黃愛(ài)軍 靳松 林昆

【摘要】目的探討后路經(jīng)椎弓根次全椎體截骨術(shù)（PSO）治療胸腰椎陳舊性椎體骨質(zhì)疏松性骨折的效果及安全性。方法采用后路PSO治療12例胸腰椎陳舊性椎體骨質(zhì)疏松性骨折患者，術(shù)后定期隨訪，比較手術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)Cobb角、視覺(jué)模擬量表（VAS）、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分，并使用過(guò)屈過(guò)伸位X線片和CT掃描觀察植骨融合情況。結(jié)果12例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)發(fā)生死亡、大血管損傷和截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后11例獲隨訪，該11例在術(shù)后12個(gè)月均達(dá)骨性融合，未見(jiàn)假關(guān)節(jié)形成，其胸腰段局部后凸Cobb 角（12.6±2.5）度，VAS及JOA評(píng)分分別為（3.9±1.2）、（4.3±1.4）分，均比術(shù)前改善（P均<0.001）。結(jié)論后路PSO治療胸腰段陳舊性椎體骨質(zhì)疏松性骨折安全、有效、并發(fā)癥少，是一種比較理想的治療方法。

【關(guān)鍵詞】胸腰段；骨質(zhì)疏松；陳舊性骨折；椎體壓縮性骨折；經(jīng)椎弓根次全椎體截骨術(shù)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of posterior pedicle subtraction osteotomy （PSO） in the treatment of old thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture. MethodsTwelve patients diagnosed with old thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture underwent posterior PSO. During postoperative follow-up， Cobb angle， visual analogue scale （VAS） and Japanese Orthopaedic Association （JOA） scores were evaluated before and 12 months after PSO. X-ray film and CT scan were performed to assess the status bone fusion. ResultsAll 12 patients successfully underwent PSO without severe postoperative complications， such as death， great vascular injury or paraplegia， etc. Among them， 11 patients were subject to postoperative follow-up. Bone fusion was obtained in all 11 cases at postoperative 12 months. No signs of pseudarthrosis were observed. The Cobb angle of the thoracolumbar segment was （12.6±2.5）， the VAS and JOA scores were （3.9±1.2） and （4.3±1.4） points， which were significantly improved compared with preoperative values （all P<0.001）. ConclusionPosterior PSO is an efficacious and safe approach in the treatment of old thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fracture with slight postoperative complications.

【Key words】Thoracolumbar segment； Osteoporosis； Old fracture； Vertebral compression fracture； Pedicle subtraction osteotomy

胸腰椎陳舊性椎體骨質(zhì)疏松性骨折患者往往因受傷時(shí)未進(jìn)行有效治療及臥床休息，導(dǎo)致椎體壓縮明顯，或伴有骨折不愈合，臨床上表現(xiàn)為伴隨體位改變時(shí)的背部、腰部疼痛，椎體后凸畸形及神經(jīng)損害癥狀，可導(dǎo)致患者胸腔容積減小、呼吸受限、缺氧、心肺功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。這類型的骨折處理起來(lái)具有一定難度，治療原則為減壓復(fù)位、解除壓迫和重建脊柱的穩(wěn)定性。目前臨床上應(yīng)用的治療方法有前路、前后路聯(lián)合、后路手術(shù)。

前路手術(shù)應(yīng)用較早，通過(guò)剝開(kāi)胸膜腹膜，顯露脊柱前方及側(cè)方，通過(guò)前方減壓解除對(duì)脊髓的壓迫，并通過(guò)內(nèi)固定的支撐作用、植骨、放置鈦網(wǎng)等恢復(fù)椎體高度，既解除了脊髓壓迫又恢復(fù)椎體高度[2]。然而，單純前路固定很難恢復(fù)脊柱正常脊柱序列，且前路手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易并發(fā)血?dú)庑?、腸粘連等，老年患者難以耐受手術(shù)。前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)骨折椎體周圍攣縮的前縱韌帶、纖維環(huán)以及增生的骨痂、后方脊上棘間棘帶和黃韌帶切除徹底，松解完全，在不易損傷脊髓的情況下矯正了畸形，手術(shù)更安全、有效，但由于需要術(shù)中改變體位，而且前后路手術(shù)2個(gè)切口，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間可能延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，限制了其在臨床的推廣與應(yīng)用[3]。對(duì)于僅存在脊柱不穩(wěn)而無(wú)明顯畸形的患者，可單純行后路植骨融合術(shù)以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。此種方法簡(jiǎn)單，安全，可重建脊柱穩(wěn)定性，從而解決疼痛，但不能解決后凸所引起的下腰椎過(guò)度前凸造成退行性變的問(wèn)題[4]。對(duì)于后凸畸形較嚴(yán)重及存在神經(jīng)壓迫癥狀的患者，可采取后路減壓截骨矯形的手術(shù)方法。我科近年采用后路經(jīng)椎弓根次全椎體截骨術(shù)（PSO）治療12例胸腰椎陳舊性椎體骨質(zhì)疏松性骨折的患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一﹑研究對(duì)象

