王曉東 田媛媛 賴雪恩

【摘要】目的探討三維子宮輸卵管超聲造影（3DHyCoSy）在診斷輸卵管性不孕癥中的臨床應(yīng)用價值。方法選擇經(jīng)腹腔鏡檢查證實為輸卵管性不孕癥患者164例共312條輸卵管，采用3DHyCoSy觀察輸卵管形態(tài)及走行，判斷輸卵管通暢性。結(jié)果164例患者的312條輸卵管中，3DHyCoSy顯示300條（962%）。其中輸卵管通暢95條，輸卵管通而不暢161條，輸卵管阻塞44條（其中近端輸卵管阻塞24條，遠(yuǎn)端輸卵管阻塞20條），12條輸卵管全程未顯示。輸卵管柔順，表現(xiàn)為管徑粗細(xì)均勻的共112例；扭曲81條；近端纖細(xì)103條，遠(yuǎn)端纖細(xì)9條，全程纖細(xì)12條；僵硬51條；盤曲14條；膨大33條。與通而不暢以及阻塞的輸卵管相比，通暢的輸卵管中柔順、管徑粗細(xì)均勻的比例較高（P均<0001）；通而不暢與阻塞的輸卵管管徑特征相近（P>0017）。通暢的輸卵管出現(xiàn)卵巢周圍造影劑環(huán)狀包繞的比例高于通而不暢或阻塞的輸卵管（P均<0001）；輸卵管通而不暢組卵巢周圍仍有造影劑半環(huán)狀或環(huán)狀包繞，這一比例也高于輸卵管阻塞組（P<0001）。結(jié)論3DHyCoSy能展現(xiàn)輸卵管的立體空間走行，可作為評價不孕癥患者輸卵管通暢性的有效輔助手段。

【關(guān)鍵詞】三維子宮輸卵管超聲造影；輸卵管通暢性；不孕癥

ClinicalvalueofthreedimensionalhysterosalpingocontrastsonographyindiagnosisoftubalinfertilityWangXiaodong，TianYuanyuan，LaiXueenDepartmentofUltrasound，theFirstAffiliatedHospitaltoTraditionalChineseMedicineUniversityofGuangzhou，Guangzhou510405，China

Correspondingauthor，WangXiaodong，Email：9160240@qqcom

【Abstracts】ObjectiveToassessclinicalvalueoftransvaginalthreedimensionalhysterosalpingocontrastsonography（3DHyCoSy）inthediagnosisoftubalinfertilityMethodsIntotal，164patients（312fallopiantubes）diagnosedwithtubalinfertilitybylaparoscopewereselectedThetubalmorphologyandwalkingpatternwereobservedby3DHyCoSytoassessthetubalpatencyResultsThreehundreduterinetubes（962%）wereclearlydemonstratedby3DHyCoSy，amongwhich95tubeswereunobstructed，163werepartiallyoccluded，44wereoccluded（proximaltubalocclusionin24anddistaltubalocclusionin20）and12werenotshownthroughouttheexaminationOnehundredandtwelvefallopiantubeswereuniforminthickness，81weretwisted，103withslenderproximalsegment，9withslenderdistalsegment，12werecompletelyslender，51wereinflexible，14weretwistedand33weredilatedComparedwiththepartiallyandcompletelyoccludedtubes，theproportionofflexiblefallopiantubesinuniformthicknesswassignificantlyhigherintheunoccludedtubes（bothP<0001）Thetubalthicknessdidnotdifferbetweenthepartiallyandcompletelyoccludedtubes（P>0017）Thepercentageoftheringshapedcontrastagentssurroundingtheovaryintheunobstructedtubewassignificantlyhigherthanthoseinthepartiallyorcompletelyoccludedfallopiantubes（bothP<0001）Inthepartiallyoccludedtubes，therewerestillhalfringorringshapedcontrastagentssurroundingtheovaryandtheproportionwasalsosignificantlyhigherthanthatintheoccludedfallopiantubes（P<0001）Conclusions3DHyCoSycanexplicitlydisplaythemorphologyandwalkingpatternoftheuterinetubeinthreedimensions，whichcaneffectivelyhelptoevaluatethetubalpatencyinpatientswithinfertility

