李棟元，許傳屾，李志強，關鴿，張斌（青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院器官移植中心，山東，青島 266021）

目前，肝移植手術已成為治療終末期肝病的一種有效手段［1-2］，而我國施行的肝移植術供肝主要來源于尸體供器官，由于我國目前尚無腦死亡立法，中國Ⅱ類：國際標準化心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）及中國Ⅲ類：中國過渡時期腦-心雙死亡器官捐獻（donation after brain and cardiac death，DBCD）已逐漸成為我國器官移植主要的供體來源。與腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）不同，文獻報道DCD供肝患者移植術后肝功能及總體生存率與DBD供肝肝移植相比較差［3-6］。因此，本文旨在研究DCD供肝質量的危險因素，希望對潛在供者進行較準確的篩選及較有效醫(yī)療干預保護器官，從而保證器官移植的效果。

1 材料與方法

1.1 資料收集：收集青島大學附屬醫(yī)院于2014年7月- 2017年9月完成器官捐獻并于本院實施肝移植的供者資料67例，所有肝移植供受者和（或）其家屬均簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

1.2 供體資料：該研究67例DCD供體（表1），男性48例，女性19例；年齡（44.79±10.77）歲，其中有26例供者于移植前行肝組織病理活檢，根據脂肪肝分級標準進行分級：無脂肪變（S0）、輕度脂肪變（S1）、中度脂肪變（S2）及重度脂肪變（S3）。

1.3 受者資料：該研究67例肝移植受者，其中男性45例，女性22例，年齡（55.47±19.38）歲，收集受者肝移植術后15天患者肝功能指標包括：天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBiL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBiL），所有患者術前均無重大基礎性疾病，且術后存活時間均超過1年。

表1 供者基本資料

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20進行統(tǒng)計學分析。供者年齡、救治時間、體重指數（body mass index，BMI）、白蛋白、血清鈉、ALT、AST、動脈血氧分壓（PO2）以均數±標準差（±s）表示。采用單因素兩兩Spearman秩相關分析對受者肝移植術后15天患者肝功能指標進行分析，包括：AST、ALT、TBiL、DBiL與各變量的相關性檢驗，變量包括受者年齡、救治時間、高血壓、吸煙、飲酒、BMI、脂肪肝變性程度、白蛋白水平、血清鈉、AST、ALT、PO2，篩選顯著性相關的自變量，對有序自變量作二分類變量轉換，對因變量作對數轉換，進行多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

肝移植術后15天肝功能各項指標與供肝各自變量的相關性分析，結果表明供者年齡、原發(fā)病、高血壓、吸煙與肝移植術后15天患者TBiL水平呈顯著性相關（表2），采用逐步回歸的方法，納入回歸方程的變量有年齡、原發(fā)病、吸煙，最終得出擬合回歸模型：log10TBiL＝1.732 + 0.006×年齡+ 0.123× （1或0，1表示腦外傷，0表示腦出血） + 0.151× （1或0，1表示吸煙，0表示不吸煙），調整R2＝0.224（F＝6.962，P＜0.01），供者年齡、吸煙與肝移植術后15天患者DBiL水平呈顯著性相關，采用逐步回歸的方法，納入回歸方程的變量有年齡、吸煙，最終得出擬合回歸模型：log10DBiL＝1.795 + 0.011×年齡+ 0.17×（1或0，1表示吸煙，0表示不吸煙），調整R2＝ 0.186（F＝ 8.416，P＝ 0.001）。

3 討 論

肝移植術后影響移植肝功能恢復因素較多且較為復雜，包括供體因素和受體因素［7］，本研究旨在研究供體因素對肝移植術后移植肝肝功能的影響。器官捐獻者往往伴有血流動力學的嚴重改變［8-9］，可引起重要器官及組織的灌注不足以及缺血/再灌注損傷［10］，同時也會誘發(fā)內分泌以及交感神經等系統(tǒng)的變化［11］，同時引起許多細胞因子的釋放，導致器官功能受損［12-13］。

本研究發(fā)現年齡是肝移植術后肝功能恢復的影響因素，與大部分文獻報道相符，有文獻報道供者年齡＞50歲，肝移植術后肝功能恢復較慢，患者長期生存率降低［14］。也有研究表明，肝臟屬于完全再生器官，年齡對供肝質量的影響較小，即使供者年齡超過50歲，如無其他危險因素與年齡＜50歲供者相比肝移植術后患者預后一致［15］。

表2 供肝各變量與肝移植術后15天肝功能指標相關性分析結果

該研究結果顯示，腦外傷供肝肝移植與腦出血供肝肝移植相比，腦外傷供肝肝移植患者預后較差，與相關文獻報道不相符［16］。

多數文獻證實，供肝脂肪變的程度是影響肝移植術后肝功能恢復的最重要的危險因素［17-18］，肝脂肪變分為大泡性脂肪變和小泡性脂肪變，小泡性脂肪變性對移植肝的功能影響較小，即使是重度小泡性脂肪變性也可以安全使用［19］，依據肝細胞脂肪變性的嚴重程度分為［20］：輕度≤30%，中度30%～60%，重度＞60%，輕度大泡性與無脂肪變供肝肝移植預后一致［21］，而中重度脂肪變性被認為是影響肝移植術后肝功能的獨立危險因素［22］，本研究未發(fā)現脂肪變的程度與肝移植術后15天受者肝功能指標相關，這與大多數文獻不相符，分析其原因可能是該研究納入病例數太少、時間觀察較短。其次，研究表明供肝脂肪變對肝移植術后肝功能恢復的影響還取決于供肝所經歷的冷缺血時間［23］，由于該組病例供肝獲取均于本院獲取，同時肝移植術也均在本院實施，供肝經歷冷缺血時間較短，對肝臟損傷較小。

對于供肝質量評估，熱缺血時間的長短也是重要的影響因素，尤其對于DCD供肝肝移植，較普遍的觀點是熱缺血時間最好控制在30分鐘以內，熱缺血時間延長，將明顯增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，比如早期移植功能恢復不良、膽道并發(fā)癥等。高鈉血癥、重癥監(jiān)護室停留時間較長、應用血管活性藥物、供者生化指標及體溫的異常等均可能是肝移植術后肝功能恢復的影響因素。

總之，深入探討供肝質量的影響因素，對潛在器官捐獻者出現的可能影響供肝質量的危險因素及早做出處理，通過改善供者捐獻前的生理指標，縮短冷、熱缺血時間，合理分配供體器官，能夠提高捐獻的成功率，同時也能提高受者的長期生存率。