孫笑笑，范鵬飛，張瑋曄（天津市第一中心醫(yī)院重癥監(jiān)護二科，天津 300192）

多重耐藥菌（multiple resistant bacteria，MDR）是指有多重耐藥性的病原菌，其對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、β-內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥，而不是同一類3種［1］。P-resisitence為泛耐菌株，對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯 、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥［2］。目前器官移植多存在移植受體術(shù)后感染的問題，現(xiàn)將1例MDR捐獻者受體恢復(fù)情況報道。

1 臨床資料

1.1 捐獻者：男性，34歲，身高170 cm，體重60 kg，血型A型。主因車禍致頭部外傷2月余，術(shù)后間斷高熱入院，患者既往2個月前在外行走時被摩托車撞倒，致頭部外傷，當即昏迷，伴嘔吐胃內(nèi)容物多次，無四肢抽搐、大小便失禁等癥狀。傷后送至外院急診，CT提示：重度顱腦損傷，① 右側(cè)顳頂枕部硬膜下血腫，多發(fā)挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦疝；② 左側(cè)枕骨、后路顱窩骨折；③ 右側(cè)額顳頂部皮下氣腫；④ 蝶竇積液。當即予以全麻下行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)以及氣管切開術(shù)，術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)、止血、抑酸等綜合治療，術(shù)后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，間斷高熱，給予頭孢曲松鈉注射液抗感染，效果不佳，呼吸急促，血氧飽和度偏低，持續(xù)予以機械通氣治療。入院前血氧持續(xù)偏低，為求進一步診治入院就診。既往史及個人史無特殊。入院查體雙肺可聞及滿布濕啰音，無移動性濁音，高體溫39.5℃，入院胸片示雙肺大面積片狀陰影。其余查體未見明顯陽性反應(yīng)。結(jié)合患者長期臥床病史及監(jiān)護室居留時間，入院第1天開始注射頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，入院后查白細胞（white blood cell，WBC） 3.2×109/L、中性粒細胞（neutrophilic granulocyte，GRAN）0.81×109/L、淋巴細胞（lymphocyte ，LYM）11%、中間細胞（middle cell，MON）2%、嗜酸性粒細胞（eosinophil cell,EOS）20%、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）133 g/L、血小板（platelets，PLT）26×109/L，紅細胞（red blood cell，RBC）5.69×109/L，降鈣素原高于正常值，留取痰、血培養(yǎng)，每次取血以捐獻者雙側(cè)外周血及中心靜脈血為標本，共取3次，分別為入院第1天（標本為：外周1左、外周1右、中心靜脈1）；第2天（標本為：外周2左、外周2右、中心靜脈2）；第3天（標本為：外周3左、外周3右、中心靜脈3）。血培養(yǎng)提示為鮑曼不動桿菌，痰培養(yǎng)提示為肺炎克雷伯桿菌。根據(jù)藥敏結(jié)果入院第5天將抗菌藥物更改為亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合注射頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，共計住院9天，住院期間持續(xù)給予降溫，捐獻者體溫仍持續(xù)偏高，波動于38.5～39.6℃。捐獻者菌血癥診斷明確。器官獲取前捐獻者體溫控制在37.3～37.9℃。

入院后檢查培養(yǎng)結(jié)果如表1所示，培養(yǎng)結(jié)果中鮑曼不動桿菌復(fù)合菌ABC（耐碳青霉烯）、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌根據(jù)細菌藥敏結(jié)果可判定為同一菌株（表2）。

1.2 肝臟受者：患者男性，22歲，身高175 cm，體重70 kg，血型A型。主因肝區(qū)疼痛1年伴乏力納差6個月，黃疸3個月入院治療，患者入院前1年發(fā)病，除肝區(qū)疼痛乏力納差外，無頭暈、頭痛、腹痛、腹瀉等癥狀，入院查體除皮膚、鞏膜輕度黃染，輕度貧血及腹腔積液陽性外無其他陽性發(fā)現(xiàn)。體溫處于正常值?；颊咝g(shù)后根據(jù)器官捐獻者攜帶耐藥菌株藥敏列表，針對性給予足量注射亞胺培南西司他丁鈉抗感染，術(shù)后24小時患者體溫均＜38℃，患者于器官移植術(shù)后第43天出院，在院期間體溫均＜38℃，無明顯臨床感染癥狀。隨訪1年患者術(shù)后恢復(fù)情況良好。

