石凱峰 張寧 毛森

摘要 《傷寒論》六經(jīng)辨證是中醫(yī)辨證之祖，適用范圍之廣，本文以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)探析腎臟病的傳變過(guò)程，及六經(jīng)辨證方法在腎臟病中的辨證思路和具體應(yīng)用，初步掌握腎臟病的六經(jīng)辨證論治方法。

關(guān)鍵詞 六經(jīng)辨證；腎臟??；辨證論治

Abstract Six-meridian pattern differentiation of Shanghan Lun is the progenitor of Chinese medicine pattern differentiation system， and it is broadly applied in clinical treatment. This article analyzed the changing process of kidney disease on the basis of six-meridian differentiation method， as well as dialectical thinking and specific application of six-meridian differentiation method in kidney disease. This article will help TCM practitioners to have a preliminary master of six-meridian pattern differentiation and treatment of kidney disease.

Key Words Six-meridian differentiation； Renal diseases； Pattern differentiation and treatment

中圖分類(lèi)號(hào)：R241文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.061

《傷寒論》是我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展史上第一部理法方藥、理論聯(lián)系實(shí)際的臨床經(jīng)典著作。它論述了外感熱病及雜病的診治規(guī)律，而六經(jīng)辨證作為《傷寒論》的辨證綱領(lǐng)，自成書(shū)起經(jīng)歷了東晉南北朝及唐代的多極化發(fā)展，宋元的興盛，明清百家爭(zhēng)鳴的極盛時(shí)期，至近代中西匯通的繼承和發(fā)展[1]，經(jīng)歷了上千年臨床的驗(yàn)證。六經(jīng)辨證有效地指導(dǎo)著代歷醫(yī)家的臨床實(shí)踐，具有很高的臨床水平和實(shí)用價(jià)值。我們通過(guò)在以《傷寒論》六經(jīng)條文的論述為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)腎臟病六經(jīng)辨證的研究，探析六經(jīng)辨證在腎臟病中的運(yùn)用，簡(jiǎn)述如下。

1 分類(lèi)綜述

1.1 《傷寒論》六經(jīng)傳變

所傷寒六經(jīng)即太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰。張仲景結(jié)合《易經(jīng)》哲學(xué)思想和《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)理論，基于豐富臨床實(shí)踐，針對(duì)傷寒病而確立了以三陽(yáng)三陰為主的六經(jīng)辨證方法，并且將傷寒病分別歸屬于太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病和厥陰病。詳細(xì)清晰闡述了各自發(fā)病特點(diǎn)及其由陽(yáng)入陰，由表入里傳變的發(fā)展變化規(guī)律，以及六經(jīng)病之間，六經(jīng)經(jīng)絡(luò)和臟腑之間相互影響的關(guān)系。因此，運(yùn)用六經(jīng)辨證方法能夠正確地判斷和把握傷寒及雜病的發(fā)展變化規(guī)律。

