王競(jìng) 周文犁 劉剛 周延安 周本宏 張先洲 張洪 鄒軍

中圖分類號(hào) R195；R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）08-1019-08

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.08.03

摘 要 目的：為制定藥品價(jià)格調(diào)控政策、促進(jìn)藥品價(jià)格合理化提供參考。方法：按照世界衛(wèi)生組織和國(guó)際健康行動(dòng)組織藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查法，對(duì)湖北省3個(gè)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域常用的、銷售額較大的63種藥品在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)的零售價(jià)格進(jìn)行抽樣問(wèn)卷調(diào)查（輔以現(xiàn)場(chǎng)考察），計(jì)算并統(tǒng)計(jì)藥品中位價(jià)格比（MPR），同時(shí)以藥品批發(fā)和零售企業(yè)管理人員、醫(yī)院藥學(xué)管理人員為對(duì)象就該省藥品流通成本進(jìn)行了初步訪談?wù){(diào)查（輔以文獻(xiàn)調(diào)查），在分析和探討的基礎(chǔ)上提出了控制流通成本、規(guī)范藥品價(jià)格的政策建議。結(jié)果：藥品價(jià)格調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷120份，回收有效問(wèn)卷118份，有效回收率為98.33%；藥品流通成本調(diào)查中共有來(lái)自藥品批發(fā)和零售企業(yè)、醫(yī)院藥學(xué)部門的30名管理人員參與了訪談。63種藥品在不同類型樣本單位的MPR為0.05～44.55。樣本一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)53種藥品的67個(gè)品規(guī)中有38個(gè)（56.72%）零售價(jià)中位數(shù)高于國(guó)際參考價(jià)，樣本二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)63種藥品的79個(gè)品規(guī)中有57個(gè)（72.15%）零售價(jià)中位數(shù)高于國(guó)際參考價(jià)，樣本三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)63種藥品的80個(gè)品規(guī)中有63個(gè)（78.75%）零售價(jià)中位數(shù)高于國(guó)際參考價(jià)，樣本藥品零售企業(yè)37種藥品的50個(gè)品規(guī)中有42個(gè)（84.00%）零售價(jià)中位數(shù)高于國(guó)際參考價(jià)。在所有樣本單位中的MPR最高值<1的有13個(gè)品規(guī)，在1～<2之間的有12個(gè)品規(guī)，在2～<5之間的有23個(gè)品規(guī)，在5～<10之間的有15個(gè)品規(guī)，≥10的有17個(gè)品規(guī)。藥品MPR比較方面，樣本三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高于樣本二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)（P<0.01），樣本二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)高于樣本一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（P<0.01），而樣本二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與藥品零售企業(yè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的區(qū)域樣本單位高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展中等、一般區(qū)域樣本單位（P<0.01），經(jīng)濟(jì)發(fā)展中等區(qū)域樣本單位高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展一般區(qū)域樣本單位（P<0.01）；不同類型樣本單位的原研藥品均高于相應(yīng)的仿制藥品（P<0.01），且不同類型樣本單位的原研藥品比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)，仿制藥品樣本三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高于樣本二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)（P<0.05或P<0.01），樣本二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)高于樣本一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（P<0.05），而樣本二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與藥品零售企業(yè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。湖北省藥品生產(chǎn)、流通成本以及集中招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格均高于全國(guó)水平。結(jié)論：湖北省藥品價(jià)格水平較高，尤其是三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格水平明顯高于其他單位，經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的區(qū)域藥品價(jià)格水平高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展中等和一般區(qū)域，而原研藥品價(jià)格水平高于仿制藥品。醫(yī)藥工業(yè)成本、藥品流通費(fèi)用、使用環(huán)節(jié)價(jià)格加成等因素最終導(dǎo)致藥品零售價(jià)格較高。需要采取綜合政策措施控制藥品流通全過(guò)程的成本，規(guī)范藥品價(jià)格。

