梁瓊月 袁妙或

摘要：中國老年人口在經(jīng)濟、職業(yè)、健康等維度上存在分層現(xiàn)象，而分層帶來的群體內(nèi)部異質(zhì)性直接體現(xiàn)為差異化的養(yǎng)老服務需求。課題組在武漢市6個中心城區(qū)，采取分層隨機抽樣的方法對600名60歲以上的社區(qū)居民進行問卷調(diào)查，建立了Mlogit模型，探究不同經(jīng)濟、職業(yè)、健康分層的老年人對養(yǎng)老機構醫(yī)療條件的需求差異。研究發(fā)現(xiàn)：隨著收入的提高，老年群體更看重養(yǎng)老機構獨立提供醫(yī)療服務的便利性;機關事業(yè)單位退休老人更支持養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生站合作;隨著醫(yī)療支出的增加，老人更愿意選擇與社區(qū)衛(wèi)生站合作的養(yǎng)老院。據(jù)此，建議養(yǎng)老機構避免盲目設置醫(yī)療機構;加強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合能力建設;發(fā)揮政府引導作用。

關鍵詞：社會分層;養(yǎng)老機構;醫(yī)療需求;Mlogit

中圖分類號：D632.1

文獻標志碼：A

文章編號：1672-626X（ 2018） 05-0082-07

一、引言及文獻回顧

2017年底，我國60歲以上人口數(shù)量達到了2.41億①，人口老齡化進入加速發(fā)展階段，老年人的醫(yī)療護理需求也日益突出。2013年起，國務院先后頒布了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》等文件，明確提出發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式，支持養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務。但龐大的老年人口在收入、健康、職業(yè)等特征上存在異質(zhì)性，這些差異是否會使老年群體表現(xiàn)出不同的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求？他們希望養(yǎng)老機構如何提供醫(yī)療服務呢？為此，本文將從社會分層視角出發(fā)，試圖回答上述問題，為進一步優(yōu)化養(yǎng)老與醫(yī)療資源配置，滿足老年人多樣化的醫(yī)養(yǎng)需求提供依據(jù)。

（一）多樣化的醫(yī)養(yǎng)服務模式

“醫(yī)養(yǎng)結合”主要是對醫(yī)療服務、社會日常照顧和長期護理服務的整合，旨在為老年人提供連續(xù)的、一體化的健康與養(yǎng)老服務[1]。將分散化、碎片化的社會養(yǎng)老、醫(yī)療資源進行整合供給，不僅能滿足老年群體需求，幫助改善他們的健康狀況[2]，還有利于管理效率的提高[3]，具有社會效益和經(jīng)濟效益雙重優(yōu)勢[4]。

養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務的方式主要可分為兩種：一是在養(yǎng)老機構內(nèi)部設置醫(yī)療部門或機構，獨立提供醫(yī)療服務;二是養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構簽約合作，建立綠色急救通道及轉診機制[5]。關于養(yǎng)老機構獨立開展醫(yī)療服務，又可再具體劃分為兩種形式：一是在養(yǎng)老機構內(nèi)部配備醫(yī)務室、醫(yī)生，為人住的老年人提供基本的醫(yī)療服務;另一種是在機構內(nèi)部設置康復醫(yī)院、護理院、老年醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)療機構。相比較而言，配備醫(yī)務室的方式門檻較低、易推廣，但提供的服務較為簡單;而設置醫(yī)院的方式能提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務，但需較大的經(jīng)濟投入[6]。合作轉診的模式適用于集中度不高、規(guī)模經(jīng)濟不明顯的中小養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構，但存在雙邊治理、責任界限不明確等問題[7]。

（二）老年人口分層下的醫(yī)療服務需求

人口分層源自于社會分層理論。社會分層（Social ScraLification）是依據(jù)一定具有社會意義的屬性，把一個社會的成員區(qū)分為高低有序的不同等級、層次的過程與現(xiàn)象[8]。