表1 捐獻者入院后檢查培養(yǎng)結(jié)果

1.3 腎臟受者：患者男性，40歲，身高170 cm，體重75 kg，血型A型，RH陽性。主因腹膜透析8個月余入院治療，患者9個月前于外院診斷為慢性腎炎、尿毒癥，予以持續(xù)腹膜透析治療，患者術(shù)前無明顯感染證據(jù)，行移植術(shù)后根據(jù)器官捐獻者攜帶耐藥菌株藥敏列表，針對性予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，術(shù)后24小時內(nèi)體溫均＜38℃，并于移植術(shù)后第13天出院，患者在院期間患者未出現(xiàn)體溫升高、白細胞異常，降鈣素原未查。隨訪1年，患者術(shù)后恢復(fù)情況良好。

1.4 腎臟受者：患者男性，38歲，身高173 cm，體重70 kg，血型A型，RH陽性。主因頭暈、肌酐升高2年入院治療，患者于兩年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈的癥狀，當?shù)乜h醫(yī)院檢查血肌酐470 μmol/L，測血壓180/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），隨后于當?shù)乜h醫(yī)院治療，效果差，血肌酐一直呈持續(xù)上升狀態(tài)，后入移植醫(yī)院規(guī)律治療，血肌酐下降，患者術(shù)前血肌酐1016 μmol/L，伴乏力，飲食差?；颊咝g(shù)前無明顯感染證據(jù)，行移植術(shù)后根據(jù)器官捐獻者攜帶耐藥菌株藥敏列表，針對性予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，術(shù)后24小時之內(nèi)，前3小時患者體溫處于38 ～ 39℃，之后體溫＜38℃，移植術(shù)后第16天出院，在院期間患者未出現(xiàn)體溫升高、白細胞異常，降鈣素原未查。隨訪1年，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

表2 細菌鑒定結(jié)果

2 討 論

器官移植術(shù)后感染死亡目前仍占器官移植術(shù)后患者死亡的很大比例［3］。國內(nèi)外文獻報道術(shù)后1年內(nèi)感染病死率為3% ～ 10%，感染后死亡占首位。目前移植受者感染來源分為：① 移植手術(shù)前受者自身伴有感染（上呼吸道感染、泌尿道感染等）；② 移植物來源感染；③移植手術(shù)后受者自身免疫抑制導(dǎo)致感染。

移植受者出院后長期使用免疫抑制劑，機體免疫功能遭受不同程度損害［4］，加上受者出院后感染預(yù)防措施減弱，易受到病原微生物侵人導(dǎo)致各種感染。 其中，以呼吸道感染表現(xiàn)尤為突出，術(shù)后高熱，體溫高于38.0℃為最顯著臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致腎移植受者死亡的主要原因之一［5］。此病例為MDR捐獻者器官應(yīng)用后受者回復(fù)情況報告，針對移植物來源感染，根據(jù)器官捐獻者體液及導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果，多重耐藥菌感染診斷明確，移植物獲取后應(yīng)用于臨床，肝臟受者與腎臟受者器官移植手術(shù)前均未伴有感染癥狀，移植術(shù)后予以針對性抗感染治療，肝臟、腎臟受者于器官移植術(shù)后1年內(nèi)均未出現(xiàn)與器官捐獻者相同或者相似菌株的感染情況［6］。

3 總 結(jié)

全國對于多重耐藥菌器官捐獻者所獲取的移植物可否直接用于捐獻尚未有詳細規(guī)程。研究人員認為，多重耐藥菌器官捐獻者器官可直接應(yīng)用于捐獻，移植術(shù)后予以針對性治療可有效降低移植術(shù)后供體來源感染的風(fēng)險。但因為本次移植術(shù)后1例肝臟受者及2例腎臟受者部分感染學(xué)證據(jù)缺失，移植物來源多重耐藥菌于受者機體當中的狀態(tài)還需進一步研究。