【Keywords】Threedimensionalhysterosalpingocontrastsonography；Uterinetubalpatency；

Infertility

輸卵管阻塞或狹窄是女性不孕癥的重要病因[1]。常用診斷輸卵管通暢性的方法有腹腔鏡直視下輸卵管通液、X線子宮輸卵管碘油造影和子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）。傳統(tǒng)的碘油造影不良反應(yīng)較大，腹腔鏡檢查操作復(fù)雜且價格昂貴，HyCoSy具有無創(chuàng)、安全的優(yōu)點，尤其是經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影（3DHyCoSy）可獲得清晰、逼真的輸卵管全程空間立體走行圖像，提高了輸卵管通暢度檢查的準(zhǔn)確度[23]。本研究皆在探討3DHyCoSy在評價輸卵管通暢性中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2014年至2016年在我院就診且經(jīng)腹腔鏡檢查證實為輸卵管性不孕癥164例患者共312條輸卵管（其中16例已切除單側(cè)輸卵管），患者均為處于同居狀態(tài)并且性生活正常、未采取任何避孕措施2年或以上仍未懷孕。排除具有排卵障礙、免疫、男方不育因素等其他不孕因素者。患者年齡26～34歲，不孕年限2～7年。所有患者在造影前均經(jīng)檢查排除患陰道炎、急性盆腔炎及有其他造影相關(guān)禁忌證，并被告知輸卵管超聲造影檢查程序及簽署同意書。

二、造影方法

選擇患者月經(jīng)完全干凈后第3～7日行3DHyCoSy。采用聲諾維超聲造影劑，檢查前按說明書每瓶加入生理鹽水5ml，充分搖蕩并混勻，得到白色、乳狀的SF6微氣泡混懸液，抽取5ml混懸液加入生理鹽水20ml稀釋備用。采用GEVolusonE8超聲診斷儀，造影探頭為RIC59D，頻率4～9MHz，機(jī)械指數(shù)017。檢查前，患者排空膀胱，常規(guī)無菌條件下在宮腔內(nèi)置入F12雙腔球囊導(dǎo)管。先行超聲檢查子宮的形態(tài)、大小、位置、宮壁回聲、子宮內(nèi)膜厚度和雙側(cè)卵巢的形態(tài)、大小、位置、移動度以及附件區(qū)有無腫塊、直腸子宮陷凹有無積液等情況。造影前啟動3D模式，調(diào)節(jié)扇角179°，容積角度120°，進(jìn)行預(yù)掃描，當(dāng)確認(rèn)雙側(cè)卵巢和宮腔置于容積框內(nèi)后進(jìn)入造影模式，經(jīng)導(dǎo)管勻速注入稀釋后的造影劑，同時開始實時三維采集輸卵管造影圖像數(shù)據(jù)。檢查中每例注入10～20ml預(yù)先配置好的造影劑，劑量視具體情況而定。造影劑注入完成后，以二維超聲觀察并記錄微泡在雙側(cè)卵巢周圍、腸管間及子宮直腸陷凹的分布情況。診斷時調(diào)出容積造影圖像，調(diào)節(jié)X、Y、Z軸對圖像進(jìn)行后處理，觀察分析輸卵管的形態(tài)。

三、觀察內(nèi)容

包括：①注射造影劑的反應(yīng)，分為無阻力、無反流，有阻力、少量反流，阻力較大、幾乎全部反流；②輸卵管走行，分為自然、柔和，明顯迂曲、盤旋或成角及不顯示；③輸卵管顯影，分為雙側(cè)速度無差異、速度稍慢、不顯示或僅部分顯示；④卵巢周圍回聲帶，分為環(huán)狀、半環(huán)狀帶、無回聲帶；⑤直腸子宮陷凹及腸間隙微氣泡，分為彌散均勻、少量、無氣泡。

四、評價標(biāo)準(zhǔn)

輸卵管通暢指注入造影劑時無阻力、無反流，輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細(xì)均勻、光滑，雙側(cè)輸卵管顯影速度無差異，傘端可見造影劑溢出；卵巢周圍可見環(huán)狀強回聲帶，直腸子宮陷凹及腸間隙微氣泡彌散均勻。輸卵管通而不暢指注入造影劑時有阻力，少量反流，宮腔形態(tài)稍飽滿，輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀，走行明顯迂曲、盤旋或成角，輸卵管顯影速度稍慢；卵巢周圍見半環(huán)狀強回聲帶，直腸子宮陷凹及腸間隙見少量微氣泡彌散。輸卵管阻塞或輸卵管近端阻塞，指推注造影劑時阻力較大，注射停止后幾乎全部反流，宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管不顯示或僅部分顯示。輸卵管遠(yuǎn)端阻塞指造影劑緩慢流向輸卵管并顯示輸卵管遠(yuǎn)端扭曲膨大；卵巢周圍無環(huán)狀強回聲帶，盆腔內(nèi)未見微氣泡回聲。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS160分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗?？傮w比較以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法校正，即P<005/3=0017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、164例患者的輸卵管造影結(jié)果

