周欣 管海燕 李娟 邱峰 姚高瓊 劉宇

中圖分類號(hào) R151；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）19-2684-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.19.21

摘 要 目的：探討營(yíng)養(yǎng)支持藥師參與危重患者綜合營(yíng)養(yǎng)治療管理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式和要點(diǎn)，促進(jìn)其在臨床合理用藥中發(fā)揮積極作用。方法：通過營(yíng)養(yǎng)支持藥師全程參與107例高風(fēng)險(xiǎn)危重患者的營(yíng)養(yǎng)治療管理及案例分析，闡述了營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)“全合一”模式的構(gòu)建流程和實(shí)施要點(diǎn)。結(jié)果：營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)“全合一”模式的構(gòu)建流程包括篩選患者、建立營(yíng)養(yǎng)治療檔案、制訂和實(shí)施“全合一”藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、優(yōu)化和調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案、記錄營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)資料與歸檔，實(shí)施要點(diǎn)包括規(guī)范化與個(gè)體化、整體化與精細(xì)化、安全性與有效性、?？苹c團(tuán)隊(duì)化的統(tǒng)一。在典型案例中，藥師通過調(diào)整患者營(yíng)養(yǎng)藥物治療方案，發(fā)揮了自身的專業(yè)特長(zhǎng)，能夠有效發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和解決危重患者營(yíng)養(yǎng)治療中所存在的問題；在107例實(shí)踐中，41例患者由腸外營(yíng)養(yǎng)順利過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，11例患者的營(yíng)養(yǎng)藥品治療費(fèi)用降低，多例患者血糖異常、血脂異常以及肝功能損傷等并發(fā)癥得到有效控制或避免。結(jié)論：作為多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中的成員，營(yíng)養(yǎng)支持藥師提供全程監(jiān)護(hù)，能夠提高危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，體現(xiàn)臨床藥學(xué)的核心價(jià)值和作用。

關(guān)鍵詞 營(yíng)養(yǎng)支持藥師；危重患者；營(yíng)養(yǎng)支持治療；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore the model and key points of pharmaceutical care provided by nutrition support pharmacists in comprehensive management of nutrition support therapy for critically ill patients， and promote their positive role in clinical rational drug use. METHODS： Through nutrition support pharmacists participated in nutrition treatment management and case analysis of 107 high risk critically ill patients， construction process and implementation points of the “all-in-one” mode of nutrition pharmaceutical care were expounded. RESULTS： The construct procedure of “all-in-one” mode of nutrition pharmaceutical care included that patient selection， establishment of nutrition treatment files， formulation and implementation of “all-in-one” pharmaceutical care plan， nutrition treatment plan optimization and adjustment， records of nutrition treatment related data and file. The key points of mode implementation included standardization and individuation， integration and refinement， safety and effectiveness， specialization and teamwork. In typical cases， pharmacists adjusted the nutrition treatment plan， played their professional expertise， found， prevented and solved the problems of nutrition treatment for critically ill patients effectively. In 107 practice cases， 41 patients transferred to enteral nutrition from parenteral nutrition； 11 patients had cost reduction of nutritional medications； common complications in several patients such as abnormal blood glucose， abnormal blood lipid and liver function injury had been prevented and controlled. CONCLUSIONS： The nutrition support pharmacists， as the member of the multidisciplinary medical team， provide over-all pharmaceutical care， which improves the safety， effectiveness and economy of nutrition support therapy in critically ill patients and proves the core value and function of clinical pharmacy.

