陳琳 王敏 李宇航

摘要 “以知為度”一詞出自《傷寒論》，是以用藥見效為尺度來(lái)控制總體給藥量的一種方法。臨證所見，病情有輕重、藥物有厚薄、人體耐受度也有差異，所以用藥劑量不能一概而論，而應(yīng)該以患者服藥后確切反應(yīng)為基礎(chǔ)，從宏觀把握用藥劑量，達(dá)到個(gè)體化治療的目的。仲景十分重視對(duì)患者服藥后出現(xiàn)不同反應(yīng)的觀察，筆者全面梳理《傷寒論》《金匱要略》中的相關(guān)論述，以作為不同經(jīng)方療效評(píng)價(jià)及臨床藥量把握的依據(jù)，意在舉一反三，啟迪臨床用藥思路，從而更好地繼承和發(fā)揚(yáng)仲景學(xué)術(shù)。

關(guān)鍵詞 以知為度;經(jīng)方;藥量;傷寒論;金匱要略

Discussion on Zhongjing′s Macro-grasp of Dosage Based on “Efficacy Determines

Degree” in Treatise on Febrile Diseases

Chen Lin， Wang Min， Li Yuhang

（School of Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract “Efficacy determines degree” is derived from Treatise on Febrile Diseases. It is a method of controlling the overall dosage based on the pharmaceutical effect. In clinical practice， the severity of the disease， the nature and flavor of Chinese medicine and the degree of tolerance of the human body are different， so the dosage cannot be generalized. The dosage should be grasped macroscopically according to the exact reaction of the patient after taking the medicine to achieve the purpose of individualized treatment. Zhongjing attached great importance to observing the patient′s different reactions after taking prescription. The authors have combed the relevant discussion in Treatise on Febrile Diseases and Synopsis of Golden Chamber comprehensively and the relevant discussion can be a basis for the efficacy evaluation and controlling dosage of classical formula in clinical practice. It is intended to draw inferences from other cases and enlighten the thinking of medication in clinical practice， so as to inherit and carry forward Zhongjing academic better.

Key Words Efficacy determines degree; Classical formula; Dosage; Treatise on Febrile Diseases; Synopsis of Golden Chamber

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.010

“以知為度”一詞出自《傷寒論》第247條麻子仁丸方后注：“上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度”。原文曰“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。”論脾約之證治，病機(jī)為胃強(qiáng)脾弱，故以麻子仁丸滋陰泄熱、潤(rùn)腸通便。因?yàn)槠⒓s不大便的特征如《傷寒論》第244條所曰：“不更衣十日無(wú)所苦也?！彼允褂猛鑴枰跃徶?采用漸加法，從小劑量開始，逐漸增加服藥劑量，其評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)是“以知為度”，劉渡舟教授對(duì)其詮釋為：“初服梧桐子大者十丸，日三次，如不下，每次服用量可漸加至十一丸、十二丸、十三丸……等，直至大便變軟，易于排出即可?！盵1]

1 《傷寒論》“以知為度”解析

“知”，方言，愈也。漢代楊雄在《方言》中提到[2]“南楚病愈者謂之知。知通語(yǔ)也。或謂之慧，或謂之憭，或謂之瘳，或謂之蠲，或謂之除。”

《史記·貨殖列傳》載道[3]：“衡山、九江、江南豫章、長(zhǎng)沙，是南楚也。”其中，長(zhǎng)沙為長(zhǎng)沙郡，仲景曾任長(zhǎng)沙太守，在此處居住多年，用詞習(xí)慣已經(jīng)與當(dāng)?shù)胤窖韵嗳诤?，故《傷寒雜病論》中的“知”應(yīng)該與南楚方言中的“知”意思相同，即疾病向愈之意。

《傷寒論語(yǔ)譯》注“以知為度”說(shuō)：“知，是病愈的意思。以知為度，以愈為準(zhǔn)”[4]。

可見，“以知為度”是以服藥見療效作為尺度，來(lái)宏觀把握服藥用量的一種方法。

2 “以知為度”亦見于《金匱要略》

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第16條赤丸方后注：“煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服;不知，稍增之，以知為度”，原文曰：“寒氣厥逆，赤丸主之?！贝藯l論寒飲厥逆腹痛之證治，以赤丸散寒止痛，化飲降逆。因?yàn)槌嗤杷幜?，所以此條的“以知為度”中病即止，以防傷正。