以腹腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，164例患者的312條輸卵管中，3DHyCoSy顯示300條（962%）。3DHyCoSy判斷輸卵管通暢95條；輸卵管通而不暢161條；輸卵管阻塞44條（其中近端輸卵管阻塞24條，遠(yuǎn)端輸卵管阻塞20條）；其中12條輸卵管全程未顯示。

二、3DHyCoSy下不同通暢度輸卵管的管徑特征比較

3DHyCoSy下，輸卵管柔順表現(xiàn)為管徑粗細(xì)均勻的共112例；扭曲81條；近端纖細(xì)103條，遠(yuǎn)端纖細(xì)9條，全程纖細(xì)12條；僵硬51條；盤曲14條；膨大33條，見圖1。通暢、通而不暢與阻塞輸卵管的管徑特征比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=90480，P<0001）；與通而不暢以及阻塞的輸卵管相比，通暢的輸卵管中柔順、管徑粗細(xì)均勻的比例較高（χ2分別為69930、53985，P均<0001）；通而不暢與阻塞的輸卵管管徑特征相近（P>0017），見表1。

A：雙側(cè)輸卵管通暢；B：右側(cè)輸卵管通而不暢；C：雙側(cè)輸卵管近端阻塞；D：右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端阻塞表13DHyCoSy下不同通暢度輸卵管的管徑特征比較例（%）輸卵管通暢度條數(shù)柔順、管徑粗細(xì)均勻扭曲/僵硬、管徑局部纖細(xì)或膨大通暢9572（758）a23（242）a通而不暢16136（224）125（776）阻塞444（91）40（919）注：與通而不暢及阻塞的輸卵管比較，aP<0001三、3DHyCoSy下不同通暢度輸卵管的卵巢周圍造影劑包繞情況比較

輸卵管通暢的患者中，958%患者出現(xiàn)卵巢周圍造影劑環(huán)狀包繞；輸卵管阻塞患者中，932%患者的卵巢周圍無環(huán)狀強回聲帶，盆腔內(nèi)未見微氣泡回聲；在輸卵管通而不暢的患者中，卵巢周圍造影劑半環(huán)狀或環(huán)狀包繞的比例接近，見表2。通暢、通而不暢與阻塞輸卵管的卵巢周圍造影劑包繞情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=311822，P<0001）；通暢的輸卵管出現(xiàn)卵巢周圍造影劑環(huán)狀包繞的比例高于通而不暢或阻塞的輸卵管（χ2分別為50226、124389，P均<0001）；輸卵管通而不暢組卵巢周圍仍有造影劑半環(huán)狀或環(huán)狀包繞，這一比例也高于輸卵管阻塞組（χ2=176278，P<0001）。表23DHyCoSy中不同通暢度輸卵管的

卵巢周圍造影劑包繞情況比較例（%）輸卵管通暢度條數(shù)無半環(huán)狀環(huán)狀通暢951（11）3（33）91（958）通而不暢1612（12）72（447）87（540）阻塞4441（932）2（45）1（23）四、3DHyCoSy的不良反應(yīng)

142例患者在子宮腔置管后即出現(xiàn)不同程度下腹疼痛，無發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征的表現(xiàn)；疼痛在造影后20min內(nèi)可緩解。全部患者無造影劑相關(guān)不良反應(yīng)。

討論

輸卵管病變是女性不孕癥的主要病因。及時、準(zhǔn)確地評價輸卵管通暢性對于診斷女性不孕癥具有重要意義。隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，HyCoSy在診斷輸卵管性不孕中的價值逐漸得到臨床的重視[4]。既往的超聲造影存在以下問題：一是經(jīng)腹超聲受腸道氣體干擾較大，診斷準(zhǔn)確性受到一定影響；二是二維HyCoSy（2DHyCoSy）不易在同一平面顯示輸卵管全段的缺陷[5]。因此，我院自2013年開始采用經(jīng)陰道3D超聲造影重建技術(shù)對輸卵管通暢性進(jìn)行臨床研究，希望通過這一新的技術(shù)彌補既往超聲介入的缺點，為輸卵管性不孕癥提供安全、有效的診斷手段。

