王震寰，侯嘉娜，萬(wàn)里燕，魏建英（.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，北京 0006；2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 009）

萬(wàn)古霉素（vancomycin，VAN）是第一個(gè)三環(huán)糖肽類(lèi)抗生素，主要通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌發(fā)揮強(qiáng)大的殺菌作用[1-2]。VAN作為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）的一線治療藥物，具有較低的耐藥率，目前全球范圍內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)33株耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（vancomycin-resistantStaphylococcus aureus，VRSA），可見(jiàn)VAN具有良好的治療作用和應(yīng)用前景[3-4]。

為了使VAN更長(zhǎng)久的在臨床發(fā)揮作用，2012年原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[5]，將VAN列為特殊使用級(jí)抗菌藥物，加大了對(duì)其的監(jiān)管力度，同年9月，原北京市衛(wèi)生局發(fā)布了《萬(wàn)古霉素/去甲萬(wàn)古霉素病例點(diǎn)評(píng)指南（試行）》（簡(jiǎn)稱(chēng)“點(diǎn)評(píng)指南”）[6]為醫(yī)院藥師對(duì)VAN處方點(diǎn)評(píng)提供了方法與原則。本研究旨在通過(guò)回顧性分析近兩年我院使用VAN進(jìn)行治療的病例，分析其合理性，并提出可行的干預(yù)和改進(jìn)意見(jiàn)，為臨床合理使用VAN提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例采集

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），調(diào)取我院2016年1月– 2017年12月的全部住院患者病歷，參照點(diǎn)評(píng)指南中各項(xiàng)要求進(jìn)行數(shù)據(jù)填報(bào)和分析。

1.2 病例篩選

根據(jù)點(diǎn)評(píng)指南的要求，納入標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)月出院并且在住院期間使用過(guò)VAN的病歷，年齡、病種不限。剔除標(biāo)準(zhǔn)：非靜脈給藥（口服或腹腔給藥）和死亡病例。

1.3 研究方法

通過(guò)查看患者病例，收集患者的基本信息（包括性別、年齡和體重）、科室、用藥診斷、管理指標(biāo)（處方醫(yī)師權(quán)限、病程中有無(wú)抗菌藥物特殊用藥申請(qǐng)和查房意見(jiàn)或會(huì)診意見(jiàn)）、用藥目的、經(jīng)驗(yàn)用藥前是否進(jìn)行病原學(xué)送檢、病原學(xué)情況、藥物使用方案、臨床治療效果，是否需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring，TDM）、藥品不良反應(yīng)等信息，采取雙人錄入并核對(duì)的方式，使用Microsoft Excel 2017軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。

1.4 萬(wàn)古霉素用藥合理性點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

本研究以點(diǎn)評(píng)指南[6]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）[2]（簡(jiǎn)稱(chēng)“指導(dǎo)原則”）、《萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（2011版）[1]（簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)家共識(shí)”）、《美國(guó)感染病學(xué)會(huì)治療成人及兒童甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染臨床實(shí)踐指南》（2011版）[7]和注射用鹽酸萬(wàn)古霉素說(shuō)明書(shū)中的相關(guān)內(nèi)容作為評(píng)估用藥合理性的參考，對(duì)VAN的管理指標(biāo)、病原學(xué)檢測(cè)和用藥適宜性等方面判斷其合理性。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

點(diǎn)評(píng)指南規(guī)定，VAN作為治療用藥時(shí)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果分為：①痊愈：病情好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)，臨床指標(biāo)部分恢復(fù)正常；③無(wú)效：病情惡化或未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；④其他：用藥不足3 d、轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院者等不能評(píng)價(jià)的情況。其中，痊愈和好轉(zhuǎn)視為有效。作為預(yù)防用藥時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)如下：①有效：按照預(yù)防用藥原則應(yīng)用，未發(fā)生可能的感染；②無(wú)效：發(fā)生感染或需要使用抗菌藥物進(jìn)行治療[6]。

2 結(jié)果

2.1 病例基本信息

最終納入住院患者病例共計(jì)341例，其中男性205例（60.1%），女性136例（39.9%），年齡分布新生兒至老年人（出生15 min ～ 96歲），平均年齡68.0歲，其中新生兒（0 ～ 28 d）占11.1%，兒童（0 ～ 18歲）占17.2%，老年患者（＞ 65歲）占55.8%。