2012年7月至2016年7月在我院住院的胸腰椎陳舊性椎體骨質(zhì)疏松性骨折患者12 例，患者均有輕微外傷后出現(xiàn)胸或腰部疼痛病史，傷后未嚴(yán)格臥床休息，為單個(gè)胸（腰）椎體壓縮骨折（新鮮/陳舊性），雙能X線骨密度檢查顯示骨質(zhì)疏松，因患者存在頑固性疼痛，體位改變時(shí)明顯，保守治療無(wú)效，X線片可見(jiàn)脊柱呈后凸畸形?；颊呔虿荒苋淌芴弁匆筮M(jìn)行手術(shù)治療。12例患者均無(wú)馬尾神經(jīng)損傷或截癱的臨床表現(xiàn)或體征；術(shù)前行全身骨發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）檢查，排除腫瘤等其他疾病。其中男2例、女10例，年齡62～80歲、中位年齡68歲。骨折節(jié)段為胸（T）10 1例、T11 3 例、T12 2 例、腰（L）1 3 例，L2 2例，L3 1例。

二﹑手術(shù)方法

以L1為例，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉完成后，C型臂X光機(jī)透視確認(rèn)以L1為中心，作后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織至腰背筋膜，經(jīng)棘突左、右側(cè)入路剝離顯露椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突。在腰椎上選擇“人字嵴”為椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，在胸椎選擇橫突上1/3水平、上關(guān)節(jié)突外緣的垂直線交界處為進(jìn)針點(diǎn)，用開(kāi)口器開(kāi)口后，用硬探針徒手或錘擊的方法，經(jīng)開(kāi)口處沿左側(cè)椎弓根向T11、T12、L2、L3椎體各打入探針，探查確認(rèn)通道四壁完整，未穿出椎體后安放定位針；同法經(jīng)右側(cè)椎弓根向T11、T12、L2、L3椎體各打入探針后，探查通道四壁及底部后分別插入定位針。用C型臂X光機(jī)經(jīng)正側(cè)位透視檢查各定位針位置，評(píng)估其深度。拔除定位釘，選擇合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘攻入。同法在T11、T12、L2、L3右側(cè)置入椎弓根釘；切除L1椎的棘突、椎板及雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突、橫突，顯露椎弓根外側(cè)，操作前要在對(duì)側(cè)椎弓根釘上安放工作棒，以免椎體切除過(guò)程中椎體塌陷對(duì)脊髓或神經(jīng)造成壓迫，另外一側(cè)沿椎體外側(cè)面在骨膜下填塞紗條行鈍性分離椎旁組織直至椎體前緣，分離過(guò)程中注意避免損傷椎體前外側(cè)血管及神經(jīng)，手術(shù)過(guò)程要結(jié)扎椎旁節(jié)段動(dòng)脈。用刮勺刮除椎體內(nèi)松質(zhì)骨；探查上、下終板完整性，予保留，切除增厚的后縱韌帶，將殘留的薄層皮質(zhì)刮除。放松工作棒，抬高手術(shù)床頭及床尾使脊柱過(guò)伸，使用工作棒進(jìn)行加壓使椎體切除后殘余終板相互靠近接觸，操作時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)根，避免加壓時(shí)造成神經(jīng)根損傷，待合攏后觀察脊柱輪廓將工作棒換為正式固定棒完成進(jìn)一步矯形，如將兩側(cè)橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面鑿成毛糙面，植入準(zhǔn)備好的條狀或顆粒狀骨（圖1）。傷口內(nèi)留置橡皮引流管，分層縫合傷口。

三﹑術(shù)后處理

術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3 d使用糖皮質(zhì)激素減輕水腫，并用鮭魚(yú)降鈣素、骨化三醇、鈣劑抗骨質(zhì)疏松治療[6]。術(shù)后次日撥除尿管，36～48 h（引流量小于50 ml）拔除引流管；術(shù)后5 d內(nèi)進(jìn)行床上腰背肌功能鍛煉，5 d后嚴(yán)格佩戴胸腰骶支具（德林定制夾克式背架）下地活動(dòng)，避免彎腰負(fù)重和腰部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后支具常規(guī)佩戴3個(gè)月，期間臥床去除支具進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后定期隨訪，記錄術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者視覺(jué)模擬量表（VAS）、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分、傷椎后凸Cobb角。術(shù)后12個(gè)月使用過(guò)屈過(guò)伸位X線片及CT掃描觀察植骨融合情況，以有明確骨小梁通過(guò)、局部椎體活動(dòng)度<4度作為植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)。

