王 茹,郭代紅,李淵源,施華宇(.解放軍總醫(yī)院藥學部,北京 00853;.解放軍總醫(yī)院信息科,北京 00853)
伴隨老齡化的加劇產生很多社會問題與老年健康問題,高齡導致老年人生理機能及身心能力逐漸下降,出現諸多復雜的不健康狀況且常伴有多種慢性病,進而增加了多藥現象。Rakesh等[1]報道66.19%老年人接受5種或更多種藥物治療;國內有報道老年人(≥ 60歲)使用5種以上藥物達60.16%[2];多種藥物的使用不可避免的導致醫(yī)療成本增加、不良藥物事件、藥物相互作用及老年綜合征(如認知障礙、尿失禁等)風險增加等諸多負面影響[3]。
我院是一所以綜合診療為主的三級甲等醫(yī)院,年門急診量490余萬人,手術近9萬例,患者多,醫(yī)療研究資源豐富。因此,本文采用回顧性研究方法,基于我院門診大樣本老年人群用藥處方調查,分析門診老年患者的疾病分布及與多藥治療的相關性,深度認識多藥治療并為老年人藥物治療管理提供參考依據。
采用回顧性研究方法,提取2017年1月我院門診醫(yī)院信息系統(hospital information system,HIS)中處方清單共176899條,篩選出患者年齡≥ 60歲[4]處方清單54104條,排除處方清單信息缺項(比如缺少科室、診斷信息、藥品用法、病人住院號等)、外用制劑(包括外用軟膏/乳膏、溶液等)和溶媒藥物(包括0.9%氯化鈉注射液、滅菌注射用水等),納入處方清單共47104條,合計13175例患者?;颊呦嚓P數據包括基本情況(年齡、性別、住院號、付費方式)、臨床診斷、治療藥物等。同一病歷號同日期患者處方清單合并計算為1例。
世界衛(wèi)生組織(WHO)《關于老齡化與健康的全球報告》定義共患疾病是同時患兩個或兩個以上的慢性疾病。研究中的常見慢性病結合上述報告及相關文獻[5-6]確定為:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、腦梗死與腦動脈供血不足、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、上呼吸道感染、肺炎、肺部感染、類風濕性關節(jié)炎、骨質疏松癥、腫瘤/癌癥、帕金森病、慢性腎衰竭、前列腺增生、泌尿系感染。
多藥治療是指同時應用多種藥物治療同一患者,≥5種藥物為多藥(一般多藥治療),≥10種為過度多藥(過度多藥治療)[7-8]。
應用Excel、SPSS 22.0軟件進行統計分析,將患者年齡、性別、罹患疾病數、付費方式、就診次數作為自變量,多藥組發(fā)生頻次作為因變量,由χ2檢驗篩選自變量,對有統計學意義的自變量進行Logistic回歸分析,顯著性水準以P< 0.05表示差異具有統計學意義。
13175例老年患者中,男性6808例(51.67%),女性6367例(48.33%);年齡中位數69歲(64,78);非多藥治療10147例(77.02%),一般多藥治療2606例(19.78%),過度多藥治療422例(3.20%)。結果見表1。
表113175例門診老年患者疾病與藥物種類統計表Tab 1 Statistics of diseases and drug types in 13175 elderly outpatients
2.2.1 常見慢性病分布情況 13175例門診老年患者中,至少患1種老年慢性病患者8205例(62.28%),其中2 ~ 4種慢性病3548例(26.93%),≥5種慢性病的96例(0.73%)。8205例患者中,慢性病頻次為13546次;常見疾病頻次為高血壓3875次(9.32%)、冠心病2827次(6.80%)、腫瘤/癌癥1401次(3.37%)、糖尿病1045次(2.51%)。結果見表2。
表213175例門診老年患者常見慢性病頻次分布Tab 2 Frequency distribution of common chronic diseases in 13175 elderly outpatients
2.2.2 常見慢性病組合與多藥治療分析 如表3所示,多藥或過度多藥主要集中在高血壓、冠心病、糖尿病、前列腺增生,這些疾病處方藥品清單14795條(31.41%),排序靠前的藥物依次為阿司匹林1089次(2.75%)、氫氯吡格雷692次(1.75%)、阿托伐他汀鈣614次(1.55%)、美托洛爾610次(1.54%)、單硝酸異山梨酯487次(1.23%)。
