蔡蔚 王霄

【摘 要】公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)的主體必須體現(xiàn)公益性，解決基本的醫(yī)療問題，緩解人民看病難問題，因此在當(dāng)前醫(yī)療改革進(jìn)程中，公立醫(yī)院改革尤為重要。在國家治理體制和治理能力現(xiàn)代化的前提下，運(yùn)用治理理論推進(jìn)公立醫(yī)院改革具有重要意義。文章通過分析治理理論，梳理國內(nèi)學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院治理改革的研究現(xiàn)狀，針對(duì)公立醫(yī)院治理改革存在的主要問題提出相應(yīng)的改革對(duì)策與建議。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；公立醫(yī)院改革；治理理論

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-0688（2018）07-0286-02

1 治理視角下公立醫(yī)院改革研究現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院改革已取得突破性進(jìn)展，但人民看病貴、看病難問題并未得到根本性解決。中國公立醫(yī)院治理改革一直被視為破解醫(yī)療費(fèi)用高昂、醫(yī)院績效偏低、基礎(chǔ)服務(wù)功能弱化的關(guān)鍵所在。當(dāng)下大部分學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院改革的研究主要圍繞其運(yùn)行的外部環(huán)境、內(nèi)部管理、治理機(jī)制改革、改革的價(jià)值取向4個(gè)方面。

1.1 公立醫(yī)院運(yùn)行的外部環(huán)境

部分學(xué)者從市場(chǎng)環(huán)境、籌資和支付體系及監(jiān)管模式3個(gè)方面分析公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境對(duì)其改革的影響。如何科學(xué)治理使醫(yī)院回歸公益性是衛(wèi)生決策者與醫(yī)療管理者面臨的首要問題。各利益集團(tuán)影響政策制定和實(shí)施的同時(shí)又受到政策結(jié)果的影響。因此，組織中的群體或個(gè)人是真正的利益相關(guān)者和政策影響者。公立醫(yī)院制度改革的關(guān)鍵是引導(dǎo)個(gè)人目標(biāo)與群體目標(biāo)向改革目標(biāo)靠攏。在借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變政府對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)院的投資方式，選擇政府購買途徑，明晰服務(wù)內(nèi)容、規(guī)范預(yù)算編制、科學(xué)制定薪酬制度、加強(qiáng)績效考核、推進(jìn)信息公開等途徑來研究公立醫(yī)院改革。

1.2 公立醫(yī)院內(nèi)部管理

公立醫(yī)院治理途徑的選擇與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)，各地區(qū)應(yīng)因地制宜，選擇最適應(yīng)自身發(fā)展的治理模式。醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)虛置問題也需要公立醫(yī)院對(duì)產(chǎn)權(quán)及治理模式進(jìn)行轉(zhuǎn)型改革。通過借鑒其他發(fā)達(dá)國家在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)治理改革的經(jīng)驗(yàn)，在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)多元化條件下研究醫(yī)院董事會(huì)治理模式。同時(shí)，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員存在的問題進(jìn)行分析，公立醫(yī)院管理人員要對(duì)相關(guān)問題加以重視，制定完善的管理措施，提升醫(yī)務(wù)人員工作效率，采取有效措施促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

1.3 公立醫(yī)院治理機(jī)制改革

通過分析國內(nèi)外公立醫(yī)院改革可以看出，公立醫(yī)院改革雖然是公共部門治理問題，但實(shí)際上是政府的管理改革。在治理模式上受到歷史文化及政治體制的影響，不同國家和地區(qū)在公立醫(yī)院治理模式上只有合不合適，不存在誰好誰壞。我國需要尋求適應(yīng)自身國情的模式，在實(shí)踐中穩(wěn)步推進(jìn)公共治理改革發(fā)展。公立醫(yī)院改革要形成有效的治理機(jī)制就必須相互匹配，內(nèi)外兼修；改革的進(jìn)程緩慢且復(fù)雜，但理順新政策的運(yùn)行機(jī)制能為下一步改革掃清障礙。建立清晰的治理結(jié)構(gòu)鏈條，形成有效的多方權(quán)力制衡機(jī)制；拓寬公立醫(yī)院自主經(jīng)營權(quán)的同時(shí)也不能放松對(duì)政府（出資人）的監(jiān)管和評(píng)價(jià)；謹(jǐn)慎對(duì)待公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革。

