馬春燕 張曉勇 丁桂鳳

中圖分類號 R714；R284.2 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）20-2836-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.20.22

摘 要 目的：觀察主動免疫聯(lián)合地屈孕酮治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的療效及對患者血清瘦素（LP）、脂聯(lián)素（ADPN）水平的影響。方法：選擇2015年11月-2016年11月濟南市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的103例復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)孕婦作為試驗組，并按照入院先后順序分為試驗1組（n=51）和試驗2組（n=52）；另選擇100例正常妊娠孕婦作為對照組。試驗1組受試者給予主動免疫聯(lián)合地屈孕酮治療，即提取患者配偶的淋巴細胞注射到患者皮下，每次間隔半個月，主動免疫3次為1個療程；妊娠后給予地屈孕酮片10 mg，bid，服藥至妊娠后3個月。試驗2組患者給予地屈孕酮片10 mg，bid，服藥至妊娠后3個月。比較入組時試驗組與對照組的血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、LP、ADPN水平及治療后兩個試驗組上述血清指標水平和妊娠結(jié)局（再次流產(chǎn)、足月妊娠、成功分娩率）。結(jié)果：入組時，試驗組受試者的血清β-HCG、LP、ADPN水平均顯著低于對照組；治療后，試驗1組的β-HCG、LP、ADPN水平，足月妊娠率及成功分娩率均顯著高于試驗2組，再次流產(chǎn)率顯著低于試驗2組（P<0.05）。研究中未觀察到有明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：采用主動免疫聯(lián)合地屈孕酮治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)，可顯著提高孕婦的血清LP、ADPN水平，改善妊娠結(jié)局，且安全性較高。

關(guān)鍵詞 主動免疫；地屈孕酮；復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)；療效；瘦素；脂聯(lián)素

ABSTRACT OBJECTIVE： To observe the therapeutic efficacy of active immunization combined with dydrogesterone in the treatment of recurrent abortion， and its effects on serum levels of leptin（LP） and adiponectin（ADPN）. METHODS： Totally 103 patients with recurrent abortion from department of gyhecology， Jinan Third Peoples Hospital during Nov. 2015 to Nov. 2016 were selected as trial group， and then divided into trial group one （n=51） and trial group two （n=52） according to admission order. Other 100 normal pregnant women were taken as control group. Trial group one was given active immunization combined with dydrogesterone， including that lymphocytes from the patients spouse were injected subcutaneously into the patient， every half a month， 3 times of active immunization as a course of treatment， and was given Dydrogesterone tablet 10 mg after pregnancy， bid， until 3 months after the pregnancy. Trial group two was given Dydrogesterone tablet 10 mg， bid， until 3 months after the pregnancy. The serum levels of β-HCG， LP and ADPN were compared between trial group and control group at admission， the serum levels of β-HCG， LP， ADPN and pregnancy outcome （recurrent abortion， full-term pregnancy and successful delivery rate） was compared between 2 trial groups after treatment. RESULTS： At admission， the serum levels of β-HCG， LP and ADPN in trial group were significantly lower than control group. After treatment， the levels of β-HCG， LP and ADPN， successful delivery rate and full-term pregnancy rate in trial group one were significantly higher than trial group two， recurrent abortion rate was significantly lower than trial group two， with statistical significance （P<0.05）. No adverse reactions were observed in the study. CONCLUSIONS： The use of active immunization combined with dydrogesterone can significantly improve the serum levels of LP and ADPN as well as pregnancy outcome， with good safety.

KEYWORDS Active immunization； Dydrogesterone； Recurrent abortion； Therapeutic efficacy； Leptin； Adiponectin

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)指的是女性與同一名配偶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)。排除感染、外傷等外界因素，大多數(shù)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)與機體內(nèi)染色體異常、免疫功能異常、激素水平紊亂明顯相關(guān)[1-3]。對于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的治療，如何提高妊娠成功率是最重要的治療目的。有研究認為，通過注射配偶的淋巴細胞形成主動免疫聯(lián)合地屈孕酮片可以有效改善復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)者機體的激素水平[4]。另有研究認為，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者除血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平明顯低于正常妊娠者外，血清中瘦素（LP）及脂聯(lián)素（ADPN）水平也相對較低[5-6]。LP是一種激素樣蛋白質(zhì)，ADPN是一種脂源性激素，均主要由脂肪細胞分泌，在肥胖者體內(nèi)含量相對較多。LP與ADPN不僅可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，還可在人體內(nèi)多種組織中與受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，并參與女性妊娠的整個生理過程。因此，LP與ADPN在復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，是否可以將這兩種血清學(xué)指標作為預(yù)測復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的早期指標及評價治療效果的客觀依據(jù)，值得探索[7]。本研究選擇93例復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)孕婦為對象，觀察采用主動免疫聯(lián)合地屈孕酮進行治療的療效、安全性及對患者血清LP、ADPN水平的影響，為認識復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的病理生理過程以及為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及脫落標準