在《金匱要略》中以“知”為度把握藥量之處尚有：抵當(dāng)烏頭桂枝湯“初服二合，不知，即服三合;又不知，復(fù)加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病”，此中的“知”為“如醉狀”，即服烏頭后的“暝眩反應(yīng)”，烏頭桂枝湯、烏頭湯均是根據(jù)患者是否出現(xiàn)“暝眩反應(yīng)”來(lái)控制服用烏頭的劑量;瓜蔞瞿麥丸“飲服三丸，日三服;不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知?！贝酥械摹爸睘椤靶”憷?，腹中溫”，即服藥后小便得下，腹部自覺(jué)溫暖;烏頭赤石脂丸“先食服一丸，不知，稍加服”，此中的“知”為服藥后心痛及背痛消除。

由上可見，仲景“以知為度”，是以觀察藥后反應(yīng)為依據(jù)進(jìn)而把握用藥劑量的一種方法。然其在臨證之時(shí)，根據(jù)不同病證、不同的方劑，會(huì)表現(xiàn)出不同的“向愈”反應(yīng)，《傷寒論》《金匱要略》中記載有汗出、嘔吐、大小便通利等客觀表征及腹中轉(zhuǎn)熱、變軟，腰中變溫，身癢如蟲爬，口中有津液，口渴，頭目似眩暈昏蒙等主觀感受，借以判斷療效，指導(dǎo)用藥劑量等，均屬?gòu)V義“以知為度”范疇。

3 《傷寒論》《金匱要略》類似“以知為度”的用藥之法歸納

3.1 服桂枝湯“若不汗，更服依前法”

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上第五》第12條方后注

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之.。方后注云“遍身漐漐微似有汗者益佳，……若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間。半日許，令三服盡。若汗不出，乃服至二三劑?！眴輪輴汉肝房s怕冷的樣子;淅淅惡風(fēng)，指如冷水灑身，陣陣怕風(fēng)寒的樣子;翕翕，指發(fā)熱輕淺的樣子;漐漐，指汗出極微，皮膚潮潤(rùn)的樣子[4]?；颊呶房s怕冷、怕風(fēng)寒、輕微發(fā)熱，服藥后皮膚潮潤(rùn)，似有汗出即愈，可停藥;若未汗出，則繼續(xù)服藥，半天內(nèi)，喝完三服藥，且不必拘泥于時(shí)間，白天，晚上均可服藥，務(wù)必見汗，才可停藥。其臨床觀察要點(diǎn)為皮膚潮潤(rùn)，微似有汗。

【機(jī)理分析】太陽(yáng)中風(fēng)，營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，以發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒等為主證。桂枝湯能解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。正如成無(wú)己《注解傷寒論》所言[5]：“<內(nèi)經(jīng)>曰：辛甘發(fā)散為陽(yáng)。桂枝湯，辛甘之劑也，所以發(fā)散風(fēng)邪?！笨梢姡痉桨l(fā)汗是手段，令營(yíng)衛(wèi)和，則汗自止。

3.2 服桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯“小便利則愈”

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上第五》第28條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！狈胶笞⒃啤耙运松?，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。”患者表現(xiàn)為頭痛項(xiàng)強(qiáng)、輕微發(fā)熱、無(wú)汗、心下部滿悶并微感疼痛、小便不利，服藥后小便通利，余癥得消，即為見效，可停藥。其臨床觀察要點(diǎn)為小便通利。

【機(jī)理分析】由于水邪內(nèi)停，太陽(yáng)腑氣不利，使氣化失司，出現(xiàn)上述癥狀，按唐容川《傷寒論淺注補(bǔ)正》所言[6]：“此方是太陽(yáng)之水不下行，故去桂枝，重加苓術(shù)，以行太陽(yáng)之水，水下行，則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證自然解散。此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故?！惫视霉鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯重在利水，小便通利，則諸癥自除。

3.3 服大青龍湯“一服汗者，停后服?！?/p>

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》第38條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”方后注云“煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也?！被颊哂忻}浮緊、發(fā)熱、惡寒、身體疼痛、無(wú)汗出、煩躁等癥狀，服藥后身體微微汗出。若汗出過(guò)多，可用炒米粉撲身，用炒米粉撲身是漢時(shí)流行的一種止汗方法[1]。若一服后，身體微微汗出，即可停藥。如果未停藥，就會(huì)出現(xiàn)汗出過(guò)多導(dǎo)致的惡風(fēng)、煩躁、失眠等亡陽(yáng)之癥。其臨床觀察要點(diǎn)為藥后微汗出。