1.4 公立醫(yī)院改革的價(jià)值取向

通過探討公立醫(yī)院改革的價(jià)值取向，以“公益性一公益普及一公益化”為脈絡(luò)，提出改革制度的創(chuàng)新路徑。將公益性的價(jià)值取向作為研究起點(diǎn)，通過理論分析得出公益普及是我國公立醫(yī)院改革的必然價(jià)值取向；同時(shí)，圍繞公立醫(yī)院資源、監(jiān)管、運(yùn)行要求，提出用社會(huì)化手段促進(jìn)公益化是實(shí)現(xiàn)價(jià)值取向的必然策略。從公立醫(yī)院公益淡化的現(xiàn)象入手，深入挖掘公立醫(yī)院公益淡化的根本性原因，探求真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益化的實(shí)施路徑。

2 治理視角下深化公立醫(yī)院改革的對(duì)策研究

公立醫(yī)院治理模式改革的研究主要有3個(gè)方面：正確處理政府與公立醫(yī)院的關(guān)系、選擇恰當(dāng)?shù)闹卫砟Ｊ?、?guī)劃合理的治理結(jié)構(gòu)。

2.1 正確處理政府與公立醫(yī)院的關(guān)系

政事不分、管辦不分是公立醫(yī)院的體制性弊端，其關(guān)鍵性問題是政府與公立醫(yī)院之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系混亂。目前，我國政府還處于從管理型政府到治理型政府和服務(wù)型政府的轉(zhuǎn)型階段。針對(duì)我國當(dāng)前醫(yī)改現(xiàn)狀與困境，必須加快政府轉(zhuǎn)型。雖然政府的行政命令會(huì)損害公立醫(yī)院的靈活性，但是公立醫(yī)院自身的公益性不能改變，不能全然放歸市場(chǎng)，政府必須權(quán)衡握權(quán)與放權(quán)兩者之間的關(guān)系。然而，公立醫(yī)院在政府的監(jiān)督下進(jìn)行改革，推進(jìn)去行政化，這一改革需要公立醫(yī)院自身切實(shí)推進(jìn)。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向提供社會(huì)化的醫(yī)療服務(wù)，并不意味著要成為市場(chǎng)化和私有化的產(chǎn)物。去行政化改革的主要目的是讓公立醫(yī)院在管理運(yùn)作上可以成為獨(dú)立社會(huì)組織，減少對(duì)政府管理的依賴，允許與非公有制機(jī)構(gòu)有相似行為特征和制度特征。在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院的本質(zhì)不變，由政府建設(shè)或者出資，仍屬于公立性質(zhì)。政府放松管制的同時(shí)引入競(jìng)爭機(jī)制，盡可能發(fā)揮民營醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)公立醫(yī)院的良性運(yùn)行。