納入標準：（1）連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)；（2）流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周之內(nèi)；（3）無酗酒、吸毒、抽煙等不良生活嗜好；（4）無自身免疫性疾病；（5）無母兒血型不合因素；（6）無復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的家族遺傳史。

排除標準：由宮頸疾病、嚴重感染、事故外傷等導(dǎo)致的流產(chǎn)。

脫落標準：（1）在跟蹤隨訪中，因各種原因無法與患者取得聯(lián)系；（2）患者主動撤回知情同意書，不再配合后續(xù)治療[8-9]。

1.2 研究對象

選擇在濟南市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年11月-2016年11月治療的103例復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)孕婦作為試驗組，并按照入院先后順序分為試驗1組（n=51）和試驗2組（n=52）；另選擇100例正常妊娠孕婦作為對照組。試驗組與對照組受試者入組時的孕周、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，受試者均知情同意并簽署了知情同意書。

1.3 試驗組患者配偶淋巴細胞的提取

提取試驗組受試者配偶的淋巴細胞：抽取靜脈血2 mL，去掉針頭注入含有肝素的無菌試管中，搖勻，加入2 mL Hanks液進行稀釋，混勻。用吸管吸取稀釋后的血液沿試管壁緩緩加到含有2 mL淋巴細胞分離液的試管中，沿管壁流下的稀釋后的血液疊加在分離液之上，并與分離液形成明顯的界面。采用水平式離心，以2 000 r/min離心20 min，小心取出試管，用平口吸管小心吸取中層呈白色霧狀的淋巴細胞層，用Hanks液洗滌2次，以1 500 r/min離心10 min，棄上清，加RPMI-1640培養(yǎng)液1 mL混勻，取少許進行細胞計數(shù)及活性測定。

1.4 治療方法

試驗1組受試者給予主動免疫聯(lián)合地屈孕酮治療：選用受試者配偶的2 mL血液，按“1.3”項下方法分離淋巴細胞，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至2.0×107～3.0×107個/mL，抽取1.2 mL注射到受試者皮下，每次間隔半個月，主動免疫3次為1個療程。在第1個療程后囑受試者盡量在3個月內(nèi)妊娠。妊娠后給予地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.公司，注冊證號：H20170221）10 mg，bid，服藥至妊娠后3個月。若受試者未能妊娠，需再行1個療程的主動免疫。試驗2組受試者給予地屈孕酮片10 mg，bid，服藥至妊娠后3個月。

1.5 觀察指標及測定方法

入組時抽取所有受試者的清晨空腹靜脈血2 mL，以2 500 r/min離心10 min，取上層血清存放于低溫環(huán)境中。采用放射免疫法測定β-HCG水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定LP和ADPN水平，試劑盒均由廣州市泓飛生物科技有限公司提供。治療后，對試驗組患者再按上述操作進行血清學(xué)指標測定。比較入組時試驗組與對照組的β-HCG、LP和ADPN水平；比較治療后試驗1組與試驗2組的β-HCG、LP和ADPN水平；比較試驗1組與試驗2組成功分娩、足月妊娠及再次流產(chǎn)情況；觀察試驗中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗進行比較；計量資料以x±s表示，采用t檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

試驗組共有10例受試者脫落，有93例受試者完成試驗，其中試驗1組脫落4例，試驗2組脫落6例。對照組無脫落情況發(fā)生。

2.2 入組時兩組受試者的血清β-HCG、LP、ADPN水平比較

入組時，試驗組受試者的血清β-HCG、LP、ADPN水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 治療后兩個試驗組受試者的血清β-HCG、LP、ADPN水平比較

治療后，試驗1組受試者的血清β-HCG、LP、ADPN水平均顯著高于試驗2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

2.4 兩個試驗組受試者的妊娠結(jié)局比較

試驗1組受試者的再次流產(chǎn)率顯著低于試驗2組，足月妊娠率和成功分娩率均顯著高于試驗2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

2.5 不良反應(yīng)