在分層標準中，收入是最能區(qū)分不同社會階層的標準。一是收入數(shù)據(jù)較容易在社會調(diào)查中獲得，二是其他區(qū)分不同社會階層的標準（如政治資源、文化資源、公民權利資源、人力資源等）均可由收入的多少來反映[9]。在個人收入與醫(yī)養(yǎng)結合服務需求的關系中，有研究證明老年人的收入與他們對醫(yī)療護理服務、生活照料服務的需求成正出[10]。對醫(yī)養(yǎng)結合服務支付意愿高的老人，對醫(yī)療服務的需求也更為強烈[11]。

職業(yè)背景作為一個分層標準，可以起到透視社會的經(jīng)濟資源、組織資源和文化資源的分配結構及流動狀況的作用.并可以直接決定經(jīng)濟收入并反映教育情況及社會地位[12]。關于職業(yè)類型劃分，存在多種標準。鄭冰島、吳曉剛（2013）將工作單位分為國有部門及私有部門，將職業(yè)分為管理人員、專業(yè)技術人員、辦事人員、商業(yè)及服務業(yè)人員、體力勞動者、自雇傭者六類[13]。馮雨竹（2015）根據(jù)退休前的職業(yè)特點將老年人劃分為老年工人、干部、知識分子、農(nóng)民階層，并發(fā)現(xiàn)不同職業(yè)特點的老年人的醫(yī)療服務需求存在差異，如大部分老年工人對社區(qū)醫(yī)療服務項目有極大的需求，老年干部階層鼓勵社會組織辦專業(yè)性的養(yǎng)老服務機構以提供專業(yè)的醫(yī)療護理服務[14]。

在研究老年人養(yǎng)老需求時，健康狀況是一個重要的衡量標準。較常見的標準是依據(jù)生活自理能力將老人劃分為自助、介助、介護[15]。一般來說，選擇入住養(yǎng)老機構的老年人合并多種慢性病，健康狀況較差，其對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求普遍高于其他老年人群[16]，其中自評健康狀況較差的老年人表現(xiàn)出更高的醫(yī)養(yǎng)結合的需求[17]。

綜上，現(xiàn)有的研究成果為研究老年人的醫(yī)療服務需求提供了指導和借鑒，但仍有可探討的空間。第一，已有學者從實證角度去分析老年人的醫(yī)養(yǎng)結合需求，但關注點主要落在老年人是否具有醫(yī)養(yǎng)結合需求，而關于老年人對養(yǎng)老機構不同的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式需求的研究較少;第二，現(xiàn)有研究大多將老年人視為一個整體，分析哪些因素會對老人的醫(yī)養(yǎng)結合需求產(chǎn)生影響，但從分層化視角著手，探討具有不同特征老年人是否存在差異化的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求的研究較少。

二、研究假設與研究設計

（一）研究假設

本文將從分層化視角切入，探討老年群體收入、職業(yè)和健康三個分層維度對養(yǎng)老機構醫(yī)療服務條件需求的影響，并提出以下假設：

假設1：老年人的經(jīng)濟分層會對養(yǎng)老機構醫(yī)療服務的需求產(chǎn)生影響。老人收入越高，越可能選擇醫(yī)療服務層次高的養(yǎng)老機構。

假設2：老年人職業(yè)分層會對養(yǎng)老機構醫(yī)療服務條件的需求產(chǎn)生影響。退休于機關事業(yè)單位的老年人退休金較為穩(wěn)定，更可能支持醫(yī)療服務層次高的養(yǎng)老機構。

假設3：老年人健康分層會對養(yǎng)老機構醫(yī)療服務條件的需求產(chǎn)生影響。健康水平越差的老人，越可能選擇醫(yī)療服務層次高的養(yǎng)老機構。