歷代醫(yī)家對(duì)于六經(jīng)的看法多從臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化、部位、階段等方面來(lái)探討，柯琴有“六經(jīng)地面說(shuō)”，用縱橫方法來(lái)闡述六經(jīng)，認(rèn)為腰以上為三陽(yáng)，腰以下為三陰；三陽(yáng)主外而本于里，三陰主里而不及外，六經(jīng)實(shí)際是涵括人體各部的六塊“地面”。朱舷有“六經(jīng)經(jīng)絡(luò)說(shuō)”，把六經(jīng)分為手足三陽(yáng)，手足三陰十二經(jīng)脈，合之則為六經(jīng)。認(rèn)為六經(jīng)與經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)密切相關(guān)，體現(xiàn)了三陰病、三陽(yáng)病的病癥與六經(jīng)循行密切關(guān)系；張志聰認(rèn)為《傷寒論》中的三陰三陽(yáng)對(duì)應(yīng)于天之六氣和人之六氣。人之六氣源于五臟外布于體表，并通過(guò)偱行于人體臟腑經(jīng)絡(luò)，彼此上下、表里相互貫通[2]。陳修園有“六經(jīng)氣化說(shuō)”，用人體六氣與天地之氣的相應(yīng)，將臟腑和經(jīng)絡(luò)緊密結(jié)合，并且使用開(kāi)闔樞學(xué)說(shuō)來(lái)說(shuō)明《傷寒論》中六經(jīng)的病機(jī)傳變機(jī)理，將理論印證在臟腑之上，說(shuō)明病機(jī)發(fā)生的相應(yīng)變化。并且將張志聰?shù)臍饣瘜W(xué)說(shuō)結(jié)合了標(biāo)本中氣學(xué)說(shuō)，使其“六經(jīng)氣化學(xué)說(shuō)”更為充實(shí)實(shí)用[3]?，F(xiàn)代傷寒學(xué)家劉渡舟認(rèn)為《傷寒論》的核心是六經(jīng)辨證，強(qiáng)調(diào)了六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是經(jīng)絡(luò)。劉老認(rèn)為六經(jīng)辨證首要辨陰陽(yáng)，進(jìn)一步辨表里，寒熱，虛實(shí)。更重要的一點(diǎn)就是要與人體臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化聯(lián)系起來(lái)，三陰三陽(yáng)的陰陽(yáng)兩綱統(tǒng)攝六經(jīng)，六經(jīng)經(jīng)絡(luò)與臟腑組織相互絡(luò)屬，以便更加明確各種復(fù)雜的病理變化。所以《傷寒論》的六經(jīng)辨證思想是以三陰三陽(yáng)六經(jīng)經(jīng)絡(luò)及其相互絡(luò)屬的臟腑的生理、病理變化作為物質(zhì)基礎(chǔ)的[4]。我們現(xiàn)在認(rèn)識(shí)的六經(jīng)辨證就是集眾家之所長(zhǎng)，以六經(jīng)、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化為基礎(chǔ)，在臨床辨證的過(guò)程中結(jié)合八綱，對(duì)疾病的病因、病性、病位、正邪盛衰等各種情況進(jìn)行分析和辨識(shí)。

1.2 腎臟病六經(jīng)傳變

《金匱要略淺注·讀法》強(qiáng)調(diào)：“蓋病變無(wú)常，不出六經(jīng)之外，《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒之所獨(dú)也”。聶惠民認(rèn)為《傷寒論》是主論外感傷寒，兼論內(nèi)傷雜病，其所見(jiàn)者大，所括者廣，是一部辨證論治的專(zhuān)著[5]。所以六經(jīng)辨治的思路和方法的應(yīng)用不局限于傷寒外感，而適用于臨床各科雜病，尤其對(duì)腎臟病的辨證論治具有十分重要的指導(dǎo)意義。杜雨茂認(rèn)為腎臟病的證候不越六經(jīng)范圍，其辨治可遵循《傷寒論》的六經(jīng)辨證，因此提出“腎臟常見(jiàn)疾病治從六經(jīng)入手”的觀點(diǎn)[6]，將六經(jīng)辨證的方法系統(tǒng)應(yīng)用到腎臟病中。杜老認(rèn)為腎臟病的發(fā)病及傳變規(guī)律與六經(jīng)辨證極為相似，遵循由表入里，由輕到重，由經(jīng)入腑，由三陽(yáng)到三陰的六經(jīng)傳變規(guī)律。

