn)政府談判和轉(zhuǎn)化研究

三級(jí)公立醫(yī)院在保持高水平的學(xué)科建設(shè)和技術(shù)發(fā)展中，要尊重先進(jìn)藥品器械的在醫(yī)療市場(chǎng)引進(jìn)、應(yīng)用的現(xiàn)狀，在依托新醫(yī)療器械、新診斷設(shè)備、新臨床藥品提升醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，積極配合國(guó)家談判和政府議價(jià)，從公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)的多種角度共同努力，降低中國(guó)國(guó)內(nèi)與其他國(guó)家的使用價(jià)格，降低醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)積極參與高等院校、科研機(jī)構(gòu)的“產(chǎn)學(xué)研”的跨界合作，探索培育技術(shù)創(chuàng)新、臨床應(yīng)用、市場(chǎng)推廣三位一體的國(guó)內(nèi)生物制劑與生物工程產(chǎn)業(yè)，努力提升廣大患者的獲得感和幸福感。