（二）數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)來源于課題組2017年在湖北省武漢市的實地調(diào)查。該調(diào)查覆蓋了武漢市洪山區(qū)、武昌區(qū)、江漢區(qū)、漢陽區(qū)、青山區(qū)、硚口區(qū)共6個中心城區(qū)，洪山區(qū)郵科院社區(qū)、武昌區(qū)東亭社區(qū)、江漢區(qū)中大社區(qū)等12個城市社區(qū)。調(diào)查對象通過分層隨機抽樣的方法選取，首先在每個中心城區(qū)隨機抽取2個城市社區(qū)，再在每個抽到的社區(qū)中隨機抽取50名60歲以上的社區(qū)居民，共有600名老年社區(qū)居民接受調(diào)查。經(jīng)過數(shù)據(jù)清理，共得到523份有效問卷。在正式調(diào)查前，發(fā)放了50份問卷進行試調(diào)研，所有調(diào)查員均經(jīng)過專業(yè)培訓。

（三）樣本描述

在老人對養(yǎng)老機構醫(yī)療條件的偏好中，46.550/e的老人希望養(yǎng)老機構有自己的醫(yī)務室，配備專業(yè)醫(yī)生，33.OO%的老人希望養(yǎng)老機構建有自己的醫(yī)院，也有20.45%的老人認為養(yǎng)老機構可以與社區(qū)衛(wèi)生站進行合作，借助社區(qū)醫(yī)療資源提供服務。

受訪者以女性為主（70.00%）。年齡在60～74歲之間的老人居多，其中60～64歲占比為31.90%，65～74歲占比為42.100，85歲以上老人占比為5.90%。在文化程度方面，以初中為主，占比33.30%，其次是高中，占比27.90%，大專及以上占比13.00%。居住方式中，一半以上的老人沒有與子女同住，獨居老人占比為16.30%，僅與配偶居住為43.40%。子女數(shù)目方面，受訪老人平均子女數(shù)為1.96人。關于經(jīng)濟狀況，本文將月均收入在2300元及以下水平定義為低收入，2301～3500元定義為中等收入，3501元及以上的定義為高收入，被調(diào)查老人的本人月均收入從低到高分別占比44.85%、41.30%、13.90%，被調(diào)查老人的配偶月均收入從低到高分別占比51.60%、31.70%、16.70%。在老人退休前的工作機構性質(zhì)方面，以國有及國有控股企業(yè)、集體企業(yè)為主，占比為61.60%，機關團體事業(yè)單位老人占比12.60%，私營企業(yè)和其他類型單位老人占比25.80%。在健康方面，自評健康狀況為“一般”和“比較健康”的老人居多，分別占比34.55%和39.73%。去年一年醫(yī)療費用支出在1000元及以下的占比為33.70%，1001～3000元的占比為27.70%，1萬元以上的為13.OO%。

（四）研究設計

1.模型選擇

模型的因變量“養(yǎng)老機構醫(yī)療服務條件”為無序多分類變量，故采用多項logit模型（Mlogit）。

2.因變量

依據(jù)養(yǎng)老機構醫(yī)療服務條件的不同，分為養(yǎng)老機構與社區(qū)衛(wèi)生站合作提供醫(yī)療服務、機構內(nèi)置醫(yī)務室（有醫(yī)生）提供服務、機構內(nèi)部建立醫(yī)院提供服務3個類別。其中，“與社區(qū)衛(wèi)生站合作”屬于醫(yī)養(yǎng)結合的“合作轉診”模式，內(nèi)置醫(yī)務室及建有醫(yī)院屬于醫(yī)養(yǎng)結合的“以養(yǎng)融醫(yī)”模式。

3.自變量

（1）經(jīng)濟分層變量

經(jīng)濟分層變量包括受訪者與配偶雙方的月均收入水平，分為低收入水平（0～2300元）、中等收入水平（2301～3500元）、高收入水平（3501元及以上）。其中配偶離異或配偶去世的月均收入歸入配偶低收入水平。2300元是武漢市2017年的平均退休金水平，3500元是個人所得稅起征點。