腎臟病病變之初多因外邪侵犯，在急性腎炎或者慢性腎小球腎炎的急性發(fā)作期均可見(jiàn)到惡寒，發(fā)熱，頭身痛，咽痛等表證。經(jīng)證不解，隨經(jīng)入腑，致使膀胱氣化不利，水液內(nèi)停出現(xiàn)小便不利，眼瞼、顏面及四肢浮腫等證，即《傷寒論》“太陽(yáng)病病……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”之意，而邪在經(jīng)還是在腑的區(qū)別在于腎臟病早期是否出現(xiàn)浮腫。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，邪入少陽(yáng)，除浮腫加重之外出現(xiàn)胸悶，口苦咽干，小便不利等三焦決瀆失職之癥，特別是因感邪或勞累復(fù)發(fā)的慢性腎盂腎炎表現(xiàn)尤為明顯。治療過(guò)程中過(guò)用激素陽(yáng)盛化熱，或患者素體陽(yáng)盛，致邪入陽(yáng)明，臨床除腎臟病自身表現(xiàn)外出現(xiàn)發(fā)熱，心煩口渴，咽喉腫痛，小便短赤不利，舌紅苔黃，脈數(shù)或細(xì)數(shù)等氣分熱盛的經(jīng)證和大便秘結(jié)不通，煩熱口渴，日晡潮熱，舌紅苔黃燥，脈沉弦數(shù)等燥屎內(nèi)結(jié)的腑證。若失治誤治，遷延不愈，損傷正氣，轉(zhuǎn)入三陰，病至太陰首先表現(xiàn)為神疲乏力，氣短納差，大量蛋白尿等脾腎虧虛的癥狀，同時(shí)浮腫反復(fù)發(fā)作預(yù)示著疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，進(jìn)入腎臟病的慢性期。若病在太陰未能及時(shí)正確治療，可傳入少陰而呈現(xiàn)少陰寒化與熱化2種不同的證型。寒化因陽(yáng)氣虧虛，或邪留少陰損傷陽(yáng)氣所致。少陰熱化證則因腎陰虛，或激素及溫燥滲利之品耗傷腎陰所致，多見(jiàn)于各種腎臟病的后期。病至后期，正虛不復(fù)，邪毒熾盛，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，而損傷多臟，甚至邪犯肝臟及心包而出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)及神志癥狀，張喜奎[7]認(rèn)為病已深入厥陰，多見(jiàn)于慢性腎功能衰竭期。腎臟病的傳變并非固定不變，出現(xiàn)并病，合病，表里傳及越經(jīng)傳并不少見(jiàn)，臨證需要靈活辨證，據(jù)證立法，方可選方遣藥，以應(yīng)病機(jī)。

1.3 六經(jīng)辨治腎臟病

1.3.1 太陽(yáng)病 太陽(yáng)主表而為六經(jīng)之藩籬。凡外邪之傷人，必先傷于表。腎臟病早期發(fā)病，多由感受外邪，肺失宣降，不能輸布津液引起浮腫，多以眼瞼及面部浮腫為特點(diǎn)，同時(shí)伴有惡寒發(fā)熱、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮等傷寒表證。表證較重方以越婢加術(shù)湯或麻杏甘石湯化裁。若證兼見(jiàn)咽痛明顯，治宜散寒解表，清熱祛濕，方以麻黃連翹赤小豆湯加減化裁。若兼見(jiàn)身疼痛，不汗出而煩躁者，治療以大青龍湯主之。若表證緩解，外邪隨經(jīng)入里，侵及膀朧，形成太陽(yáng)蓄水證，出現(xiàn)全身高度浮腫，腹脹悶不適，小便不利為主要臨床癥狀的，治以五苓散溫陽(yáng)化氣，利濕行水。若邪與血結(jié)于下焦，表現(xiàn)出少腹急結(jié)硬滿(mǎn)，發(fā)狂，大便硬結(jié)或色黑，小便不利的太陽(yáng)蓄血證，當(dāng)以活血化瘀，利水消腫為原則，治以桃核承氣湯或抵擋丸加減化裁。

1.3.2 少陽(yáng)病 三陽(yáng)經(jīng)中，太陽(yáng)在表，陽(yáng)明在里，病邪既不在表，又未入里，介于表里之間，位居半表半里。經(jīng)方大家胡希恕[8]認(rèn)為半表半里的提出標(biāo)志著六經(jīng)辨證理論體系的完善和形成。多見(jiàn)于各種腎臟疾病的急性期，因太陽(yáng)病失治誤治或者素體正氣不足感邪而來(lái)，癥見(jiàn)胸肋苦滿(mǎn)，口苦咽干，心煩喜嘔，渴不多飲，或寒熱往來(lái)，全身浮腫，小便不利，黃赤澀痛伴有腎區(qū)叩擊痛，脈弦數(shù)等證。治以小柴胡湯加減和解少陽(yáng)。

1.3.3 陽(yáng)明病 《傷寒論》181條：“太陽(yáng)病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液。胃中干燥，因?qū)訇?yáng)明”，是太陽(yáng)之邪直傳陽(yáng)明。187條“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明也”。太陰之邪轉(zhuǎn)出陽(yáng)明。179條：“少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗，利小便也，胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為少陽(yáng)陽(yáng)明的成因是少陽(yáng)傳至陽(yáng)明。由此三條原文可見(jiàn)陽(yáng)明多由太陽(yáng)直中，少陽(yáng)循經(jīng)而入，或由太陰轉(zhuǎn)出，多見(jiàn)于各種腎炎的急性發(fā)作期，尤其以急性腎炎和急性尿路感染多見(jiàn)。臨床見(jiàn)全身浮腫，小便澀痛不暢，頭昏或頭痛，口干而燥，發(fā)熱或日脯潮熱，咽喉腫痛，舌紅苔黃，脈數(shù)或滑等燥熱熾盛的癥狀，治療以白虎湯合豬苓湯加減。若燥熱與胃腸糟粕互結(jié)出現(xiàn)以脘腹脹滿(mǎn)，大便秘結(jié)，心煩口渴為主癥的陽(yáng)明腑實(shí)證，治療瀉熱通便，急下存陰，宜予以承氣湯類(lèi)加減化裁。