KEYWORDS Nutrition support pharmacist； Critically ill patient； Nutrition support therapy； Pharmaceutical care

營(yíng)養(yǎng)支持治療在危重患者綜合治療中的重要性和必要性已得到醫(yī)學(xué)界公認(rèn)[1-2]。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的迅速發(fā)展，危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的概念已不僅限于滿足能量需要，而是涉及到具體患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑與方法、營(yíng)養(yǎng)素需要量和配比的確定、代謝監(jiān)測(cè)與調(diào)理、特殊患者營(yíng)養(yǎng)需求以及營(yíng)養(yǎng)與疾病治療相結(jié)合等多方面的綜合管理[3-4]。如此廣泛而復(fù)雜的工作僅靠臨床醫(yī)師個(gè)人來承擔(dān)，往往不能很好地滿足對(duì)危重患者救治的需要。另一方面，營(yíng)養(yǎng)藥物制劑品種繁多、各有特點(diǎn)，而很多醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)藥品尤其是腸外營(yíng)養(yǎng)藥品的合理應(yīng)用還缺乏認(rèn)識(shí)。在多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)以及營(yíng)養(yǎng)支持小組（Nutrition support team，NST）中，作為重要成員的營(yíng)養(yǎng)支持藥師具備良好的醫(yī)學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)，熟悉營(yíng)養(yǎng)藥品的特性和應(yīng)用，可充分發(fā)揮自己的專業(yè)技能，為危重患者的綜合營(yíng)養(yǎng)治療管理提供全面的技術(shù)支撐和全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[5-6]。本文就我院營(yíng)養(yǎng)支持藥師建立營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)“全合一”模式的實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，探討藥師在危重患者綜合營(yíng)養(yǎng)治療管理中的關(guān)注重點(diǎn)和工作方法。

1 資料

以2015年6月-2016年5月我院營(yíng)養(yǎng)支持藥師在重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive care unit，ICU）駐科工作期間所參與營(yíng)養(yǎng)治療管理和提供全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)的高風(fēng)險(xiǎn)危重患者為對(duì)象，收集藥學(xué)監(jiān)護(hù)前后的相關(guān)信息。

2 方法與結(jié)果

2.1 建立患者初始營(yíng)養(yǎng)檔案

按照相關(guān)研究及指南中推薦的重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法[2，7]，營(yíng)養(yǎng)支持藥師采用NUTRIC評(píng)分對(duì)進(jìn)入ICU的所有危重患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)評(píng)分≥5分的高風(fēng)險(xiǎn)者在入科后48 h內(nèi)即建立初始營(yíng)養(yǎng)檔案，完整記錄其基本信息和主要診斷，逐項(xiàng)錄入計(jì)算機(jī)中備用。

2.2 構(gòu)建和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)“全合一”模式

營(yíng)養(yǎng)支持藥師以危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指南及關(guān)注重點(diǎn)為基礎(chǔ)[2-3]，參考營(yíng)養(yǎng)支持藥師工作規(guī)范和內(nèi)容[8]并結(jié)合我院實(shí)際情況，建立了高風(fēng)險(xiǎn)危重患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)“全合一”模式流程，對(duì)此類患者進(jìn)行全程的營(yíng)養(yǎng)治療管理并提供全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要包括4個(gè)方面的實(shí)施要點(diǎn)：（1）規(guī)范化與個(gè)體化的統(tǒng)一。即充分運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的基本理念，在設(shè)計(jì)和調(diào)整每一位具體患者的營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)，既要遵循相關(guān)指南規(guī)范的基本原則，又要充分考慮患者及其家屬的主觀感受、生活習(xí)慣以及經(jīng)濟(jì)能力等個(gè)體因素，最終制訂出既符合醫(yī)療實(shí)踐常規(guī)、又滿足患者需求的安全、有效和經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)支持方案。（2）整體化與精細(xì)化的統(tǒng)一。即在保證患者整體治療順利開展的基礎(chǔ)上，對(duì)影響營(yíng)養(yǎng)治療的各個(gè)因素進(jìn)行精細(xì)化管理。藥師必須在深入床旁、充分把握患者病情變化的基礎(chǔ)上，對(duì)其所有用藥醫(yī)囑包括輸液溶劑、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等進(jìn)行全面審核和必要調(diào)整，而不是僅限于營(yíng)養(yǎng)藥物，同時(shí)還必須考慮到其他治療操作如機(jī)械通氣、血液凈化治療等對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的影響。（3）安全性與有效性的統(tǒng)一。藥師需重點(diǎn)關(guān)注腸外營(yíng)養(yǎng)液配伍穩(wěn)定性要求與患者的治療需求之間有無沖突，尤其是在電解質(zhì)的補(bǔ)充劑量方面，全面考慮患者總體輸液量、輸液速度以及藥物濃度等方面的安全限制，在保證安全的前提下進(jìn)行調(diào)整以滿足患者營(yíng)養(yǎng)治療所需。（4）專科化與團(tuán)隊(duì)化的統(tǒng)一。即營(yíng)養(yǎng)支持藥師在發(fā)揮自身專科特長(zhǎng)進(jìn)行日常監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上，與藥學(xué)團(tuán)隊(duì)中其他如抗感染、抗凝、內(nèi)分泌等專業(yè)藥師進(jìn)行密切協(xié)作，共同發(fā)現(xiàn)和解決危重患者所面臨的各種藥物治療問題，以確保營(yíng)養(yǎng)支持與整體疾病治療的相輔相成。