（2）職業(yè)分層變量

職業(yè)分層變量以受訪者“退休前所在的工作機構的性質(zhì)”進行測量，分別是“機關團體事業(yè)單位”、“國有及國有控股企業(yè)、集體企業(yè)”及“私營企業(yè)和其他類型單位”。選擇以工作機構性質(zhì)而不以具體職業(yè)類別衡量，主要是考慮到退休金的差異。我國在2015年開始進行養(yǎng)老保險雙軌制改革。對于大多數(shù)在改革前已退休或臨近退休的老年人，在退休金方面客觀存在制度及待遇差異。機關事業(yè)單位的老人無需參保，退休金由財政統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一支付，而國有及國有控股企業(yè)退休人員需參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，私營企業(yè)和其他類型單位主要參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險或城市居民社會養(yǎng)老保險，企業(yè)職工或其他人員的退休金待遇遠低于機關事業(yè)單位。

（3）健康分層變量

健康分層變量由受訪者的自評健康及去年一年醫(yī)療費用支出兩個部分構成。自評健康由老年人從主觀上對自己的身體狀況進行評估，從“很不健康”到“非常健康”共有5個等級。而去年醫(yī)療費用支出以客觀的數(shù)值反映老人的健康狀況，從“1000元及以下”到“1萬元以上”也分成5個等級。

參照已有研究，將一些可能影響老人醫(yī)療服務需求的變量，如性別、年齡、子女數(shù)量、文化程度、居住狀況，作為控制變量納入到模型中。綜上，研究設計見表1。

三、實證結果分析

表2說明了老年人分層變量對養(yǎng)老機構醫(yī)療服務條件的影響，表格匯報了回歸系數(shù)，同時軟件還計算出了相對風險比（ Relative Risk Raltios），RRR為回歸系數(shù)的指數(shù)。在因變量中，醫(yī)療服務的可及性及便捷性從“與社區(qū)衛(wèi)生站合作”、“機構設醫(yī)務室（配有醫(yī)生）”到“機構內(nèi)建有醫(yī)院”依次遞增，其中養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生站合作屬于“合作轉診型”醫(yī)養(yǎng)結合模式，而養(yǎng)老院設置醫(yī)務室、建醫(yī)院均屬于“以養(yǎng)融醫(yī)型”醫(yī)養(yǎng)結合模式，在模型中我們選擇將養(yǎng)老機構“與社區(qū)衛(wèi)生站合作”作為對照組。

在給定顯著性水平0.1的條件下，自變量經(jīng)濟、職業(yè)以及健康分層變量均對醫(yī)療條件的選擇具有顯著影響。

（一）高收入老人更支持“以養(yǎng)融醫(yī)”模式

在控制了模型的其他變量后，經(jīng)濟分層自變量中本人月均收入及配偶月均收入都對老年人的醫(yī)療條件需求產(chǎn)生影響。相對于低收入老人，對本人及配偶收入高的老人來說，養(yǎng)老機構內(nèi)置醫(yī)務室或建醫(yī)院的“以養(yǎng)融醫(yī)”模式比與社區(qū)衛(wèi)生站合作的“合作轉診”模式更具吸引力。個人收入高的老人與個人收入低的老人在選擇機構內(nèi)置醫(yī)務室和與衛(wèi)生站合作時，選擇內(nèi)置醫(yī)務室的相對風險比為2.77（P<0.1）;配偶收入高的老人與配偶收入低的老人在內(nèi)置醫(yī)務室和與衛(wèi)生站合作之間，選擇內(nèi)置醫(yī)務室的相對風險比為2.85（P<0.05）;而配偶收入高的老人與配偶收入低的老人在養(yǎng)老機構建醫(yī)院和與衛(wèi)生站合作之間，選擇機構建醫(yī)院的相對風險比為4.27（P