表3 門診老年患者常見慢性病與多藥治療分析表Tab 3 Analysis of common chronic diseases and polypharmacy in elderly outpatients
χ2檢驗結果顯示多藥組與非多藥組比較,除性別(χ2= 0.370,P= 0.543)外,年齡、患病種類、付費方式構成比、就診次數組間均具有顯著性統計學差異(P< 0.05)。Logistic回歸分析表明合并2種疾病及就診2次以上是多藥治療的獨立危險因素,≥5種疾病[OR =29.978,95%CI(24.766 – 36.288),P= 0.000]、就診≥5次[OR = 77.959,95%CI(10.496 – 579.051),P=0.000]的危險性更高。全費和地方醫(yī)保付費方式則是老年患者多藥治療的保護性因素,見表4。
本研究結果顯示,13175例門診老年患者中,22.98%的患者接受5種以上藥物治療。國外老年住院患者多藥治療60%左右[7,9],國內學者報道住院患者多藥治療高達50% ~ 70%[10-11]。本研究中多藥治療率為22.98%,與住院相比,門診老年患者多為輕癥,治療藥物品種選擇也相對較少。與國外文獻[5]相似的是至少患1種老年慢性病62.28%,患2種以上27.66%,常見疾病為高血壓、冠心病、腫瘤/癌癥。表1數據顯示,藥物治療品種數隨老年人疾病種類的增多而增加,說明共患疾病是多藥治療的主要原因。因此合并慢性疾病較多的老年患者,是開展藥物治療管理、防止不適當用藥的主要干預對象。
表4 門診老年患者處方多藥治療多因素分析表Tab 4 Multivariate analysis of prescription polypharmacy for elderly outpatients
13175例門診老年患者中,8205例(62.28%)患者合并老年常見慢性病,患1種慢性病情況下,多藥發(fā)生率排序靠前的為高血壓(1.72%)、冠心?。?.28%)、類風濕性關節(jié)炎(0.55%);腫瘤/癌癥患者雖然占比高(7.73%),但其多藥發(fā)生率并不高(0.39%)。過度多藥以高血壓(0.11%)為主?;?種及以上慢性疾病組合中,以高血壓合并冠心病、糖尿病、腦梗死、骨質疏松等較為多見,常見的組合為高血壓+冠心病(8.58%)、高血壓+冠心病+糖尿病(1.85%)、高血壓+糖尿?。?.29%)、高血壓+腦梗死(1.08%)。多藥較多見于高血壓+冠心?。?.00%)、高血壓+冠心病+糖尿?。?.13%);過度多藥以高血壓+冠心?。?.44%)為主,均與文獻報道結果相似[12-13]。冠心病、高血壓和糖尿病是老年人健康的重要影響因素,糖尿病與高血壓是冠心病的主要危險因素,可導致老年人發(fā)生嚴重不良心腦血管事件甚至死亡[14-15]。三者均與老年人多藥治療相關,需要密切關注。
相關因素分析顯示:合并2種疾病及就診2次以上是多藥治療的獨立危險因素,共患≥5種疾病與就診≥5次時危險性更高。恰如文獻報道,共病導致老年患者多藥治療,引起許多不良后果包括醫(yī)療保健成本增加、藥品ADR/ADE增加,患者依從性降低及多種老年病綜合征的風險增加[3]。此外,與軍隊醫(yī)院嚴格的就醫(yī)管理措施比較,全費、地方醫(yī)保則表現為老年患者多藥治療的保護性因素。近年來國家出臺醫(yī)保制度的約束措施更具針對性,并督促醫(yī)院組織各部門針對醫(yī)保患者定期進行不合理用藥審核、評價、通報與獎懲,在規(guī)范和促進合理用藥的同時,也提升了醫(yī)保患者必要的用藥保障。因此有必要加強老年慢性病患者的多藥治療評價并制定相應的防范措施。目前,各國已有針對老年人用藥評價的標準,包括美國Beers標準、歐洲STOPP標準等[16-17],我國于2017年11月發(fā)布了中國首個老年人潛在不適當用藥目錄,本課題組計劃在下一步的研究中對比Beers和STOPP等評價標準,并參考評價中國老年人潛在不適當用藥目錄,針對老年患者實際用藥情況進行分析,為老年患者的合理用藥提供進一步參考。