高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)危重患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)“全合一”模式流程見圖1。

2.3 采集資料和整理歸檔

營(yíng)養(yǎng)支持藥師在初始營(yíng)養(yǎng)檔案的基礎(chǔ)上對(duì)納入的每一例高?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)藥物治療具體方案、合并用藥、相關(guān)治療操作及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如血糖、血脂、肝腎功能）等資料進(jìn)行詳細(xì)跟蹤和記錄，對(duì)上述病例資料采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)，對(duì)患者合并器官功能障礙、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（包括血糖異常、血脂異常、肝功能損傷等）以及營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間和費(fèi)用等情況進(jìn)行分析。

2.4 實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.4.1 病例基本情況 2015年6月-2016年5月，營(yíng)養(yǎng)支持藥師進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并參與全程監(jiān)護(hù)的高風(fēng)險(xiǎn)危重患者共計(jì)107例：其中，男性75例、女性32例，平均年齡為（62.0±18.5）歲；平均營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間為（19.6±27.8） d，最長(zhǎng)164 d、最短7 d。107例患者均合并有器官功能不全或特殊代謝紊亂狀態(tài)，其中98例患者存在2種以上的并發(fā)癥情況，主要包括呼吸功能障礙、肝功能受損、腎功能不全、心功能不全、血糖異常、血脂異常、酸堿失衡/電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常以及意識(shí)障礙等，并發(fā)癥情況是臨床藥師在整個(gè)營(yíng)養(yǎng)治療方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題?；颊呷朐褐饕\斷及并發(fā)癥情況詳見表1。

2.4.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用情況 107例高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)危重患者在ICU治療期間應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療方式的基本情況見表2。