2.2 患者科室分布情況和用藥診斷

共納入19個(gè)科室，用藥比例最高的是血液腫瘤科，最低的是產(chǎn)科，見(jiàn)表1（其他科室包括心臟成人科12例、神經(jīng)內(nèi)科8例、胸外科8例、骨外科7例、腦外科5例、消化內(nèi)科5例、心臟血管科4例、婦科2例和產(chǎn)科1例）。用藥診斷主要集中在肺部感染、血流感染、泌尿系統(tǒng)感染和術(shù)后感染，其中治療用藥339例，預(yù)防用藥2例，部分患者存在同時(shí)合并兩種感染的情況，見(jiàn)表2（其他包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染1例、盆腔炎1例、透析后發(fā)熱1例、休克待查1例、腸道菌群紊亂1例和右側(cè)上頜竇炎1例）。

表1 科室分布情況Tab 1 Distribution of clinical departments

2.3 處方醫(yī)師權(quán)限及相關(guān)病程記錄情況

所有處方均由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師開(kāi)具，但其中有17例（2016年13例，2017年4例，占5.0%）使用VAN前，沒(méi)有提出抗菌藥物特殊用藥申請(qǐng)，或在病程中未記錄副高級(jí)以上醫(yī)師查房或會(huì)診意見(jiàn)等。

表2 用藥診斷情況Tab 2 Statistics of the medical diagnosis

2.4 病原學(xué)送檢及藥敏試驗(yàn)情況

在339例VAN治療用藥患者中，經(jīng)驗(yàn)用藥268例（79.1%），目標(biāo)用藥71例（20.9%）。用藥前留取病原學(xué)檢測(cè)260例，送檢率為76.7%，其中71例（27.3%）為根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥，其余189例（72.7%）為經(jīng)驗(yàn)用藥；189例經(jīng)驗(yàn)用藥的病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本中，47例（24.9%）與藥敏結(jié)果一致，142例（75.1%）與藥敏結(jié)果不一致。

260例病原學(xué)送檢標(biāo)本中包括痰液最多，其中91例未找到病原學(xué)證據(jù)，169例病原學(xué)檢查為陽(yáng)性，見(jiàn)表3和表4。

表3 病原學(xué)標(biāo)本來(lái)源情況Tab 3 Source of the pathogen specimen

病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，共檢測(cè)出133株革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，包括88株葡萄球菌、37株腸球菌和8株鏈球菌，其中葡萄球菌包括金黃色葡萄球菌29株，凝固酶陰性葡萄球菌59株，藥敏結(jié)果顯示，MRSA 20株，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-susceptibleStaphylococcus aureus，MSSA）9株，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase negativeStaphylococcus，MRCNS）55株，甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-susceptible coagulase negativeStaphylococcus，MSCNS）株4例，未發(fā)現(xiàn)VAN耐藥葡萄球菌；37株腸球菌中，30株為氨芐西林耐藥腸球菌，包括6株糞腸球菌和24株屎腸球菌。發(fā)現(xiàn)2株萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（vancomycinresistantEnterococcus，VRE），均為尿液標(biāo)本來(lái)源；8株鏈球菌均對(duì)頭孢曲松或莫西沙星敏感，其中2株為青霉素耐藥肺炎鏈球菌（penicillin-resistantStreptococcuspneumoniae，PRSP），見(jiàn)表4（59株凝固酶陰性葡萄球菌包括19株表皮葡萄球菌、18株溶血葡萄球菌、11株人葡萄球菌、6株頭狀葡萄球菌、4株沃氏葡萄球菌和1株模仿葡萄球菌）。

表4 病原菌種類(lèi)分布Tab 4 Distribution of species of pathogens

2.5 萬(wàn)古霉素用藥適宜性評(píng)價(jià)

對(duì)VAN進(jìn)行用藥適宜性的評(píng)價(jià)內(nèi)容詳見(jiàn)表5。

表5 用藥適宜性的點(diǎn)評(píng)結(jié)果Tab 5 Comments on the suitability of medication

2.5.1 適應(yīng)證 根據(jù)用藥合理性列出的參考依據(jù)判斷VAN的適應(yīng)證是否適宜。我院20例（5.9%）患者選擇VAN起點(diǎn)過(guò)高。

2.5.2 溶媒適宜性 VAN可用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液和乳酸鈉林格氏液作為溶媒[1]。我院VAN使用的溶媒均為0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。