【機(jī)理分析】本方治傷寒表實(shí)兼里熱煩躁，以大青龍湯峻發(fā)在表之邪以宣泄陽(yáng)郁之熱，使邪從汗解。此為發(fā)汗之峻劑，以微汗為宜，汗多則有亡陽(yáng)之弊。

3.4 服小青龍湯“服湯已渴者”

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》41條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！被颊呖人?、微喘、發(fā)熱、口不渴，服藥后自覺(jué)口渴，但不甚，可不治自愈，少少與飲水即可，此為見效，是寒氣已去，疾病將愈的征象。其臨床觀察要點(diǎn)為服藥后由“發(fā)熱不渴”，轉(zhuǎn)為熱除而見口渴。

【機(jī)理分析】傷寒表證未解，心下停有水飲寒氣，故咳嗽、微喘、不渴，以小青龍湯發(fā)汗散寒，蠲除心下寒飲，胃陽(yáng)恢復(fù)，水氣得散，一時(shí)布津不周，故見口渴。正如劉渡舟《傷寒論詮解》所言[7]：“服小青龍湯后而見渴者，乃是藥后寒飲之邪已去，胃陽(yáng)之氣漸復(fù)，里氣溫，水氣散的征象?！?/p>

3.5 服麻黃湯“衄乃解”

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》第46條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之?！濒?，此指鼻衄，即鼻腔出血[1]?；颊邿o(wú)汗、發(fā)熱、身體疼痛、八九日不見好轉(zhuǎn)，服藥后鼻腔出血，效，可停藥。臨床觀察要點(diǎn)為鼻衄病解，即衄后必自止，表證亦隨之而消。

【機(jī)理分析】太陽(yáng)傷寒日久，邪氣未能從汗解，服麻黃湯后正氣得藥力相助，血從鼻竅而出，寒邪隨之而去?！秳⒍芍蹅撝v稿》說(shuō)[1]：“鼻衄作解，又稱為‘紅汗，是邪氣不能外解，陽(yáng)郁太甚，內(nèi)逼營(yíng)分，迫血妄行，從清道鼻竅而出。汗血同源，邪氣不能從汗解，那么可從衄而解。在衄解之前，因陽(yáng)氣發(fā)動(dòng)，欲祛邪外出，正邪相爭(zhēng)，患者常常出現(xiàn)煩熱、畏光，或頭暈等一些先兆證候。衄血之后，營(yíng)分之寒邪可隨之而去，諸證也隨之而愈。這個(gè)過(guò)程或稱為‘衄以代汗，或稱為‘出紅汗‘出大寒?！?/p>

3.6 服五苓散“汗出愈”

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》第71條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”方后注云“多飲暖水，汗出愈”。消渴，指口渴喜飲水而不解的證候[4]。患者脈浮、小便不利、身有微熱、口渴喜飲水而不解，服藥后身有汗出而小便通利為向愈。服藥汗出，是氣化功能恢復(fù)的外象，故仲景點(diǎn)明“汗出愈”為觀察指征[8]。其臨床觀察要點(diǎn)為服藥后皮毛腠理開而見汗出。

【機(jī)理分析】五苓散主治太陽(yáng)蓄水證，即太陽(yáng)表邪不解，隨經(jīng)入腑，邪與水結(jié)，膀胱氣化功能失司，以五苓散化氣行水兼以解表，故汗出則愈。正如劉渡舟《傷寒論詮解》云[7]：“本方通陽(yáng)化氣以利水道，外竅得通則下竅亦利，故曰：汗出愈。”

3.7 服梔子豉湯“得吐者，止后服”

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》第76條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“……發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之?！狈胶笞⒃啤爸笕∫簧?，去滓，分溫二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服”。太陽(yáng)病，經(jīng)汗、吐、下之后，患者出現(xiàn)虛煩，即邪熱乘虛客于胸中而引起的心煩、睡眠不佳等癥;嚴(yán)重者反復(fù)轉(zhuǎn)側(cè)，難以入睡，心中煩悶殊甚，極不安寧[4]。一般來(lái)說(shuō)，多數(shù)患者服后并不會(huì)致吐，但也有個(gè)別服藥后作吐的，得吐者的發(fā)生恰恰是因?yàn)樾仉浠馃崽N(yùn)郁太甚，得藥力與之相搏，郁極乃發(fā)而上逆作吐，故這時(shí)的吐是邪開熱解而病愈的一種機(jī)轉(zhuǎn)[9]。若患者藥后嘔吐，則停藥。其臨床觀察要點(diǎn)為服用梔子豉湯過(guò)程中，患者出現(xiàn)嘔吐。