2.4.3 營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)“全合一”模式實(shí)施要點(diǎn)與實(shí)踐病例 ①規(guī)范化與個(gè)體化的統(tǒng)一。 以1例食管癌患者為例。該患者為71歲男性，身高176 cm，體質(zhì)量54 kg，因吞咽困難長(zhǎng)期攝食不足，2月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，同時(shí)合并急性心功能不全。原營(yíng)養(yǎng)方案如下：經(jīng)口攝入少量流食，靜脈輸入腸外營(yíng)養(yǎng)商品制劑脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 440 mL（供能約1 000 kcal，1 kcal=4.186 8 kJ）。腸外營(yíng)養(yǎng)藥品費(fèi)用為每日350元左右?；颊呒凹覍俦硎窘?jīng)濟(jì)壓力較大，希望進(jìn)一步控制治療費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)支持藥師分析認(rèn)為，考慮該患者存在明確的高風(fēng)險(xiǎn)，胃腸道功能無明顯障礙且需限制靜脈補(bǔ)液量，根據(jù)臨床營(yíng)養(yǎng)基本原則，應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但患者存在食管腫瘤占位，常規(guī)途徑如鼻-胃營(yíng)養(yǎng)管存在操作困難的問題，同時(shí)患者暫不接受胃腸道造瘺等有創(chuàng)手術(shù)操作，因此只能通過口服途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。患者目前的流食以稀粥等為主，營(yíng)養(yǎng)成分不全，難以滿足機(jī)體需求，應(yīng)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容，同時(shí)考慮到腫瘤壓迫導(dǎo)致進(jìn)食量受限，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以達(dá)到供能目標(biāo)值的60%，應(yīng)輔助補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)[9]。腸外營(yíng)養(yǎng)部分，目前藥品費(fèi)用相對(duì)較高，存在治療依從性較差的問題，可以通過調(diào)整藥品配方解決。藥師與醫(yī)師、患者充分溝通后，建議調(diào)整方案為：以口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（TP，商品名：安素）每日口服3～4次為基礎(chǔ)（每次55.8 g，供能250 kcal），輔助配置型“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)液靜脈輸注。鑒于患者已有中心靜脈置管，對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)輸液的滲透壓限制不大，根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)配置規(guī)范[10-11]并結(jié)合患者的個(gè)體化要求，藥師為其制訂了滲透壓相對(duì)較高但更為經(jīng)濟(jì)的“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)液配方：50%葡萄糖注射液250 mL，5% 葡萄糖注射液250 mL，20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液200 mL，8.5%復(fù)方氨基酸注射液（18AA-II） 500 mL，注射用水溶性維生素及脂溶性維生素各1支，并添加必需電解質(zhì)和微量元素，總液量約為1 200 mL（供能約1 080 kcal）。與原方案相比，上述方案在保證其營(yíng)養(yǎng)需求以及進(jìn)一步減少輸液量、減輕心臟負(fù)荷的同時(shí)，將營(yíng)養(yǎng)藥品總費(fèi)用控制在每日180元左右，既實(shí)現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)支持治療規(guī)范化實(shí)施的要求，達(dá)到了安全、有效和經(jīng)濟(jì)的目的，也滿足了患者在費(fèi)用等方面的個(gè)體化需求。醫(yī)師及患者均采納了藥師的建議，在后續(xù)治療期間患者對(duì)上述方案的耐受性和依從性良好，未出現(xiàn)體質(zhì)量的進(jìn)一步下降或營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。

②整體化與精細(xì)化的統(tǒng)一。危重患者的治療藥物復(fù)雜繁多，傳統(tǒng)的僅針對(duì)營(yíng)養(yǎng)藥物醫(yī)囑/處方進(jìn)行審核和干預(yù)的方式不能滿足對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)行全面管理和監(jiān)護(hù)的要求。如ICU病房常用的鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、兒茶酚胺類血管活性藥、血液制品以及大量的糖電解質(zhì)輸液等，這些藥物/制品都會(huì)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及其對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的耐受性造成不同的影響，都必須納入營(yíng)養(yǎng)支持藥師重點(diǎn)審核和綜合考慮的范圍之內(nèi)，也就是要求藥師在保證患者整體治療順利開展的基礎(chǔ)上，對(duì)影響營(yíng)養(yǎng)治療的各個(gè)因素進(jìn)行精細(xì)化的管理。

以1例47歲男性患者為例，其主要診斷為重癥急性胰腺炎，入院時(shí)查血三酰甘油為19.23 mmol/L，經(jīng)治療后降低到2.7 mmol/L。此時(shí)患者仍有明顯腹痛腹脹，醫(yī)師計(jì)劃給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，配方包括30%長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液 250 mL（含三酰甘油75 g）。藥師發(fā)現(xiàn)，該患者醫(yī)囑中有丙泊酚注射液（商品名：得普利麻）持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜，日劑量達(dá)360 mL，而在丙泊酚注射液1 mL中約含0.1 g脂肪，相當(dāng)于每日已輸注36 g脂肪。根據(jù)患者基礎(chǔ)血脂水平及目前用藥情況，藥師與醫(yī)師溝通后，將其配方中的脂肪乳劑調(diào)整為20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液 200 mL（含三酰甘油40 g）。這樣調(diào)整后，一方面在保障能量供應(yīng)的基礎(chǔ)上控制了脂肪輸注總量，避免了血脂過高再次誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，與長(zhǎng)鏈脂肪乳相比，中/長(zhǎng)鏈脂肪乳代謝更快，是脂質(zhì)代謝障礙患者更為理想的脂肪來源[12]。患者在后續(xù)4周治療中也未出現(xiàn)血脂明顯升高現(xiàn)象。