四﹑統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、后路PSO手術(shù)情況

12例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)1例發(fā)生死亡、大血管損傷和截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間210～330 min、中位時(shí)間257 min；術(shù)中出血量600～1 700 ml、中位出血量920 ml。術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)根性癥狀2例，經(jīng)保守治療4～6周后癥狀緩解；出現(xiàn)腦脊液漏1 例，給予局部加壓、改俯臥位后自行愈合。其中1例65歲陳舊性L1椎體壓縮性骨折伴后凸畸形女性患者在PSO前后的X線檢查結(jié)果對(duì)比見(jiàn)圖2。

11 例獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月、中位時(shí)間16個(gè)月。術(shù)后12 個(gè)月，11例均達(dá)骨性融合，未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成。其中1 例患者最上端固定節(jié)段2 枚椎弓根釘在術(shù)后2周時(shí)部分松動(dòng)拔出，考慮患者未嚴(yán)格佩帶支具所致，予臥床1個(gè)月后給予嚴(yán)格支具外固定至術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月時(shí)達(dá)骨性融合；其余患者未出現(xiàn)內(nèi)固定物移位或失效等并發(fā)癥。

三、后路PSO前后患者的Cobb角、VAS及JOA評(píng)分改善情況

術(shù)后12個(gè)月，11例PSO患者的胸腰段局部后凸Cobb角、VAS及JOA評(píng)分均比術(shù)前改善（P均<0.001），見(jiàn)表1。

討論

胸腰段脊柱一般指T11～L2脊柱，因脊柱由運(yùn)動(dòng)度較小的胸段移行為運(yùn)動(dòng)度較大的腰段，且形表1后路PSO前后患者的Cobb角、VAS及JOA評(píng)分改善情況（±s）時(shí)間例數(shù)Cobb角（度）VAS（分）JOA評(píng)分 （分）手術(shù)前1145.4±5.57.9±1.213.3±2.4手術(shù)后1112.6±2.53.9±1.24.3±1.4t值19.5513.2715.73P值<0.001<0.001<0.001成生理后凸，以維持脊柱的矢狀位平衡，胸腰段的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致胸腰段容易受損傷。胸腰段陳舊性椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折是指在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上發(fā)生的椎體壓縮性骨折超過(guò)4周，因未行合理的治療而發(fā)生局部不穩(wěn)定、脊柱后凸畸形、甚至脊髓受壓等臨床癥狀及體征的綜合征。本組患者均為老年人，存在著骨質(zhì)疏松，受外力影響后出現(xiàn)胸腰段椎體壓縮性骨折，老年人由于自身的特點(diǎn)，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折后不重視，繼續(xù)起床活動(dòng)，導(dǎo)致椎體壓縮不斷加重，直至脊柱出現(xiàn)明顯后凸畸形。

本組患者的臨床表現(xiàn)為頑固性的胸腰段脊柱的疼痛。疼痛的原因主要為脊椎后凸畸形造成的不穩(wěn)定。脊柱后凸改變了上半身重力的傳導(dǎo)，為了維持脊柱平衡與穩(wěn)定，脊柱后柱承受的張力及前柱承受的壓力均明顯增大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)脊柱所能承受的正常負(fù)荷，后凸椎體是這種離心載荷的應(yīng)力集中點(diǎn)，長(zhǎng)期的超負(fù)荷應(yīng)力集中使脊椎楔形變畸形加重，導(dǎo)致脊柱后凸畸形形成，脊柱后凸使脊柱及其附著的軟組織長(zhǎng)期超負(fù)荷，從而出現(xiàn)與活動(dòng)有關(guān)的頑固性背痛。生理狀態(tài)下能維持椎體的相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)出現(xiàn)脊柱變形、疼痛和神經(jīng)根損害是穩(wěn)定脊柱的基本要求。脊柱不穩(wěn)定包括：①損傷后立即出現(xiàn)的急性不穩(wěn)定；②晚期以神經(jīng)損害、脊柱疼痛、畸形為表現(xiàn)的慢性不穩(wěn)定。慢性不穩(wěn)定的患者腰痛通常出現(xiàn)在后凸畸形的頂椎區(qū)，體位改變時(shí)明顯，臥床休息后緩解，有一部分患者會(huì)存在不穩(wěn)定情況，表現(xiàn)為前屈或后伸時(shí)自感異常聲響出現(xiàn)；有部分患者因骨折處的椎管狹窄，或者是后凸畸形導(dǎo)致下腰椎代償性前凸增加而表現(xiàn)為下腰痛。