1.3.4 太陰病 太陰為三陰之首，腎臟病病至太陰，說(shuō)明已發(fā)展為慢性腎臟病，病邪從三陽(yáng)至三陰，耗傷腎中精氣，脾失其健運(yùn)，太陰脾位于中焦，在水液代謝中起著重要的樞紐作用，對(duì)水液有吸收、轉(zhuǎn)輸和布散的作用。臨床所見(jiàn)慢性腎臟病之水腫皆因脾腎虧虛，運(yùn)化失職，水液潴留，泛濫肌膚所致。如原文67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。多見(jiàn)胸悶?zāi)鏉M(mǎn)，神疲乏力，納差，身腫尤其腰以下為甚，按之凹陷，方以苓桂術(shù)甘湯健脾溫陽(yáng)利水消腫。若尿中出現(xiàn)大量泡沫，怕冷，神疲乏力，大便溏泄等癥則因脾虛不能升清，腎虛封藏失司，致精微不固，濕、濁、毒邪留滯使諸癥迭起，多見(jiàn)于腎病綜合征，糖尿病腎病4期，慢性腎功能衰竭等。治宜益氣健脾，溫腎利水，方用理中湯或者薯蕷丸加減化裁。

1.3.5 少陰病

寒化證：《傷寒論》云“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。腎臟病遷延不愈，病至少陰，病情進(jìn)展到比較嚴(yán)重的階段，常出現(xiàn)惡寒怕冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，面黃唇白等腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛之少陰寒化證，臨床上多見(jiàn)于各種慢性腎功能不全的患者，治療附子、干姜等大辛大熱之品以回陽(yáng)救逆，方以四逆湯加減。若全身浮腫沉重，惡寒，小便不利，頭眩等陽(yáng)虛水泛為主要癥狀，《傷寒論》以真武湯或者附子湯溫陽(yáng)利水，水腫甚者可以合五苓散加強(qiáng)利水之效。

熱化證：《傷寒論》“如脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。陰虛有熱，水熱互結(jié)，聚于膀胱引起膀胱氣化不利，水液蓄積不能排出而泛溢于肌膚引起水腫，口干咽干，心煩不得眠，小便不利，治療當(dāng)以豬苓湯清熱利水。少陰熱化較容易出現(xiàn)虛熱灼津，陰虛火旺上繞心神或者熱灼血脈，出現(xiàn)心中煩，不得臥等虛熱擾神的癥狀，據(jù)《傷寒論》當(dāng)以黃連阿膠湯主之；對(duì)于熱移膀胱，灼傷血絡(luò)出現(xiàn)的尿血癥狀，《傷寒論》里并未言明具體方藥，后世醫(yī)家多以白茅根，紫草，玄參等滋陰清熱涼血之品治療。

太少兩感：腎臟病后期，腎陽(yáng)虛衰，復(fù)感外邪，引起惡寒發(fā)熱等傷寒表證，同時(shí)會(huì)加重全身浮腫，仲景治療太少兩感證以溫陽(yáng)祛邪為原則，根據(jù)感邪輕重，以麻黃細(xì)辛附子湯重解表兼溫陽(yáng)，感外邪較輕以麻黃附子甘草湯溫陽(yáng)散寒。

少陰陰陽(yáng)俱虛：少陰證失治誤治極易出現(xiàn)陰竭陽(yáng)脫，臨床表現(xiàn)為全身浮腫較甚，手足逆冷，脈微等陽(yáng)虛水泛的癥狀，同時(shí)有下利，面赤而口干，心煩陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，治療以白通加豬膽汁湯主方?！夺t(yī)宗金鑒》解釋?zhuān)骸按岁幒O，格陽(yáng)欲脫之候也”[9]。故以姜附破陰回陽(yáng)，蔥白宣通上下，咸寒之人尿、苦寒之豬膽汁引陽(yáng)藥入陰，同時(shí)防止虛陽(yáng)外越。