2.2 選擇恰當(dāng)?shù)闹卫砟Ｊ?/p>

政府作為撥款人有權(quán)指派部分理事，確保實(shí)現(xiàn)其劃撥的資金物盡其用，假如是政府全額劃撥資金，應(yīng)賦予其提名理事審查權(quán)?？茖W(xué)有效的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)應(yīng)明確區(qū)分出資者、決策者及管理者之間的關(guān)系，用清晰明確的治理模式促進(jìn)權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)在不同治理主體之間合理配置。董事會(huì)或醫(yī)院委員會(huì)的治理模式不一定適用于所有公立醫(yī)院的治理活動(dòng)。用完善績效合同的激勵(lì)機(jī)制和問責(zé)制的治理途徑同樣可以激發(fā)院長的積極性，達(dá)成對(duì)醫(yī)院有效治理的目標(biāo)。治理的途徑可以是面向社會(huì)公開招聘院長，以合同的手段明確院長的職責(zé)和經(jīng)營管理權(quán)限。公立醫(yī)院治理模式的選擇必須遵循實(shí)事求是、先行試點(diǎn)、因地制宜三大原則。對(duì)于政府出資的公立醫(yī)院，可采用理事會(huì)架構(gòu)的治理模式；對(duì)企事業(yè)單位及相關(guān)社會(huì)力量舉辦的公立醫(yī)院，可用董事會(huì)為架構(gòu)的治理模式。國家還應(yīng)出臺(tái)《公立醫(yī)院法人治理章程指南》《公立醫(yī)院治理準(zhǔn)則》等規(guī)范性文件，有效促進(jìn)公立醫(yī)院治理改革。董事會(huì)作為公立醫(yī)院法人治理模式中的最高權(quán)力主體，其權(quán)力源于法律和醫(yī)院章程的授予。院長作為執(zhí)行董事會(huì)決策的執(zhí)行人，是醫(yī)院的首席執(zhí)行官。此外，還應(yīng)該引入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督者。

2.3 設(shè)計(jì)合理的治理結(jié)構(gòu)

為了提高社會(huì)責(zé)任感，保證長遠(yuǎn)績效，往往引入利益相關(guān)者參與公立醫(yī)院治理，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院外部與內(nèi)部的平衡。參考英美等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院治理體系，我國醫(yī)院監(jiān)理委員會(huì)及醫(yī)院管理委員會(huì)要擴(kuò)充組成人員，合理增加部分利益相關(guān)者。站在產(chǎn)權(quán)角度權(quán)衡，剩余所取權(quán)和控制權(quán)的部分可以由醫(yī)生掌控。在治理結(jié)構(gòu)中，提高醫(yī)生的所屬位置，重視醫(yī)生在管理中產(chǎn)生的重要影響，有益于委托代理關(guān)系的調(diào)整。參照發(fā)達(dá)國家的治理模式，醫(yī)生可以雇傭部分醫(yī)輔人員，而行政管理人員的設(shè)置是為了提升醫(yī)療治理效率。只有醫(yī)院的經(jīng)營者和所有者之間有足夠的信任感，制度的制定也是建立在完善治理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，整個(gè)醫(yī)療體系擁有合理的治理結(jié)構(gòu)，才能實(shí)現(xiàn)我國公立醫(yī)院的長效發(fā)展。

3 對(duì)研究的評(píng)述

公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，在當(dāng)前國家提出醫(yī)保治理現(xiàn)代化的背景下，研究如何改進(jìn)公立醫(yī)院治理具有重要意義。當(dāng)前，針對(duì)公立醫(yī)院改革的理論研究成果非常豐富，但是目前我國公立醫(yī)院的治理現(xiàn)狀并沒有發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，學(xué)者們的研究基本停留在理論層面，難以對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院改革的實(shí)踐提出切實(shí)可行的建議，當(dāng)然這與我國醫(yī)療領(lǐng)域的復(fù)雜性有關(guān)。目前，我國還沒有一種統(tǒng)一的模式可以向全國推廣，各級(jí)地方公立醫(yī)院都在進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。各級(jí)政府要在保證公立醫(yī)院公益性的前提下，給予公立醫(yī)院更多自主權(quán)，鼓勵(lì)多主體參與醫(yī)保治理現(xiàn)代化進(jìn)程。

升級(jí)醫(yī)改需要調(diào)動(dòng)全社會(huì)的力量，在引入社會(huì)力量助力醫(yī)改時(shí)，放開服務(wù)內(nèi)容，確保競(jìng)爭環(huán)境公平，以質(zhì)量與技術(shù)取勝，不搞本位主義。因此，在當(dāng)前國家治理現(xiàn)代化的大背景下，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)療改革是醫(yī)改的重要方向。近幾年醫(yī)改取得了階段性成果，怎樣充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量助推醫(yī)改升級(jí)將是下一個(gè)階段的研究重點(diǎn)，也是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要體現(xiàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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[責(zé)任編輯：高海明]