2.5.3 用法用量適宜性 根據(jù)點(diǎn)評(píng)指南[6]、專(zhuān)家共識(shí)[1]和藥品說(shuō)明書(shū)，VAN給藥劑量通常為2 g·d-1，q 12 h或q 6 h，按照年齡、體重和病情嚴(yán)重程度適量增減。老年患者為1 g·d-1，qd或q 12 h；兒童、嬰兒按40 mg·kg-1·d-1，分2 ～ 4次給藥；新生兒按每次10 ～ 15 mg·kg-1，＜ 1周齡為q 12 h，1周 ～ 1月齡為q 8 h。由于我院未開(kāi)展TDM，兒童、嬰兒、新生兒、老年人均按照上述方法給藥，腎功能不全患者根據(jù)肌酐清除率計(jì)算藥物用量。此外，藥物濃度應(yīng)低于0.5%，靜滴60 min以上，或者以不高于10 mg·min-1的速度給藥[6]。341例患者中有104例（30.5%）溶媒使用量過(guò)少，如1 g藥物使用100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋?zhuān)t(yī)囑中也未規(guī)定藥物的輸注速度。

2.5.4 療程適宜性 71例目標(biāo)用藥中患者的療程平均為11.9 d（1 ～ 36 d），有18例患者療程＜ 1周，1例＞30 d的是由屎腸球菌引起的泌尿系統(tǒng)感染。268例經(jīng)驗(yàn)用藥中，平均療程為10.4 d（1 ～ 36 d），有107例患者療程＜ 1周，2例＞ 30 d的分別是感染性心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染。2例預(yù)防用藥中，1例療程為24 h，另一例為14 d。

2.5.5 配伍禁忌適宜性 VAN在pH 3 ～ 5的環(huán)境下穩(wěn)定[1]，故不宜與堿性藥物配伍，如氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉等堿性溶液[8]。我院VAN均為單獨(dú)輸注給藥，不與其他藥物配伍使用。

2.5.6 相互作用適宜性 共有87例（25.5%）患者合用了114個(gè)具有腎毒性的藥物，其中聯(lián)合一種64例（73.6%），聯(lián)合兩種19例（21.8%），聯(lián)合三種4例（4.6%），包括利尿劑79個(gè)（69.3%），氨基糖苷類(lèi)抗生素17個(gè)（14.9%）和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉18個(gè)（15.8%），其中32例（9.4%）患者出現(xiàn)腎毒性。

2.6 療效評(píng)價(jià)

2例預(yù)防用藥未發(fā)生可能的感染，評(píng)價(jià)為有效。其余339例治療用藥中，有效270例（79.6%），無(wú)效43例（12.7%），其他26例（7.7%）。

3 討論

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)

點(diǎn)評(píng)指南中規(guī)定，在處方醫(yī)師權(quán)限方面，VAN必須由高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師開(kāi)具；在病程記錄方面，有特殊級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)，或在病程中有副高及以上醫(yī)師查房意見(jiàn)或請(qǐng)專(zhuān)科進(jìn)行會(huì)診等。本次分析結(jié)果顯示，所有病例中，均無(wú)越權(quán)醫(yī)生開(kāi)藥情況。病程記錄方面，在我院信息中心的配合下，特殊級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)表由最初的紙質(zhì)版改為嵌入病歷系統(tǒng)中，縮短了以往審批所需時(shí)間，為臨床急重癥患者爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間，同時(shí)，也提高了VAN病程記錄的規(guī)范性，病程不合理率由2016年的13例，下降至2017年的4例，體現(xiàn)出運(yùn)用信息化手段可以改善用藥的管理指標(biāo)。

3.2 提高合格微生物標(biāo)本送檢，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥

《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[9]指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)病原學(xué)送檢結(jié)果合理選擇抗菌藥物，接受特殊級(jí)抗菌藥物治療的住院患者用藥前病原學(xué)送檢率應(yīng)不低于80%。本研究結(jié)果顯示，用藥前進(jìn)行病原學(xué)送檢率為76.7%，略低于80%的要求，可能原因是部分醫(yī)生考慮微生物送檢結(jié)果回報(bào)時(shí)間較長(zhǎng)，患者病情較重，因此必須盡快經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，而忽略了病原學(xué)送檢，或是患者多次在我院治療，根據(jù)既往藥敏結(jié)果選擇VAN治療，故本次用藥前并未進(jìn)行病原學(xué)送檢。

260例病原學(xué)送檢標(biāo)本中，痰液標(biāo)本最多（37.5%），根據(jù)合格痰標(biāo)本的定義[10]，不合格率為18.9%。由于痰液標(biāo)本結(jié)果可信度不高，可影響肺部感染的病原學(xué)診斷，易造成VAN的濫用，相關(guān)科室在規(guī)范痰標(biāo)本留取的同時(shí)，可考慮肺泡灌洗液或增加無(wú)菌體液標(biāo)本如血培養(yǎng)的送檢率，提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，防止藥物濫用。

