郜朝霞 邵力偉 陳春洲

摘要 目的：觀察小金膠囊聯(lián)合手術(shù)治療瘺管期漿細(xì)胞性乳腺炎的療效與安全性。方法：選取2011年3月至2015年4月武漢市第五醫(yī)院收治的漿細(xì)胞性乳腺炎瘺管期患者96例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。對(duì)照組給予常規(guī)手術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服小金膠囊。觀察術(shù)后7 d時(shí)傷口愈合率，不良事件發(fā)生率，隨訪術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，24個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組有2例在第12個(gè)月時(shí)失訪，5例在24個(gè)月時(shí)失訪，對(duì)照組有1例在第12個(gè)月時(shí)失訪，3例在24個(gè)月時(shí)失訪。術(shù)后7 d時(shí)，觀察組愈合率97.9%，對(duì)照組愈合率85.4%，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，24個(gè)月回訪中，觀察組復(fù)發(fā)率分別為0%，4.3%，7.0%;對(duì)照組復(fù)發(fā)率分別為8.3%，17.0%和22.2%，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。未觀察到與藥物有直接相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)論：瘺管期漿細(xì)胞性乳腺炎在圍手術(shù)期服用小金膠囊，能提高創(chuàng)口愈合率，降低復(fù)發(fā)率，安全性良好。

關(guān)鍵詞 漿細(xì)胞性乳腺炎;瘺管期;小金膠囊;復(fù)發(fā)率

Efficacy Observation on Xiaojin Capsule Combined With Surgical Operation in the Treatment

of Plasma Cell Mastitis in Period of Fistula

Gao Zhaoxia， Shao Liwei， Chen Chunzhou

（Fifth Hospital in Wuhan， Wuhan 430053， China）

Abstract Objective：To observe the clinical effects and safety of Xiaojin Capsule combined with surgical operation in the treatment of plasma cell mastitis in period of fistula. Methods：A total of 96 cases of patients with plasma cell mastitis in period of fistula who were treated in our hospital from March 2011 to April 2015 were selected and randomly divided into observation group and control group， with 4.8 cases in each group. The patients were treated with conventional surgery in the control group， while the observation group was treated with Xiaojin capsules on the basis of the control group. The rate of wound healing and the incidence of adverse events were observed in 7th days post operation. And the recurrence rate was followed up at 6th month， 12th month and 24th month after operation. Results：Two cases were lost follow up at the 12th month post operation in observation group， and 5 cases in 24th month， while only 1 case was lost follow up at the 12th month， and 3 cases at 24th month in the control group. The healing rate of the observation group was 97.9% on the 7th day after operation， which was significantly higher than that of the control group （P<0.05）， while that of the control group was .85.4%. The recurrence rate of the observation group was respectively 0%， 4.3% and 7.0% on the 6th month， 12th month and 24th month after operation， which was significantly higher than that of the control group （P<0.05）， while that of the control group was .8.3%， 17.0% and 22.2% respectively. No adverse reactions were observed directly related to the Xiaojin Capsule. Conclusion：Xiaojin capsule can significantly improve the wound healing rate， reduce the recurrence rate in the treatment of fistula stage plasma cell mastitis in the perioperative period， while its safety is favorable.