【機(jī)理分析】太陽(yáng)病誤治后，邪傳胸中，熱郁胸膈，胸陽(yáng)被困，以梔子豉湯清熱除煩。藥后火郁得宣，正氣得伸，驅(qū)邪外出，吐而作解。正如吳昆《醫(yī)方考》所言[101]：“汗、吐、下之后，正氣不足，邪氣乘虛而結(jié)于胸中，故煩熱懊。煩熱者，煩擾而熱。懊者，懊惱悶也。梔子味苦，能涌吐熱邪。香豉氣腐，能克制熱勢(shì)。所謂苦勝熱，腐勝焦也?！?/p>

3.8 服桃核承氣湯“當(dāng)微利”

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》第106條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外;外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！狈胶笞⒃啤耙运呱笕《?，去滓，內(nèi)芒硝，更上火，微沸下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利”?！叭缈瘛笔蔷癜Y狀，指患者的視聽言動(dòng)時(shí)慧時(shí)昧;“急結(jié)”是指疼痛、脹滿、痞硬而急迫難耐，甚至痛苦不可名狀[7]。太陽(yáng)蓄血證，表證已解，患者表現(xiàn)出精神癥狀，少腹部疼痛脹滿，痞硬難耐，服藥后大便微溏，此為瘀熱得下，邪有出路，為向愈之征，可酌減藥量。其臨床觀察要點(diǎn)為大便微溏。

【機(jī)理分析】太陽(yáng)表邪熱不解，隨經(jīng)入里，熱與血互結(jié)，血蓄下焦，表證解后，里證仍在，以桃核承氣湯瀉熱化瘀。桃核承氣湯是調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝，以調(diào)胃承氣湯瀉熱破結(jié)，桃仁活血化瘀滑腸，使瘀熱從大便而解。正如劉渡舟《傷寒論十四講》所言[11]：“服后使瘀熱從大便出，故方后注有藥后‘當(dāng)微利”。

3.9 服抵擋湯“不下更服”

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》第124條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“……其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，……所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！狈胶笞⒃啤爸笕∪?，去滓，溫服一升。不下更服?！卑l(fā)狂，指狂妄不羈、打人毀物、不避親疏等精神躁狂癥狀[1]。患者精神躁狂、少腹部堅(jiān)硬脹滿、小便通利，服藥后瀉下大便，即為見效;若沒(méi)有瀉下，應(yīng)繼續(xù)服藥，直至瀉下大便。其臨床觀察要點(diǎn)為大便不下，繼續(xù)服藥，直至大便瀉下。

【機(jī)理分析】太陽(yáng)邪熱隨經(jīng)入腑，深入下焦，與血搏結(jié)，日久，瘀重于熱而成蓄血重證，以抵擋湯破血逐瘀，攻下郁熱，其病乃愈。正如成無(wú)己《注解傷寒論》所言[5]：“經(jīng)曰：熱結(jié)膀胱，其人如狂。此發(fā)狂則熱又深也。小便自利者，血證諦也，與抵擋湯以下蓄血。”

3.10 服大陷胸丸“如不下，更服，取下為效”

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》第131條

【判斷要點(diǎn)】原文曰“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”方后注云“溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效”。柔痙，病名，參《金匱要略·痙濕暍病脈證治》可知其主要癥狀為頸項(xiàng)強(qiáng)急、背反張、發(fā)熱汗出、不惡寒?；颊弑憩F(xiàn)為心下硬滿疼痛，頸項(xiàng)僵硬，能仰不能俯，汗出，服藥一夜后大便出為見效，若大便未出，應(yīng)繼續(xù)服藥，直至大便得下。其臨床觀察要點(diǎn)為大便得下。

【機(jī)理分析】表邪入里化熱，熱與水互結(jié)于胸上，其病位偏上，以大陷胸丸緩瀉水熱，大便得通，則邪熱得下，津液得通，筋脈得養(yǎng)。正如劉渡舟《傷寒挈要》所言[12]：“胸上水熱膠結(jié)，項(xiàng)背津液不利，以大陷胸丸瀉下水熱凝結(jié)，頸項(xiàng)自可柔和?！?/p>

3.11 服柴胡桂枝干姜湯“初服微煩，復(fù)服汗出便愈”

【出處】《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》第147條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”方后注云“溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈”。微結(jié)，指少陽(yáng)氣機(jī)有所郁結(jié)，但勢(shì)微而不甚重[7]。本證病機(jī)為膽熱脾寒，飲停津虧，故患者胸脅滿悶、小便不利、口渴、不嘔吐、頭部汗出、身無(wú)汗、寒熱往來(lái)、心煩不安，初次服藥后會(huì)出現(xiàn)心煩的癥狀，繼續(xù)服藥，患者汗出即為向愈之征。其臨床觀察要點(diǎn)為藥后見到汗出。