除藥物外，危重患者還常常合并各種治療性操作技術(shù)的應(yīng)用，如持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）用于腎功能不全的替代治療，其對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的影響也是營(yíng)養(yǎng)支持藥師必須考慮的內(nèi)容。如上述重癥胰腺炎患者，因合并急性腎損傷需隔日1次CVVH治療，由于CVVH持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、置換液量大，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)水溶性營(yíng)養(yǎng)成分的額外大量丟失，這就要求在營(yíng)養(yǎng)方案中必須考慮到CVVH的影響。此外，與普通慢性腎病患者需限制氨基酸用量為0.6～0.8 g/（kg·d）不同，合并急性腎功能不全的危重患者的蛋白補(bǔ)充量應(yīng)在1.2～2.0 g/（kg·d）的范圍內(nèi)[2]。根據(jù)該患者病情并參考相關(guān)文獻(xiàn)的推薦意見[13]，接受CVVH的患者必須增加氨基酸、維生素和微量元素的補(bǔ)充量才能有效彌補(bǔ)因該治療操作導(dǎo)致的丟失，同時(shí)為機(jī)體蛋白合成和組織修復(fù)提供足夠的底物，藥師建議將其原腸外營(yíng)養(yǎng)配方中的氨基酸劑量由1 g/（kg·d）增至1.5 g/（kg·d），維生素及微量元素在原常規(guī)劑量基礎(chǔ)上加倍使用。該方案得到了醫(yī)師的認(rèn)同和采納，在患者整個(gè)治療過程中有效地減輕了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失和分解代謝對(duì)機(jī)體的影響，也促進(jìn)了患者后期腎功能的恢復(fù)。

③安全性與有效性的統(tǒng)一。保證腸外營(yíng)養(yǎng)液的配伍穩(wěn)定性是藥師的基礎(chǔ)工作之一，在此前提下，營(yíng)養(yǎng)支持藥師還必須與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作，通過對(duì)患者靜脈輸液方案進(jìn)行合理設(shè)計(jì)和調(diào)整，最終實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療安全性與有效性的統(tǒng)一。例如1例腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后的患者存在明顯的低鈣血癥，其預(yù)計(jì)補(bǔ)鈣量約為10%葡萄糖酸鈣注射液30 mL，其“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)液為1 500 mL，含有25%硫酸鎂注射液4 mL（含Mg2+ 4 mmol）。醫(yī)師原計(jì)劃將所有鈣劑均加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中輸注。由于二價(jià)陽離子對(duì)營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性有較大影響，其濃度過高有引起脂肪乳劑破乳的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)含脂肪乳劑營(yíng)養(yǎng)液對(duì)電解質(zhì)濃度的限值要求[11，14]，二價(jià)陽離子（Mg2+、Ca2+）總濃度應(yīng)<5～8 mmol/L，原營(yíng)養(yǎng)液中Mg2+濃度已達(dá)2.7 mmol/L，因此藥師建議在營(yíng)養(yǎng)液中僅加入葡萄糖酸鈣注射液10 mL（含Ca2+ 2.5 mmol），使二價(jià)陽離子的終濃度約為4.3 mmol/L，剩余20 mL適當(dāng)稀釋后加入靜脈泵中持續(xù)緩慢輸注，醫(yī)師據(jù)此調(diào)整了治療方案，從而同時(shí)保障了患者輸液的安全性與治療的有效性。