傳統(tǒng)經(jīng)陰道2DHyCoSy僅能分段追蹤觀察輸卵管各段走行，且由于輸卵管走行往往不在同一水平面上，追蹤掃查需要一定操作技巧和經(jīng)驗[6]。本研究中，經(jīng)陰道3DHyCoSy能清晰、立體顯示整條輸卵管空間走行架構(gòu)，容積重建后的圖像較傳統(tǒng)的2DHyCoSy直觀、立體，這與之前的文獻(xiàn)報道結(jié)論一致[78]。3DHyCoSy更有優(yōu)勢之處在于可直觀判斷明顯扭曲的輸卵管的通暢性。本組研究161條通而不暢輸卵管中有125條（776%）扭曲/僵硬、管徑局部纖細(xì)或膨大，三維重建后多角度旋轉(zhuǎn)觀察，逐漸完整清晰顯示了輸卵管的扭曲形態(tài)，大大增強了操作者的診斷信心。

本研究顯示，與通暢的輸卵管相比，通而不暢的輸卵管中扭曲或僵硬、管徑局部纖細(xì)或膨大比例較高，這說明當(dāng)出現(xiàn)這幾個因素時，需考慮診斷為輸卵管通而不暢。本研究還提示可以通過卵巢周圍造影劑的包繞情況判斷輸卵管通暢度。若傘端未見造影劑流出、同側(cè)卵巢周圍及盆腔未見造影劑回聲可診斷輸卵管阻塞；若傘端見造影劑流出、卵巢周圍及盆腔可見造影劑回聲，在區(qū)分輸卵管通暢及通而不暢時，當(dāng)輸卵管出現(xiàn)扭曲或僵硬、管徑局部纖細(xì)或膨大時，則通而不暢的輸卵管可能性大。

本研究中，3DHyCoSy結(jié)果與腹腔鏡檢查相比，有12條輸卵管未顯影，分析原因可能有以下方面：一是通水管插入過深，直接插入一側(cè)宮角，導(dǎo)致造影劑僅順著該側(cè)宮角進(jìn)入輸卵管，而另一側(cè)宮角及輸卵管未顯示；二是宮腔置管導(dǎo)致的凝血塊或者黏液堵塞了輸卵管開口，導(dǎo)致造影劑選擇性的從低阻力的另一側(cè)通暢的輸卵管彌散，而該側(cè)輸卵管不顯影。針對這一情況，調(diào)整通水管的方向，生理鹽水沖洗宮腔，再次對該側(cè)輸卵管進(jìn)行造影觀察，可提高其顯示率。

綜上所述，3DHyCoSy圖像直觀，可立體顯示輸卵管及子宮空間走行架構(gòu)?？赏ㄟ^對輸卵管各段通暢情況以及卵巢周圍造影劑的包繞情況評價輸卵管通暢性，不良反應(yīng)較輕。該技術(shù)簡便易行、安全經(jīng)濟(jì)、無輻射，可以作為評價不孕癥患者輸卵管通暢性的有效手段。

參考文獻(xiàn)

[1]梁歡輸卵管阻塞性不孕的治療新進(jìn)展醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（5）：774776

[2]LucianoDE，ExacoustosC，LucianoAAContrastultrasonographyfortubalpatencyJMinimInvasiveGynecol，2014，21（6）：994998

[3]AlcázarJL，MartinezAstorquizaCorralT，OrozcoR，DominguezPirizJ，JuezL，ErrastiTThreedimensionalhysterosalpingocontrastsonographyfortheassessmentoftubalpatencyinwomenwithinfertility：asystematicreviewwithmetaanalysisGynecolObstetInvest，2016，81（4）：289295

[4]李輝，陳蕓，薛敏，王玥，曲俠，張雁經(jīng)陰道實時三維超聲輸卵管造影與X線碘油輸卵管造影的比較研究中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（10）：923926

[5]王玥，張雁，曲俠，佘穎三維超聲輸卵管造影與二維超聲輸卵管造影的比較研究中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41（7）：650652，660

[6]王華，周琦，姜玨，尚旭，李容，劉婷，馮曉蕾二維與三維子宮輸卵管超聲造影對輸卵管通暢性診斷價值的比較實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（11）：824827

[7]張迎，程琦，王泓，朱賢勝，凌茵，雷輝燕，王莎莎經(jīng)陰道二維超聲和三維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的對比研究臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（7）：440443

[8]蔡冬梅，陳曉麗，周力學(xué)，張莘，周楠，周守蘭，王良岸輸卵管聲諾維三維超聲造影的臨床綜合評價新醫(yī)學(xué)，2013，44（12）：824827

（收稿日期：20180122）