Key Words Plasma cell mastitis; Fistula stage; Xiaojin Capsule; Recurrence rate

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.027

漿細(xì)胞性乳腺炎，又稱為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥是一種以導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性乳腺炎癥，發(fā)病率約占乳房良性疾病的4%～5%。其好發(fā)于非哺乳期女性，以乳頭凹陷，乳暈區(qū)腫塊，腫塊表面皮膚紅腫，發(fā)熱，疼痛，乳頭溢液，橘皮征，膿腫或竇道形成為臨床特征。根據(jù)其不同病理過程將其分為不同期別：導(dǎo)管擴(kuò)張期、炎塊期、膿腫期和瘺管期。其主要的病理變化為：擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)大量脂類物質(zhì)淤積，并分解成為有毒性的代謝產(chǎn)物，引起乳腺導(dǎo)管周圍脂肪組織內(nèi)壞死灶的出現(xiàn)，乳腺小葉結(jié)構(gòu)遭破壞，發(fā)生非特異性炎癥，病變逐漸發(fā)展，最終演變成壞死組織周圍漿細(xì)胞浸潤(rùn)。此病早期因?yàn)樵谂R床表現(xiàn)上與乳房膿腫比較接近，因此，容易誤診，有研究顯示，急性期誤診率可達(dá)75.0%。而誤診容易導(dǎo)致病情延誤或失當(dāng)手術(shù)，最后遷延至瘺管期漿細(xì)胞性乳腺炎。傳統(tǒng)手術(shù)可有效去除病灶，達(dá)到根治療效。但手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后恢復(fù)較慢，且該病極易復(fù)發(fā)，或竇道經(jīng)久不愈。研究顯示，復(fù)發(fā)率高達(dá)56%～78%[1-6]。使用小金膠囊結(jié)合手術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2015年4月本院收治的，漿細(xì)胞性乳腺炎瘺管患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，以1∶1的比例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組48例。觀察組平均年齡（40.2±9.2）歲，平均病程（15.1±7.1）個(gè)月，可觸及腫塊37例，合并乳頭內(nèi)陷33例，伴竇道形成者48例;對(duì)照組平均年齡（39.5±8.3）歲，平均病程（14.9±6.4）個(gè)月，可觸及腫塊36例，合并乳頭內(nèi)陷31例，伴竇道形成者48例。2組患者在年齡，病程，臨床癥狀等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）非哺乳期女性;2）乳頭凹陷;3）乳暈區(qū)腫塊，腫塊表面皮膚紅腫，發(fā)熱，疼痛;4）乳頭溢液，橘皮征，膿腫或竇道形成;5）病程后期患者多表現(xiàn)為膿腫反復(fù)發(fā)作破潰，久治不愈后形成竇道或瘺管。輔助檢查包括超聲、鉬靶X線、乳管鏡、乳頭溢液涂片等，病理顯示導(dǎo)管上皮不規(guī)則增生，管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管管腔擴(kuò)張，管腔內(nèi)有大量上皮細(xì)胞碎屑及含脂質(zhì)的分泌物積聚，周圍可有大量組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，尤以漿細(xì)胞顯著。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）漿細(xì)胞性乳腺炎患者;2）手術(shù)指正;3）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）乳腺癌;2）乳腺膿腫;3）導(dǎo)管乳頭狀瘤。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）剔除伴嚴(yán)重心血管、肝臟、腎臟、血液等基礎(chǔ)疾病者;2）剔除對(duì)其他藥物或小金膠囊有過敏史者;3）剔除經(jīng)歷至少1次膿腫切開引流手術(shù)的患者;4）剔除24個(gè)月觀察期間失訪者。