④?？苹c團(tuán)隊(duì)化的統(tǒng)一 。危重患者的治療是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程，營(yíng)養(yǎng)支持治療與其疾病的整體轉(zhuǎn)歸是相輔相成的。因此，營(yíng)養(yǎng)支持藥師在致力于完善營(yíng)養(yǎng)方案本身的基礎(chǔ)上，還應(yīng)積極尋求團(tuán)隊(duì)中其他專業(yè)臨床藥師的深入?yún)f(xié)助，以?？苹c團(tuán)隊(duì)化相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)來共同解決藥物治療中的各種問題。以1例腹腔感染患者為例，其在恢復(fù)腸道進(jìn)食的過程中由于出現(xiàn)了反復(fù)腹瀉而對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良，營(yíng)養(yǎng)支持藥師發(fā)現(xiàn)其腹瀉原因很可能是之前長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物繼發(fā)的偽膜性腸炎。通過檢測(cè)其大便中的艱難梭狀芽孢桿菌結(jié)果陽性證實(shí)病情后，營(yíng)養(yǎng)支持藥師通過與抗感染專業(yè)藥師詳細(xì)溝通該患者病情、尋求艱難梭狀芽孢桿菌致相關(guān)性腹瀉的專業(yè)處理建議，進(jìn)而向臨床醫(yī)師提出了在病情允許的前提下盡快停用靜脈廣譜抗菌藥、加用萬古霉素（500 mg，q6 h）灌腸以及甲硝唑（500 mg，q8 h）靜脈滴注的建議，同時(shí)根據(jù)文獻(xiàn)[15]提出由于患者未出現(xiàn)明顯腸梗阻或腹脹情況，不應(yīng)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而應(yīng)繼續(xù)以每日約300 mL小劑量慢速維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液喂養(yǎng)，以維護(hù)腸道屏障功能、促進(jìn)腸道微生態(tài)平衡的恢復(fù)的建議。該建議得到了醫(yī)師的采納，最終使該患者腹瀉癥狀得到了控制和改善，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也逐漸得以順利實(shí)施，達(dá)到了營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃的預(yù)定目標(biāo)，也降低了患者因營(yíng)養(yǎng)不良再次繼發(fā)全身性感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其整體預(yù)后起到了有力的促進(jìn)作用。

2.4.4 營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)“全合一”模式的實(shí)施效果 在納入的107例高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)危重患者中，通過臨床藥師的全程監(jiān)護(hù)和管理，41例患者由腸外營(yíng)養(yǎng)順利過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；11例患者的營(yíng)養(yǎng)藥品治療費(fèi)用降低，其人均節(jié)省費(fèi)用約為143.86元/d；5例患者可能會(huì)發(fā)生的低血糖風(fēng)險(xiǎn)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免；39例高血糖患者的血糖水平得到有效控制，未出現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)的代謝性高血糖；13例高脂性胰腺炎患者在治療期間未再出現(xiàn)血三酰甘油水平的異常升高；28例肝功能受損患者未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)性的轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素水平異常升高，13例在治療期間出現(xiàn)可疑腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝損傷的患者經(jīng)過方案調(diào)整后肝功能得到好轉(zhuǎn)和恢復(fù)。

3 結(jié)語

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，藥師在臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域所扮演的角色主要是在腸外營(yíng)養(yǎng)液的配方審核及藥品咨詢方面。而近年來，許多研究證明，營(yíng)養(yǎng)支持藥師的能力并不僅限于營(yíng)養(yǎng)藥物制劑本身，隨著他們?cè)跔I(yíng)養(yǎng)治療全過程中的進(jìn)一步參與，能夠在節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)乃至改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局等方面發(fā)揮起更為突出的、獨(dú)一無二的作用[16-17]。2015年，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)正式發(fā)布《營(yíng)養(yǎng)支持藥師實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[8]，明確提出“營(yíng)養(yǎng)支持藥師與其他專業(yè)人員的密切合作應(yīng)貫穿營(yíng)養(yǎng)支持治療的整個(gè)過程，在患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇、調(diào)整及監(jiān)測(cè)等方面發(fā)揮積極的作用”。