對(duì)于以椎體壓縮性骨折所成的后凸畸形，外科治療的目的是重建脊柱穩(wěn)定及矯正后凸畸形。對(duì)于后凸畸形的糾正，可以通過(guò)以下2種方法：①恢復(fù)頂椎前中柱的高度，如椎體切除、鈦籠或人工椎體置換；②后路截骨術(shù)，通過(guò)縮短脊柱后柱以獲得矯形。許多學(xué)者認(rèn)為，后路的椎體楔形截骨術(shù)對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折比恢復(fù)椎體高度更為可靠，因?yàn)榻毓呛笠环矫婵梢猿C正脊柱后凸畸形，獲得滿意的椎管內(nèi)減壓，另一方面截骨和愈合有利于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性；還能減少損傷前方血管的危險(xiǎn)[7-8]。脊柱凸柱會(huì)引起椎間盤(pán)、椎間小關(guān)節(jié)、刺突及周圍軟組織的僵硬。Basu等[9]認(rèn)為，需要恢復(fù)脊柱正常的生理彎曲才能避免發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥。椎體截骨因能有效矯正脊柱畸形，松解了椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突和周圍軟組織，尤其適用于僵硬性脊柱側(cè)凸患者[10]。PSO切除脊柱后柱結(jié)構(gòu)后再經(jīng)椎弓根區(qū)域?qū)Σ∽冏刁w進(jìn)行楔形截骨，通過(guò)縮短脊柱減少了對(duì)脊柱前方血管和內(nèi)臟的牽拉， 同時(shí)更大的截骨面使矯形效果更佳，閉合后也利于骨性融合，單節(jié)段PSO可矯正30～45度[11]。本組患者行后路PSO糾正脊柱后凸效果明顯，患者背部疼痛癥狀明顯緩解，無(wú)發(fā)生明顯并發(fā)癥，表明后路截骨對(duì)陳舊性骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折安全、有效。

PSO術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①置入椎弓根釘后必須安放工作棒，特別在截除一側(cè)椎弓根及部分椎體后，以避免椎體的突然塌陷導(dǎo)致脊髓受壓[12]。雙側(cè)椎弓根截除后應(yīng)因椎體后壁皮質(zhì)較硬，在截除過(guò)程中應(yīng)保證骨皮質(zhì)向后方折壓，后方皮質(zhì)的截除要足夠，因?yàn)榍翱v韌帶會(huì)有一定的堆積，所以必須保證骨性椎不凸入椎管內(nèi)，避免造成醫(yī)源性的脊髓壓迫。②合攏截骨區(qū)時(shí)，應(yīng)通過(guò)體位的閉合而非加壓椎弓根釘?shù)姆绞?，因患者本身存在骨質(zhì)疏松，椎弓根釘?shù)陌殉至π?，如果通過(guò)椎弓根釘加壓會(huì)導(dǎo)致椎弓根釘松動(dòng)、撥出，正常的方法是截骨完成后，安放好椎弓根螺釘連接棒，然后抬高手術(shù)床頭及床尾，通過(guò)脊柱背伸的方法以閉合截骨區(qū)，然后鎖緊雙側(cè)連接棒[13]。③截除后關(guān)節(jié)突及部分椎弓根后，應(yīng)通過(guò)填塞紗塊的方式剝離椎體雙側(cè)方的軟組織，顯露截骨區(qū)，對(duì)于軟組織出血可以采用雙極電凝止血和包裹止血紗的明膠海綿壓迫止血，對(duì)于截骨時(shí)松質(zhì)骨內(nèi)的滲血，可以通過(guò)血液回收機(jī)進(jìn)行自體血的回收。

總之，后路PSO治療胸腰段陳舊性椎體骨質(zhì)疏松性骨折可糾正椎體壓縮性骨折造成的后凸畸形、穩(wěn)定脊柱，緩解背部疼痛的臨床癥狀，截骨面融合率高，并發(fā)癥少。但本研究樣本量少，手術(shù)時(shí)機(jī)不統(tǒng)一，隨訪時(shí)間短，結(jié)果具有一定的局限性，日后將擴(kuò)大病例數(shù)以獲得更多關(guān)于并發(fā)癥、手術(shù)效果等方面的臨床資料。

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