189例經(jīng)驗(yàn)用藥的病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本中，142例（75.1%）與藥敏結(jié)果不一致，提示經(jīng)驗(yàn)用藥可能會(huì)導(dǎo)致治療失敗或者選擇的抗菌藥物級(jí)別過(guò)高及過(guò)低，因此建議在使用VAN之前留取病原學(xué)送檢，并及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

3.3 用藥適宜性評(píng)價(jià)

3.3.1 關(guān)注經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)藥物的起點(diǎn)選擇 VAN的適應(yīng)證為耐藥革蘭陽(yáng)性細(xì)菌所致的嚴(yán)重感染，包括MRSA、MRCNS、氨芐西林耐藥腸球菌屬及PRSP所致的感染[2]。納入病例中有9株MSSA使用VAN，盡管經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)該根據(jù)藥敏結(jié)果選擇低級(jí)別β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。對(duì)于MSSA感染，VAN的療效并不優(yōu)于其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，故在患者不過(guò)敏的情況下，應(yīng)該選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物[7,11]。舉例說(shuō)明，研究納入的一例老年女性患者，頭顱CT和MRI提示急性腦梗死，行右側(cè)腦室外引流術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，痰培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果顯示其對(duì)青霉素和磺胺類(lèi)耐藥，其他藥物均敏感，但臨床使用萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療。由于痰培養(yǎng)為MSSA，因此使用萬(wàn)古霉素起點(diǎn)過(guò)高，應(yīng)選擇其他低級(jí)別β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，如一、二代頭孢菌素或含有酶抑制劑的青霉素類(lèi)復(fù)方制劑，從而降低萬(wàn)古霉素的耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

另有5株氨芐西林敏感腸球菌可以使用氨芐西林、阿莫西林或哌拉西林等治療，使用VAN起點(diǎn)過(guò)高[12]。4株為頭孢曲松敏感的緩癥鏈球菌或血鏈球菌，建議根據(jù)藥敏結(jié)果選擇頭孢曲松或頭孢吡肟治療。2株無(wú)乳鏈球菌，均為新生兒，對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、糖肽類(lèi)和替加環(huán)素敏感，應(yīng)首選青霉素類(lèi)藥物治療，對(duì)于存在青霉素過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可選擇第一、二代頭孢菌素，由于VAN對(duì)新生兒具有較大的耳腎毒性，在其他藥物治療效果不佳或存在青霉素過(guò)敏的時(shí)候，可換用VAN，其不應(yīng)作為常規(guī)藥物使用[13]。

在實(shí)際治療過(guò)程中，由于藥敏結(jié)果回報(bào)時(shí)間較長(zhǎng)，多數(shù)患者病情危重，當(dāng)痰涂片或血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌時(shí)，就開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性使用VAN治療，使得部分患者的用藥起點(diǎn)過(guò)高，其次還要根據(jù)病原學(xué)結(jié)果和臨床情況評(píng)估其臨床意義，判斷是否為定植、污染或致病，以免造成藥物濫用。所以，在經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，應(yīng)考慮患者是否有耐藥菌感染的高危因素，并結(jié)合病原學(xué)結(jié)果和臨床情況選擇相應(yīng)級(jí)別抗生素，避免過(guò)高級(jí)別抗生素的使用。

3.3.2 重視藥物的配制濃度和輸注速度 VAN給藥速度過(guò)快或濃度過(guò)高，可能會(huì)引起不良反應(yīng)，如紅人綜合征。341例患者中有104例（30.5%）溶媒使用量過(guò)少，其中62例（59.6%）的患者為老年人和新生兒，此類(lèi)患者通常需要限制每日的出入量，使用過(guò)多的液體會(huì)加重心臟等器官的負(fù)擔(dān)，臨床醫(yī)師在重視給藥劑量的同時(shí)忽略了配制濃度。若藥物濃度提高至1%或更高，應(yīng)在醫(yī)囑中標(biāo)明輸注速度或給藥時(shí)間，也可以嘗試將VAN使用溶媒的信息增加到特殊級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)表中，從而加強(qiáng)對(duì)藥物濃度的管理。

本研究發(fā)現(xiàn)3例患者發(fā)生紅人綜合征，藥物濃度均為1%且輸注時(shí)間小于1 h，考慮與藥物濃度過(guò)高、輸注過(guò)快有關(guān)。其中1例患者靜脈輸注萬(wàn)古霉素后出現(xiàn)頸部皮疹伴瘙癢，未予以重視，第2日用藥后再次出現(xiàn)頸部充血性皮疹伴瘙癢，有融合，無(wú)明顯潰破，并出現(xiàn)眼皮紅腫，遂停用萬(wàn)古霉素，使用葡萄糖酸鈣對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，故在使用萬(wàn)古霉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制藥物的濃度和滴速，防止不良反應(yīng)的發(fā)生；另有1例在藥物濃度小于0.5%也發(fā)生了紅人綜合征的反應(yīng)，相關(guān)的文獻(xiàn)也報(bào)道了這種情況[14]。