近年來關(guān)于危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床研究較多，各國(guó)專業(yè)學(xué)會(huì)也不斷發(fā)布新的指南和共識(shí)，其中不乏存在爭(zhēng)議、有待進(jìn)一步證實(shí)或解決的熱點(diǎn)問題。然而實(shí)際上，任何指南和共識(shí)都只能為臨床實(shí)踐提供一個(gè)通行的基本原則，而很難涉及到具體應(yīng)用對(duì)象的個(gè)體特點(diǎn)，尤其是病情復(fù)雜多變的危重患者，這就要求在具體營(yíng)養(yǎng)方案設(shè)計(jì)和實(shí)施的過程中必須結(jié)合患者整體情況和具體細(xì)節(jié)隨時(shí)調(diào)整。通過本院的實(shí)踐證明，作為多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要成員，營(yíng)養(yǎng)支持藥師通過構(gòu)建和實(shí)施規(guī)范化與個(gè)體化、整體化與精細(xì)化、安全性與有效性、專科化與團(tuán)隊(duì)化四個(gè)層面相統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)“全合一”模式，能夠發(fā)揮自身專業(yè)特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)，最終提高危重患者營(yíng)養(yǎng)藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，促進(jìn)其盡快康復(fù)，體現(xiàn)臨床藥學(xué)的核心價(jià)值和作用。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 安友仲.補(bǔ)不足 損有余 無監(jiān)測(cè) 慎營(yíng)養(yǎng)：再談危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)治療[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2017，24（3）：129-131.

[ 2 ] MCCLAVE SA，TAYLOR，BE，MARTINDALE RG，et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of Critical Care Medicine （SCCM） and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition （A.S.P.E.N.）[J]. J Parenter Enteral Nutr，2016，40（2）：159-211.

[ 3 ] 肖桂珍，李俊，蘇磊.危重患者的精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（11）：1052-1056.

[ 4 ] 房雨萌，趙鶴齡.重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2017，35（12）：1139-1142.

[ 5 ] 卞曉潔，葛衛(wèi)紅.臨床藥師在營(yíng)養(yǎng)支持小組中的作用[J]. 藥學(xué)與臨床研究，2013，21（5）：593-596.

[ 6 ] MCLAREN R，MCQUEEN RB，CAMPBELL J. Clinical and financial impact of pharmacy services in the intensive care unit：pharmacist and prescriber perceptions[J]. Pharmacother，2013，33（4）：401-410.

[ 7 ] HEYLAND DK，DHALIWAL R，JIANG X，et al. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy：the development and initial validation of a novel risk assessment tool[J]. Crit Care，2011. DOI：10. 1186/cc10546.

[ 8 ] ANNE T，JOE Y，ANGELA B，et al. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition （A.S.P.E.N.） standards of practice for nutrition support pharmacists[J]. J Parenter Enteral Nutr，2015，30（1）：139-146.

[ 9 ] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì).腫瘤惡液質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療指南[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2015，2（3）：27-31.

[10] BOULLATA JI，GILBERT K，SACKS G，et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines：parenteral nutrition ordering，order review，compounding，labeling，and dispensing[J]. J Parenter Enteral Nutr，2014，38（3）：334-377.

[11] 陳蓮珍，何鐵強(qiáng).腸外營(yíng)養(yǎng)液規(guī)范化配置和穩(wěn)定性探討[J].中國(guó)藥房，2012，23（33）：3155-3157.

[12] 周金花，蔡?hào)|聯(lián).脂肪乳劑的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11（5）：386-389.

[13] KINDGEN-MILLES D. Acute renal failure in the ICU：nutrition，vitamins，trace elements and anticoagulation in CRRT[J]. Acta Anaesth Scand，2009，53（Suppl 119）：32- 33.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：44.

[15] SURAWICZ CM，BRANDT LJ，BINION DG，et al. Guidelines for diagnosis，treatment，and prevention of clostridium difficile infections[J]. Am J Gastroenterol，2013，108（4）：478-498.

[16] ROLLINS CJ. Pharmacist interventions：unique perspective versus taking the lead in nutrition support when knowledge and skills overlap with other healthcare disciplines[J]. J Parenter Enteral Nutr，2015，39（4）：381-382.

[17] 董海燕，董亞琳. 42例危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30（18）：1602-1604.

（收稿日期：2018-05-15 修回日期：2018-07-01）

（編輯：劉 萍）