1.6 治療方法 所有患者均根據(jù)瘺管造影顯示病變范圍給予乳腺區(qū)段切除術(shù)或單純?nèi)橄偾谐g(shù)，并于術(shù)前5 d取細(xì)菌培養(yǎng)后，給予頭孢三代抗生素及抗厭氧菌藥物靜脈滴注控制乳腺炎癥，伴乳頭內(nèi)陷的予乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)（去表皮乳暈三角瓣支撐法），患者要求保持乳房外形的患者予腺體皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或假體植入術(shù)。術(shù)中向瘺管注入亞甲藍(lán)，以便清晰的顯示乳管開口，注入亞甲藍(lán)時(shí)壓力不可太大，針頭插入不可過深，防止穿刺損傷乳管，引起乳管破裂、染色液外滲，增加手術(shù)難度[7]。手術(shù)切除范圍包括腫塊，受累的導(dǎo)管、瘺管以及周圍正常的乳腺腺體[8]。手術(shù)創(chuàng)面選用電凝止血，盡量不使用不可吸收縫線，切口部位采用可吸收縫線進(jìn)行連續(xù)或間斷縫合，降低縫線出現(xiàn)異物反應(yīng)的概率[9]，縫合前使用抗癆藥物（0.9% NS 250 mL+硫酸鏈霉素注射液1 g+異煙肼注射液0.2 g）進(jìn)行創(chuàng)面沖洗。術(shù)后給予對(duì)癥支持治療，創(chuàng)口給予常規(guī)處理，術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)陰性的給予三代頭孢+抗厭氧菌藥物抗感染3 d，細(xì)菌培養(yǎng)陽性的按照培養(yǎng)結(jié)果給予足療程抗感染治療，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)分枝桿菌的，給予規(guī)范的三聯(lián)或四聯(lián)抗癆治療。觀察組從術(shù)前5 d開始口服小金膠囊（健民藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10970132），1.4 g/次（4粒），2次/d，直至術(shù)后90 d。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察并記錄所有患者術(shù)后7 d的傷口愈合情況（僅分為愈合與未愈合2個(gè)療效級(jí)別）及不良事件的發(fā)生率。并隨訪術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月及24個(gè)月的復(fù)發(fā)情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)[10]中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)來判定傷口愈合情況，傷口愈合：腫塊消失，瘺管愈合;傷口未愈：腫塊未消失，瘺管不愈合。復(fù)發(fā)率（%）=（術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組基線時(shí)的可比性

2 結(jié)果

2.1 脫失情況 所有患者均完成了術(shù)后6個(gè)月時(shí)的隨訪，而觀察組有2例在第12個(gè)月時(shí)失訪，5例在24個(gè)月時(shí)失訪，對(duì)照組有1例在第12個(gè)月時(shí)失訪，3例在24個(gè)月時(shí)失訪。

2.2 創(chuàng)口愈合與復(fù)發(fā)情況 2組患者術(shù)后7 d時(shí)，觀察組創(chuàng)口愈合率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），沒有患者出現(xiàn)切口感染。術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，24個(gè)月隨訪2組復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組復(fù)發(fā)率更低（P<0.05）。見表2。

表2 2組創(chuàng)口愈合與復(fù)發(fā)情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 住院期間對(duì)照組7例（14.6%）出現(xiàn)排便困難，而觀察組6例出現(xiàn)排便困難，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=0.068，P=0.795>0.05，2組發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為以上排便困難與使用觀察藥物無關(guān)。沒有觀察到皮疹、惡心等其他不良反應(yīng)。

3 討論

瘺管期漿細(xì)胞性乳腺炎，是漿細(xì)胞乳腺炎的最晚期表現(xiàn)。漿細(xì)胞性乳腺炎遷延不愈且易復(fù)發(fā)，瘺管形成可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)[11-13]：1）臨床醫(yī)師未充分認(rèn)識(shí)到本病的存在，往往將其診斷為一般的乳腺膿腫，對(duì)乳房?jī)?nèi)的膿腫進(jìn)行多處、多次切開引流，甚至誤將輸乳管結(jié)扎，這些操作進(jìn)一步加重了乳腺導(dǎo)管組織的損傷;2）醫(yī)師只對(duì)腫塊進(jìn)行切除而不處理相關(guān)的乳腺導(dǎo)管;3）醫(yī)師在炎癥急性發(fā)作期或出現(xiàn)較大膿腫時(shí)進(jìn)行手術(shù)，會(huì)引起組織水腫，使病變組織與正常組織分界不清，在對(duì)乳管進(jìn)行處理時(shí)易損傷正常乳管;4）對(duì)于存在瘺管的患者，醫(yī)師術(shù)前未進(jìn)行明確檢查，不清楚瘺道的范圍及走形，術(shù)中未進(jìn)行亞甲藍(lán)染色，因而未將瘺道完全切除;5）醫(yī)師認(rèn)為本病屬于良性疾病，切除范圍較小，創(chuàng)緣組織仍然是以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、壞死脂肪細(xì)胞為主的炎癥組織，這樣的炎癥組織由于缺少組織修復(fù)的啟動(dòng)子：巨噬細(xì)胞，血液供應(yīng)也欠充分，導(dǎo)致創(chuàng)口愈合延遲，或遷延不愈;6）醫(yī)師在病灶處理過程中忽視了厭氧菌或分枝桿菌的感染問題，也導(dǎo)致創(chuàng)口愈合延遲，或遷延不愈;7）醫(yī)師沒有同時(shí)對(duì)乳頭內(nèi)陷的患者，予以矯正手術(shù)，或選擇了損害乳管的手術(shù)方式，導(dǎo)致一個(gè)重要的病因未去除，為復(fù)發(fā)留下了種子。