3.3.3 預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)不合理，療程過(guò)長(zhǎng) 分析發(fā)現(xiàn)，1例患者因意識(shí)障礙入院，腦部CT示腦室出血，行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，在術(shù)后第12天開(kāi)始預(yù)防性使用VAN，療程14 d，對(duì)于手術(shù)預(yù)防用藥點(diǎn)評(píng)指南指出，VAN可用于MRSA檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于我院MRSA的檢出率較高，使用VAN進(jìn)行預(yù)防是合理的，但是對(duì)于預(yù)防用藥，應(yīng)術(shù)前給予不超過(guò)24 h的抗菌藥物，預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不合理。手術(shù)預(yù)防用藥在我院使用相對(duì)較少，需要加強(qiáng)這方面的點(diǎn)評(píng)工作。

3.3.4 聯(lián)用具有腎毒性藥物時(shí)需進(jìn)行TDM VAN的治療窗較窄，血藥濃度過(guò)低會(huì)導(dǎo)致處在耐藥突變選擇窗（mutant selection window，MSW）中的菌株不能被VAN殺死，繼而發(fā)生耐藥，而濃度過(guò)高又會(huì)增加腎毒性[15-16]。由于VAN具有一定的腎毒性，故一般情況下不應(yīng)與具有腎毒性的藥物聯(lián)用。研究發(fā)現(xiàn)，單用VAN引起腎毒性的發(fā)生率為1% ～ 5%，合用氨基糖苷類(lèi)抗生素后，腎毒性的發(fā)生率可達(dá)14% ～ 35%[17]。另外，VAN聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉也可增加成人或新生兒的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。VAN的TDM可以明顯增加臨床有效率并降低腎毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。結(jié)果顯示，我院新生兒和老年人占總體使用VAN的66.9%，有25.0%的老年患者合并心臟功能的疾病或混合感染，使用利尿劑或氨基糖苷類(lèi)及哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合治療，因此這類(lèi)人群發(fā)生腎毒性風(fēng)險(xiǎn)增加，需積極監(jiān)測(cè)腎功能并盡可能開(kāi)展VAN的TDM。本次點(diǎn)評(píng)的病例均未進(jìn)行TDM，根據(jù)VAN腎毒性的定義[21]，有32例（9.4%）患者在用藥期間血肌酐較基線升高了至少50%，最嚴(yán)重的升高了3.4倍，其中18例（7.1%）單用VAN，14例（16.1%）合用了具有腎毒性的藥物，這使腎毒性的發(fā)生率升高了1倍多，應(yīng)得到臨床廣泛的關(guān)注。例如1例患者，基礎(chǔ)血肌酐55 μmol·L-1，使用注射用萬(wàn)古霉素（1 g，q 12 h），聯(lián)合注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5 g，q 8 h）和依替米星（300 mg，qd）后，血肌酐持續(xù)上升，最高至209 μmol·L-1，遂停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，并將依替米星劑量減至150 mg，qd，血肌酐降至78 μmol·L-1。故有必要對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行TDM，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)體化給藥。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于，納入樣本量較大且為近兩年的病例數(shù)據(jù)，從多個(gè)角度較為深入和全面地分析了VAN用藥合理性的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)了正確的病原學(xué)檢測(cè)和評(píng)估對(duì)用藥選擇的重要性以及進(jìn)行TDM的必要性等，具有一定的外推性，可為其他同級(jí)醫(yī)院提供參考。但也存在一定的局限性，盡管從多個(gè)維度討論VAN使用的合理性，但患者個(gè)體情況和臨床治療環(huán)境復(fù)雜，本文提出改進(jìn)意見(jiàn)的可行性尚需更多證實(shí)和實(shí)踐。

綜上所述，我院VAN使用情況整體上趨于合理，問(wèn)題主要集中在規(guī)范病原學(xué)送檢、藥物選擇起點(diǎn)過(guò)高、配制濃度過(guò)高和未進(jìn)行TDM等。藥師通過(guò)結(jié)合相應(yīng)的點(diǎn)評(píng)指南和相關(guān)資料，對(duì)VAN病例進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)與分析，有助于發(fā)現(xiàn)VAN在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出可行的改進(jìn)措施，在提供藥學(xué)服務(wù)和干預(yù)的同時(shí)，加強(qiáng)藥學(xué)部門(mén)與臨床科室的合作，共同促進(jìn)VAN在臨床的合理使用。