（二）機關單位退休老人支持社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源的整合

在職業(yè)分層自變量中，相對于私企退休老人，機關事業(yè)單位退休老人在機構設醫(yī)務室和機構與社區(qū)衛(wèi)生站合作之間選擇時，選擇機構設醫(yī)務室的相對風險比是0.21（P

（三）醫(yī)療支出的增加并未使老人更偏好“以養(yǎng)融醫(yī)”模式

健康分層結果表明，老年人對養(yǎng)老機構醫(yī)療條件的看法不受自我健康評價的影響，但與去年醫(yī)療費用支出有關，說明醫(yī)療費用支出變量可作為對健康狀況的補充，從更客觀的角度反映健康對醫(yī)療服務需求的影響。相對于去年醫(yī)療支出低于1000元的老人，在1001～3000元和5001～10000元的老人選擇養(yǎng)老機構建醫(yī)院與養(yǎng)老機構與社區(qū)衛(wèi)生站合作的相對風險比分別為0.28（p<0.01）和0.27（p<0.05）。這說明醫(yī)療支出水平高的老人并未因為健康水平的可能下降而偏好“以養(yǎng)融醫(yī)”模式，反而更認同“合作轉診”模式。

其他變量的實證結果同樣值得關注。第一，在年齡變量中，相對于65～74歲老人而言，60～64歲的低齡老年人比起養(yǎng)老院設立醫(yī)療部門更支持養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生站合作?？赡苁怯捎?0～64歲的老人處于老年初期，身體機能較好，不必過多考慮醫(yī)療照料需求，社區(qū)衛(wèi)生站為機構入住老人提供的轉診就醫(yī)服務，已能較好地滿足老人的醫(yī)療需求。第二，子女數(shù)量多的老年人較之養(yǎng)老院設立醫(yī)療部門的“以養(yǎng)融醫(yī)”模式，也更支持養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生站合作。

四、結論與建議

基于武漢市城市社區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)，本文建立Mlogit模型，研究了老年人的經(jīng)濟、職業(yè)、健康分層對于養(yǎng)老機構醫(yī)療條件選擇的影響。研究發(fā)現(xiàn)：相對于低收入老人，收入較高的老人群體更看重醫(yī)療服務供給的便捷性，支持養(yǎng)老院設醫(yī)務室或建醫(yī)院的“以養(yǎng)融醫(yī)”模式。而機關事業(yè)單位退休老人比起由養(yǎng)老院獨立提供醫(yī)療服務，更支持養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生站合作。在健康層面，老年人對養(yǎng)老機構內(nèi)部醫(yī)療條件的需求并不隨醫(yī)療支出的增加而上升，反而更支持合作轉診型的養(yǎng)老機構。此外，合作轉診模式也獲得了低齡老人以及子女數(shù)目較多的老人的青睞。

基于上述分析提出如下建議。第一，養(yǎng)老機構應避免盲目設置醫(yī)療機構。養(yǎng)老機構可通過提供高層次的醫(yī)療服務吸引高收入客戶，提高市場競爭力。但若是所有養(yǎng)老機構均盲目設立醫(yī)療機構，不僅不利于機構自身的后續(xù)發(fā)展，還易將其成本轉為費用，增加老年人的經(jīng)濟負擔，抑制老年人對養(yǎng)老服務的利用。第二，加強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合能力建設，引導社區(qū)醫(yī)療資源進入養(yǎng)老院。對于自身能力不足以獨立提供醫(yī)療服務的養(yǎng)老機構，可與周邊或社區(qū)醫(yī)療機構進行合作，開辟綠色轉診通道，滿足入住老人的醫(yī)療服務需求。第三，在資源整合規(guī)劃中，政府應充分發(fā)揮引導作用，并制定相應的優(yōu)惠政策，正確引導與規(guī)制養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展。

注釋：

①數(shù)據(jù)來源于新華網(wǎng)www.xinhuanet.com/health/201 8-02/2 7/c_112245 7257.htm，2018-02-27。

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