所有受試者均未觀察到有明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

成功妊娠需要各種細胞因子、生長因子、多肽類激素等相互協(xié)調(diào)，形成一個發(fā)育良好的胎盤，并能為胚胎提供必要的血運。有研究表明，LP和ADPN可能是啟動和調(diào)節(jié)胚胎著床的重要細胞因子[10]。LP和ADPN均是由脂肪細胞分泌的一類內(nèi)源性、具有生物活性的多肽或蛋白質(zhì)。最新研究發(fā)現(xiàn)，LP和ADPN在胎盤中有相應(yīng)受體的mRNA表達，參與了胚胎種植的全過程，可促進β-HCG的產(chǎn)生，維持妊娠的基本條件，從而有利于胚胎良好著床；LP及ADPN可在下丘腦中樞系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)女性促性腺激素的分泌，在妊娠過程中調(diào)控卵泡的生長、發(fā)育，調(diào)節(jié)母體及胚胎所需的激素合成[11-12]。ADPN是近年發(fā)現(xiàn)的一種激素蛋白，它不僅與胰島素抵抗、2型糖尿病、動脈粥樣硬化、肥胖等有密切的關(guān)聯(lián)性，而且可以抑制成熟巨噬細胞的功能、脂多糖促發(fā)的腫瘤壞死因子α的表達、單核細胞前體細胞的增殖等，從而抑制炎癥反應(yīng)。在妊娠早期，胚胎成功著床的關(guān)鍵在于血管的良好形成及其為胚胎發(fā)育提供的良好血運[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)孕婦的ADPN水平僅為（19.51±4.91）μg/mL，顯著低于正常妊娠者，這與Maesawa Y[14]等的報道結(jié)果較為一致，說明ADPN的高表達有利于抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，對胚胎的良好著床起著積極作用。LP是一種激素樣蛋白，其在體內(nèi)的作用包括降低體質(zhì)量、增加熱量、存儲葡萄糖、促進和刺激青春期的性腺發(fā)育等。當機體熱量攝入不足、體質(zhì)量減少的常會引起體內(nèi)LP分泌不足，導(dǎo)致不孕；而熱量攝入過多的肥胖者，其體內(nèi)LP分泌過多也會影響生育。早期胚胎發(fā)育及妊娠的建立是一種較為復(fù)雜、變化較為協(xié)調(diào)的生理過程，LP保持在一定水平對于成功妊娠是十分重要的[15]。有學(xué)者認為，LP也是一種促血管生成因子，其可以與成纖維細胞生長因子及血管內(nèi)皮生長因子發(fā)生協(xié)同作用，共同促進血管新生[16-17]。LP與ADPN一樣，均可以調(diào)節(jié)機體炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)的過程，因此LP水平失衡也是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)過度、引起流產(chǎn)反復(fù)發(fā)生的主要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)孕婦的LP水平為（794.25±384.61）ng/mL，顯著低于正常妊娠者，這也證實了上述觀點。

地屈孕酮屬于口服孕激素，與機體產(chǎn)生的內(nèi)源性孕激素結(jié)構(gòu)與作用均較為相似，其在體內(nèi)可通過與受體結(jié)合，抑制花生四烯酸的釋放，誘導(dǎo)淋巴細胞生成孕酮阻滯因子，從而發(fā)揮保胎功能；且地屈孕酮不具有腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素樣作用，不會使胚胎雙性化[15]。已有不少研究證實，對于早孕期自然流產(chǎn)者，地屈孕酮可有效地降低流產(chǎn)率[18-19]。但其在臨床中的治療效果仍然有限。目前，國外推薦采用主動免疫療法，提取患者配偶的淋巴細胞注射給患者，提前刺激患者的免疫系統(tǒng)，以提高患者的免疫反應(yīng)，使機體內(nèi)預(yù)先產(chǎn)生一定量的封閉抗體。當患者妊娠后，這些封閉抗體就能起到補充作用，識別對抗胚胎的抗原，并與之結(jié)合，達到不被母體免疫系統(tǒng)識別和殺傷的目的，起到保護胚胎的良好效果，從而有助于減少流產(chǎn)發(fā)生[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組受試者的血清β-HCG、LP、ADPN水平顯著低于對照組，說明復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)者多伴有血清LP、ADPN水平的不足。采用主動免疫聯(lián)合地屈孕酮治療后，該組受試者的血清β-HCG、LP、ADPN水平均顯著高于單用地屈孕酮的治療組，且再次流產(chǎn)率、足月妊娠率和成功分娩率均顯著優(yōu)于單用地屈孕酮的治療組，說明受試者體內(nèi)的血清LP、ADPN水平與妊娠成功與否有著較為密切的關(guān)系，主動免疫聯(lián)合地屈孕酮可以顯著提高受試者的血清LP、ADPN水平。另外，本研究中未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)發(fā)生，提示該方案的安全性較好。

綜上所述，采用主動免疫聯(lián)合地屈孕酮治療可顯著提高復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)孕婦的血清LP及ADPN水平，改善妊娠結(jié)局，且安全性較高。但本研究納入樣本較少，所得結(jié)論還需大樣本、多中心研究進一步證實。

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（收稿日期：2017-12-21 修回日期：2018-09-08）

（編輯：孫 冰）