【機(jī)理分析】傷寒誤治后致邪傳少陽(yáng)，氣化失常，津液不布，以柴胡桂枝干姜湯和解少陽(yáng)，助氣化以生津液，服藥后陽(yáng)氣通達(dá)，津液恢復(fù)，正勝邪出，邪從汗解。正如劉渡舟《傷寒論詮解》解釋本方道[7]：“一則和解少陽(yáng)樞機(jī)之邪，二則助氣化以生津液。方后注云‘初服微煩，復(fù)服汗出，這是藥后陽(yáng)達(dá)津布之象，為正復(fù)邪卻的反映?！?/p>

3.12 服小承氣湯“初服湯當(dāng)更衣，不而者盡飲之，若更衣者，勿服之”

【出處】《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》第208條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“……腹大滿不通，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下?！狈胶笞⒃啤俺醴?dāng)更衣，不而者盡飲之，若更衣者，勿服之”。不通，《脈經(jīng)》卷七作“不大便”[13];更衣，即排出大便。患者腹部脹滿不堪，大便不下，初次服藥后大便得下，為見效，即可停藥;若大便未下，應(yīng)繼續(xù)服藥，直至大便得下。其臨床觀察要點(diǎn)為大便通暢。

【機(jī)理分析】小承氣湯治陽(yáng)明腑實(shí)證痞滿燥實(shí)而偏重于痞滿者，具有瀉熱通便，行氣除滿之功效。服之燥屎得下，則腹氣得通。至于稱之“微和胃氣”，乃與大承氣湯相對(duì)而言，正如成無(wú)己《注解傷寒論》云[5]：“大熱結(jié)實(shí)者，與大承氣湯;小熱未結(jié)者，與小承氣湯。”

3.13 服小柴胡湯“身濈然汗出而解”

【出處】《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》第230條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！睗缛?，為汗出連綿不斷貌[14]。患者表現(xiàn)為脅下硬滿、不大便、嘔吐，然而舌上是白苔而非黃苔，此是邪在少陽(yáng)。服藥后患者全身汗出連綿是三焦通利，周身氣和，少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之征，故大便隨之而下，硬滿亦消而嘔吐自止。其臨證觀察要點(diǎn)為周身微微汗出。

【機(jī)理分析】本證屬少陽(yáng)陽(yáng)明并病，樞機(jī)不利，津液不能下行，又膽郁氣逆，胃失和降，故見不大便、脅下硬滿、嘔等證;本證尚未完全入里化熱，故見舌上白苔。以小柴胡湯和解少陽(yáng)，通利三焦，機(jī)體周身氣機(jī)皆和，表里之氣通暢，則津液布達(dá)，濈然汗出而解，即“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。

3.14 服茵陳蒿湯“小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去”

【出處】《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》第236條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！狈胶笞⒃啤爸笕∪?，去滓，分三服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去”。劑者，齊也。本證為陽(yáng)明之熱與濕相合，故患者表現(xiàn)為只有頸部以上出汗，身體不出汗，小便不利，口渴欲飲，身目發(fā)黃，腹部脹滿。服藥后小便通利，色紅，如皂莢汁，一夜之后，腹部脹滿消除，是濕熱從小便排出之征，隨即身目之黃逐漸消退。其臨床觀察要點(diǎn)為小便色紅，如皂莢汁。

【機(jī)理分析】陽(yáng)明病，熱從濕化，濕熱相合，發(fā)為黃疸，以茵陳蒿湯清熱利濕，疏利肝膽，使?jié)駸釓男”愣?。正如劉渡舟《傷寒挈要》所言[12]：“陽(yáng)明病，濕邪留熱不能外散，熱邪留濕不能下解，濕熱交蒸，影響膽液正常排泄，身體必然出現(xiàn)黃疸。茵陳性寒，擅治濕熱黃疸;大黃瀉熱導(dǎo)滯利濕;梔子清濕熱利三焦。藥后尿如皂莢汁，乃是濕熱排出體外的象征”。

3.15 服理中丸“腹中未熱，益至三四丸”