1.3.6 厥陰病 厥陰為六經(jīng)的終末階段，各種腎臟病早期多涉及太陰、少陰、少陽(yáng)病變，經(jīng)久不愈發(fā)展為慢性腎功能衰竭，多表現(xiàn)厥陰病變[10]?？虑僭凇秱揭怼ぞ硐隆分性疲骸傲?jīng)惟厥陰最為難治，其本陰而標(biāo)熱，其體風(fēng)木，其用相火，以其具合晦朔之理”?？梢?jiàn)久病易深入厥陰，涉及多臟器病變且病情復(fù)雜，病勢(shì)兇險(xiǎn)，常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病情[11]。但病機(jī)無(wú)非陰樞不利，寒熱錯(cuò)雜；肝郁脾虛，濕濁內(nèi)阻；瘀阻脈絡(luò)，濁毒內(nèi)盛。常用治療方包括大黃附子湯，桃核承氣湯，小柴胡湯，牡礪澤瀉散，四逆散，當(dāng)歸芍藥散等。由于腎臟病遷延不愈，血行不暢而瘀阻，進(jìn)而產(chǎn)生痰濕、瘀血、濁毒等諸多病理產(chǎn)物痹阻腎絡(luò)，臨床可見(jiàn)面色晦暗或黧黑，肌膚甲錯(cuò)，四肢麻木，腰痛固定，舌質(zhì)紫暗有瘀斑等。而腎絡(luò)深居臟腑內(nèi)部，故活血化瘀法貫穿整個(gè)腎臟病厥陰階段的治療，用藥多輔以當(dāng)歸，丹參活血藥及蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥入血分，以達(dá)病所。

2 小結(jié)

《傷寒論》被譽(yù)為中醫(yī)之魂，六經(jīng)辨證是辨證論治之祖。腎臟病復(fù)雜多變，后期又與多個(gè)臟器關(guān)聯(lián)密切，其治法靈活，不同的階段當(dāng)有隨證而變的治法。所以在臨床應(yīng)用六經(jīng)辨治腎臟病時(shí)，可以輔以八綱辨證，三焦辨證等方法，從六經(jīng)病的全局出發(fā)，要通其常知其變，隨證治之，方能曲盡病情，從而體現(xiàn)崇古而不泥古的宗旨所在。

3 討論

六經(jīng)辨證是以陰陽(yáng)為綱領(lǐng)，臟腑經(jīng)絡(luò)為核心，把人體劃分為三陰三陽(yáng)六大物質(zhì)功能系統(tǒng)，將臟腑經(jīng)絡(luò)在其所屬六經(jīng)上的疾病性質(zhì)進(jìn)行高度概括[12]。無(wú)論外感，還是雜病，都離不開(kāi)六經(jīng)的范疇[13]，腎臟疾病是復(fù)雜的，但其變化也遵循六經(jīng)傳變的規(guī)律，中醫(yī)認(rèn)為腎臟疾病在早期和初期，多是由于“風(fēng)水”“水腫”“淋證”等發(fā)展而來(lái)，在疾病發(fā)展的早期階段，可以出現(xiàn)表證如太陽(yáng)中風(fēng)證、太陽(yáng)傷寒證等外邪侵犯肌表，正氣未虛的實(shí)證階段。隨著病情進(jìn)展，邪盛正虛，病至三陰病階段，陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，部分代謝產(chǎn)物如痰濕、瘀血、濁毒等的蓄積也導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步的喪失。六經(jīng)辨證是動(dòng)態(tài)的辨證方法，并且每經(jīng)中均有衛(wèi)氣營(yíng)血病變特點(diǎn)，所以在腎臟病動(dòng)態(tài)的進(jìn)展過(guò)程中首先需要辨明三陰三陽(yáng)，再辨表里，后辨寒熱虛實(shí)，而且和八綱辨證、三焦辨證密不可分，是一個(gè)綜合性的辨證論治體系[14]，所以六經(jīng)辨證腎臟病的具體應(yīng)用和方法還需要在臨床中不斷的拓展和深入挖掘。

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