中醫(yī)藥認(rèn)為本病屬于“粉刺性乳癰”[14]，而乳頭屬肝，乳管不通，則肝郁氣滯，進(jìn)而血瘀痰凝，治宜化瘀止痛，散腫消結(jié)。本病病程中，絕大多數(shù)時(shí)期臨床表現(xiàn)為：乳暈深部腫塊，漫腫不紅，全身性的炎性反應(yīng)輕微，白細(xì)胞不高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，又符合“陰疽”理論，被認(rèn)為是病邪侵襲機(jī)體后，使氣血運(yùn)行不暢，氣血滯留凝聚，則生壅腫;日久不散，則血肉腐敗而成膿，是難消、難潰、難斂之瘡瘍。

小金膠囊系根據(jù)清初醫(yī)家王洪緒所著《外科證治全生集》記載的小金丹，按照現(xiàn)代制藥技術(shù)改劑而成。主要成份包括：人工麝香、木鱉子、制草烏、地龍、楓香脂、沒藥、乳香、當(dāng)歸、五靈脂、香墨等10味藥材，方中制草烏溫經(jīng)散寒、通經(jīng)絡(luò)、化頑痰、消腫瘤，治惡瘡，木鱉子散結(jié)消腫，攻毒療瘡，治惡瘡，瘰疬，共為君藥;地龍活血化痰通經(jīng)，當(dāng)歸、五靈脂、乳香、沒藥活血散瘀，消腫止痛，共為臣藥;楓香脂涼血解毒，活血止痛，香墨止血生肌，消癰腫，人工麝香辛香走竄，活血通經(jīng)，消腫止痛，為佐藥;諸藥合用，共奏活血通經(jīng)、散結(jié)消腫、化瘀止痛之功，恰好切中粉刺性乳癰之病機(jī)[15]。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，小金膠囊具有抗炎、抗雌激素、舒張平滑肌、改善微循環(huán)及免疫調(diào)節(jié)的作用;故此方則可抑制炎性滲出及肉芽增生，降低血液黏度，改善血液高凝狀態(tài)和受損組織的微循環(huán)，緩解缺血器官的痙攣疼痛[16]，從而可以從內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，改善局部微循環(huán)，暢通乳腺導(dǎo)管和清除微小殘余病灶的角度，促進(jìn)患者的切口愈合，減少復(fù)發(fā)的可能性。

本研究中，對(duì)瘺管期漿細(xì)胞乳腺炎患者，在乳段切除術(shù)或乳腺全切術(shù)結(jié)合服用足量足療程的小金膠囊，將切口一期愈合率從對(duì)照組的85.4%，提高到了97.9%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與此同時(shí)，又將術(shù)后24月的復(fù)發(fā)率從對(duì)照組的22.2%，降低為7.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且安全性良好，沒有觀察到與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

綜上所述，小金膠囊聯(lián)合手術(shù)治療瘺管期的漿細(xì)胞性乳腺炎患者，可充分發(fā)揮中醫(yī)西醫(yī)各自的治療優(yōu)勢(shì)，提高切口愈合率，降低復(fù)發(fā)率，且安全性良好，值得臨床推廣用。

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