【出處】《傷寒論·辨霍亂病脈證并治第十三》第386條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，……寒多不用水者，理中丸主之?！狈胶笞⒃啤案怪形礋幔嬷寥耐琛?。霍亂，疾病名。參第382條“嘔吐而利，名曰霍亂”，可知患者表現(xiàn)為嘔吐、下利、頭痛、發(fā)熱、身體疼痛、口不渴。服藥后腹中轉(zhuǎn)熱，是為效;若腹中不熱，則是未見效，需加量，直至腹中轉(zhuǎn)熱[7]。腹中轉(zhuǎn)熱是脾陽(yáng)恢復(fù)之征，脾陽(yáng)得復(fù)，則寒濕當(dāng)去，而吐瀉自止。其臨床觀察要點(diǎn)為腹中轉(zhuǎn)熱。

【機(jī)理分析】傷寒表不解而又內(nèi)傳入陰經(jīng)，導(dǎo)致霍亂病，以寒濕之邪為主，故見口不渴，以理中丸溫中散寒，健脾燥濕。正如劉渡舟《傷寒論詮解》所言[7]：“理中丸用人參、甘草健脾益氣，干姜溫中散寒;白術(shù)健脾燥濕。脾陽(yáng)得復(fù)，寒濕得去，則升降調(diào)和而吐利自止。服藥后腹中轉(zhuǎn)熱，是見效的反應(yīng)，‘腹中未熱不效，可加量?！?/p>

3.16 服防己黃芪湯“后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差”

【出處】《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第22條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！狈胶笞⒃啤胺螽?dāng)如蟲行皮中，從腰以下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差?！憋L(fēng)濕表虛證，患者表現(xiàn)為脈浮、身體沉重、汗出、惡風(fēng)等癥狀，服藥后患者出現(xiàn)皮膚癢而如有蟲爬一樣的感覺(jué)[15]，自覺(jué)腰以下冷如冰，是衛(wèi)陽(yáng)振奮，風(fēng)濕欲解之征。此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，讓患者坐于被上，用被圍繞在腰部以下，助之以溫，遠(yuǎn)之以寒，達(dá)到微似有汗的目的，使風(fēng)濕俱去而病愈。其臨床觀察要點(diǎn)為藥后避寒取暖，令微微汗出。

【機(jī)理分析】風(fēng)濕傷于肌表，而衛(wèi)陽(yáng)素虛，不能固表，故見上述癥狀，以防己黃芪湯健脾益氣，祛風(fēng)除濕。“服后如蟲行皮中，及從腰以下如冰，皆濕下行之征也?！盵16]后坐被上，又以一被繞腰以下，為藥后護(hù)理法，內(nèi)外兼顧，助之以溫，遠(yuǎn)之以寒，達(dá)到微似有汗的目的，使?jié)裥熬従徴舭l(fā)，營(yíng)衛(wèi)暢通，風(fēng)濕俱去而病愈。正如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第18條所言：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也?！?/p>

3.17 服百合地黃湯“中病，勿更服。大便當(dāng)如漆”

【出處】《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》第5條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！狈胶笞⒃啤耙运窗俸?，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，內(nèi)地黃汁，煎取一升五合，分溫再服。中病，勿更服。大便當(dāng)如漆?！卑俸喜∈且杂巢荒苁?、欲臥不能臥、欲行不能行等精神恍惚癥狀，及口苦、小便赤、脈微數(shù)為特征的疾病?；颊弑憩F(xiàn)為百合病的原發(fā)癥狀，服藥后大便色黑，如同黑漆一樣[15]，則為中病，即治合乎病[17]。關(guān)于“勿更服”則持不同觀點(diǎn)，有醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)中病即止，停止服藥[18];有醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)效不更方，繼續(xù)服用[19];筆者認(rèn)為當(dāng)結(jié)合臨床其他精神癥狀是否改善來(lái)酌情把握藥量?？傊袛嗥湟娦У囊c(diǎn)之一為：服藥后大便色黑。

【機(jī)理分析】心血肺陰兩虛，陰虛內(nèi)熱，邪氣流于百脈，成百合病，服百合地黃湯養(yǎng)心潤(rùn)肺，益陰清熱，使邪熱從大便而解。正如曹穎甫《金匱發(fā)微》所言[20]：“太陽(yáng)標(biāo)熱內(nèi)陷蒸成敗血之證，故方治用百合七枚以清肺熱，用生地黃汁一升以清血熱。血熱得生地黃汁之清潤(rùn)，則太陽(yáng)標(biāo)熱除，敗血以浸潤(rùn)而當(dāng)下，觀其分溫再服，大便當(dāng)如漆可為明證矣?！惫﹨⒖?。

3.18 服厚樸三物湯“以利為度”

【出處】《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第11條

【判斷要點(diǎn)】原文曰“痛而閉者，厚樸三物湯主之?！狈胶笞⒃啤跋确簧Ｒ岳麨槎取?。閉，指大便秘結(jié)不通[17]。以利為度，在《千金方》卷十六作“腹中轉(zhuǎn)動(dòng)者勿服，不動(dòng)者更服”[21]?；颊吒?jié)M疼痛、大便秘結(jié)，服藥后腸蠕動(dòng)加快，大便得下，則腹痛得消。若腹中未動(dòng)，則繼續(xù)服藥，直至大便得下，則止后服。其臨床觀察要點(diǎn)為大便軟而得以泄下。

【機(jī)理分析】由于胃腸實(shí)熱積滯，閉阻不通，氣滯不行，故出現(xiàn)上述原發(fā)癥狀，以厚樸三物湯行氣通下，正如魏荔彤《金匱要略方論本義》所言[22]：“閉者，即胃脹便難之證也。前厚樸七物湯下利即去大黃，今二便不止艱難，且閉塞矣，亦不得不先為宣通，于是仍于溫藥之中兼破泄之治。厚樸為君，大黃佐之，枳實(shí)為使。服法多煮，去藥性之峻利，仍以利即為度，乃治脹病權(quán)宜之法也?！?/p>

3.19 服甘姜苓術(shù)湯“腰中即溫”

【出處】《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第16條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐冰中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”方后注云“以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫?！蹦I著是病名，指寒濕附著于腎之外府腰部，即“腎受冷濕，著而不去，則為腎著”?；颊咧饕Y狀為身體冷痛沉重，像隨身帶著五千銅錢、坐冰中一樣，自利不渴，飲食如常。服藥后腰部由寒冷轉(zhuǎn)為溫暖，是陽(yáng)氣溫行之象，疼痛、重著之感亦隨之而去，即為見效。其臨床觀察要點(diǎn)為患者腰部由冷轉(zhuǎn)溫。

【機(jī)理分析】身勞汗出之后，腠理開泄，衣服冷濕，寒濕留于腰部而成腎著之病，以甘姜苓術(shù)湯溫中散濕，健脾利水，寒濕得去，則腰中即溫。正如尤在涇《金匱要略心典》所言[16]：“腎受冷濕，著而不去，則為腎著。蓋所謂清濕襲虛，病起于下者也。然其病不在腎之中臟，而在腎之外府，故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水。”

3.20 服苓桂術(shù)甘湯“分溫三服，小便則利”

【出處】《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！狈胶笞⒃啤耙运?，煮取三升，分溫三服，小便則利。”此為痰飲病，患者胸脅脹滿，頭目眩暈，服藥后痰飲得化，氣化得行，小便通利，余癥得消。其臨床觀察要點(diǎn)之一為小便通利。

【機(jī)理分析】心胸陽(yáng)氣不振，不能溫化水飲，脾胃虛弱，不能運(yùn)化水濕，痰飲之邪流于心下不去，以苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)蠲飲，健脾利水。如魏荔彤《金匱要略方論本義》所言[22]：“此飲之在胃而痞塞阻礙及于胸脅，甚至支系亦苦滿，而上下氣行逾不能利，清陽(yáng)之氣不通，眩暈隨之矣。此雖痰飲之邪，未嘗離胃，而病氣所侵，已如斯矣。主之以苓桂術(shù)甘湯，燥土升陽(yáng)，導(dǎo)水補(bǔ)胃，化痰驅(qū)飲之第一法也?！狈?，痰飲得除，故小便則利。

3.21 服己椒藶黃丸“先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液”

【出處】《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第29條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之?！狈胶笞⒃啤跋仁筹嫹煌?，日三服，稍增，口中有津液?！彼吣c間，飲邪內(nèi)結(jié)，津不上承，故患者腹部脹滿，口舌干燥，應(yīng)從每次一丸藥，每天三次服起，逐漸增加藥量，直至口中自覺(jué)有津液為止。口中有津液是飲去津布的向愈之征，腹?jié)M隨之而消。其臨床觀察要點(diǎn)為由服藥前的“口舌干燥”轉(zhuǎn)為服藥后感覺(jué)“口中有津液”。

【機(jī)理分析】由于脾胃不能運(yùn)化水濕，肺氣不能通調(diào)水道，水飲停滯，走于腸間導(dǎo)致以上癥狀，以己椒藶黃丸通利水道，分消水飲，使津液上承，故能感覺(jué)口中有津液。正如劉渡舟《金匱要略詮解》所言[23]：“本條論述腸間有水氣的證治。治以己椒藶黃丸通利水道，攻堅(jiān)決壅，前后分消，導(dǎo)邪下出，諸癥自愈。方后自注云：‘日三服，稍增，口中有津液說(shuō)明運(yùn)化通調(diào)之職，稍有恢復(fù)，故口中有津液?！?/p>

3.22 服枳術(shù)湯“腹中軟即當(dāng)散也”

【出處】《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第31條

【判斷要點(diǎn)】原文曰：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！狈胶笞⒃啤耙运迳笕∪?，分溫三服，腹中軟即當(dāng)散也。”心下即胃脘部，患者胃脘部硬滿，有積塊，大小如盤，邊緣規(guī)則、邊界清楚、表面平整、光滑，猶如圓盤之表面[24]。服藥后胃脘部由堅(jiān)硬變?yōu)槿彳?，此為積聚之陰寒水飲得以消散，是服藥見效之征。其臨床觀察要點(diǎn)為如盤之積塊消散、腹部柔軟。

【機(jī)理分析】由于脾胃虛弱，不能升清降濁，陰寒水飲結(jié)聚，流于胃中，故心下堅(jiān)，服枳術(shù)湯建中消痞，痞滿得除，脘腹即軟。正如周揚(yáng)俊《金匱玉函經(jīng)二注》所言[25]：“心下，胃上脘也。胃氣弱則所飲之水入而不消，痞結(jié)而堅(jiān)，必強(qiáng)其胃乃可消痞?！?/p>

3.23 服下瘀血湯“新血下如豚肝”

【出處】《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》第5條

【判斷要點(diǎn)】原文：“師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下淤血湯主之?！狈胶笞⒃啤耙跃埔簧逡煌?，取八合頓服之。新血下如豚肝”。產(chǎn)婦腹痛，服枳實(shí)芍藥散不愈，少腹疼痛拒按，此為瘀血內(nèi)結(jié)，宜下瘀血湯主之。服藥后大便顏色如同豬肝一樣，此為瘀血得下的向愈之征，疼痛可隨之而解。其臨床觀察要點(diǎn)為服藥后便色紫紅如豬肝。

【機(jī)理分析】產(chǎn)婦腹痛，服枳實(shí)芍藥散不愈，為有瘀血凝結(jié)于少腹，宜下瘀血湯破血逐瘀，使瘀血從大便而出。正如劉渡舟《金匱要略詮解》所言[23]：“服枳實(shí)芍藥散后，不愈，為病重藥輕，內(nèi)有干血，凝結(jié)于少腹，疼痛拒按。以下淤血湯攻堅(jiān)破積，清熱潤(rùn)燥。便色如豬肝，則為藥已中病?！?/p>

3.24 服三物備急丸“如未差，更與三丸，當(dāng)腹中鳴，即吐下便差”

【出處】《金匱要略·雜療方第二十三》第3條

【判斷要點(diǎn)】原文方后注云：“主心腹諸卒暴百病。中惡客忤，心腹脹滿，卒痛如錐刺，氣急口噤，停尸卒死，以暖水若酒，服大豆許三四丸，……如未差，更與三丸，當(dāng)腹中鳴，即吐下便差”。中惡、客忤是疾病名，指突然感受邪惡毒氣，病勢(shì)兇急，使人欲死，《諸病源候論》釋曰[26]：“中惡者，是人精神衰弱，為鬼神之氣卒中之也。卒忤者，亦名客忤，謂邪客之氣，卒犯忤人精神也?！比飩浼蓖柚髦胃行皭憾練夂?，突發(fā)心腹脹滿、急痛、病重欲死、口閉不開、卒死等癥，服藥后患者出現(xiàn)腹中腸鳴，隨即嘔吐或?yàn)a下此預(yù)示藥物蕩邪外出，疾病向愈;若未嘔吐、瀉下，則繼續(xù)服藥，直至逐邪從吐下而出。其臨床觀察要點(diǎn)為藥后腹中腸鳴、或吐、或下，隨即其病得愈。

【機(jī)理分析】李彣《金匱要略廣注》云[27]：“人猝然得病欲死者，皆感毒厲邪陰不正之氣而然，三物相須，能蕩邪安正，或吐或下，使穢氣上下分消，誠(chéng)足備一時(shí)之急需也?！笨芍话l(fā)病欲死，多因感受邪惡毒氣，可用三物備急丸，其中大黃、巴豆蕩滌邪氣，干姜安正守中，合可蕩邪安正，可作急救藥物。

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