關(guān)鍵詞 湖北省；藥品價(jià)格；藥品流通成本；藥品中位價(jià)格比；調(diào)查

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for formulating drug price regulation policy and promoting reasonable drug price. METHODS： According to WHO and HAI drug price standard investigation， questionnaire survey （supplemented by field investigation） about sale price of 63 commonly used drugs with large consumption sum was conducted among 3 districts of different economic development levels in Hubei province. Median price ratio （MPR） was calculated statistically. Primary interview survey （supplemented by literature investigation） about drug distribution cost was conducted among managerial staff of pharmaceutical wholesale and retail enterprises， hospital pharmacy administrators. Suggestions were put forward to control distribution cost and standardizing drug price based on analysis and discussion. RESULTS： Totally 120 questionnaires were sent out， and 118 were effectively received， with effective recovery of 98.33%. Thirty managerial staff from drug wholesale and retail enterprises， hospital pharmacy department were interviewed for investigation of drug distribution cost. MPR of 63 drugs ranged 0.05-44.55 in different types of sample institutions. Among 67 specifications of 53 kinds of drugs， median retail price of 38 specifications （56.72%） was higher than international reference price in first-level sample medical institutions. Among 79 specifications of 63 kinds of drugs， median retail price of 57 specifications （72.15%） was higher than international reference price in second-level sample medical institutions. Among 80 specifications of 63 kinds of drugs， median retail price of 63 specifications （78.75%） was higher than international reference price in third-level sample medical institutions. Among 50 specifications of 37 kinds of drugs， median retail price of 42 specifications （84.00%） was higher than international reference price in sample pharmaceutical retail enterprises. In all sample institutions， maximum MPR of 13 specification were lower than 1； those of 12 specification ranged from 1 to <2； those of 23 specifications ranged from 2 to <5； 15 specification ranged from 5 to <10； those of 17 specification were higher than 10. MPR of third-level medical institution samples were higher than those of second-level and first-level ones， and pharmaceutical retail enterprises （P<0.01）. MPR of second-level medical institution samples and pharmaceutical retail enterprises were higher than those of first-level medical institutions （P<0.01）. There was no statistical significance in the levels of MPR between second-level medical institutions and pharmaceutical retail enterprises （P>0.05）. MPR of sample institutions in well-developed regions were higher than in medium-developed or less-developed regions （P<0.01）. MPR of sample institutions in medium-developed regions were higher than in less-developed regions （P<0.01）. MPR of original drugs were all higher than those of generic drugs in different types of sample institutions （P<0.01）. There was no statistical significance in MPR of original drugs among different types of sample institutions （P>0.05）. At the same time， MPR of generic drugs in third-level medical institution samples were higher than in second-level and first-level ones and pharmaceutical retail enterprises （P<0.05 or P<0.01）. MPR of second-level medical institution samples and pharmaceutical retail enterprises were higher than in first-level ones （P<0.05）. There was no statistical significance between second-level medical institution samples and pharmaceutical retail enterprises （P>0.05）. Drug production and circulation cost， centralized bidding and purchasing price in Hubei province were higher than the national level. CONCLUSIONS： The drug price of Hubei province is in high level， especially that of three-level medical institutions is higher than other institutions； drug price of well-developed region is higher than those of medium-level and less-developed region； the price of original drugs are higher than those of generic drugs. The cost of pharmaceutical industry， drug circulation cost and the addition of drug price during application link eventually lead to the higher retailing price of drugs. Comprehensive policy measures need to be taken to control the cost of the whole process of drug distribution and to regulate the price of drugs.

KEYWORDS Hubei province； Drug price； Cost of drugs distribution； Median price ratio of drug； Investigation

藥品是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，其中大部分尤其是基本藥物品種應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公益性，即價(jià)格合理并盡可能滿足患者的需求；但藥品又是特殊商品，存在壟斷生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題，價(jià)格虛高往往很難避免，這既違背市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)則，又加重了患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早在1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就提出：“改進(jìn)和加強(qiáng)藥品價(jià)格管理”“要限定最高價(jià)格，控制利潤(rùn)率”“堅(jiān)決制止藥品購(gòu)銷活動(dòng)中給予和收受回扣等違法行為”；其后2001年修訂的《藥品管理法》首次就藥品價(jià)格的管理專門作出規(guī)定：“應(yīng)當(dāng)按照公平、合理和誠(chéng)實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，為用藥者提供價(jià)格合理的藥品……禁止暴利和損害用藥者利益的價(jià)格欺詐行為”；之后的改革政策有：中央、省級(jí)政府制定和調(diào)整藥品價(jià)格管理目錄，推行公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，以及對(duì)納入政府定價(jià)目錄的藥品進(jìn)行了二十余次以降價(jià)為主的價(jià)格調(diào)整等。但是，目前部分藥品價(jià)格較高的問(wèn)題依然存在[1-3]，近幾年國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革年度工作仍然把降低虛高藥品價(jià)格列入其中。為了解湖北省的藥品價(jià)格水平和藥品流通成本現(xiàn)狀，同時(shí)為制定藥品價(jià)格調(diào)控政策、促進(jìn)藥品價(jià)格合理化提供參考，本研究中筆者按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法對(duì)該省3個(gè)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域常用的、銷售額較大的63種藥品的零售價(jià)格進(jìn)行了抽樣調(diào)查，并就該省藥品流通成本進(jìn)行了初步調(diào)查，在深入分析和探討的基礎(chǔ)上提出了控制流通成本、規(guī)范藥品價(jià)格的政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

1.1.1 藥品價(jià)格調(diào)查對(duì)象 采用隨機(jī)分層抽樣法，根據(jù)地區(qū)年度生產(chǎn)總值、居民人均可支配收入情況將湖北省17個(gè)省管行政區(qū)域劃分為經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的區(qū)域（包括武漢市、宜昌市、襄陽(yáng)市等）、經(jīng)濟(jì)發(fā)展中等區(qū)域（包括荊州市、荊門市、孝感市等）、經(jīng)濟(jì)發(fā)展一般區(qū)域（包括黃岡市、十堰市、恩施州等），每個(gè)區(qū)域抽取一、二、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各10家以及藥品零售企業(yè)10家，共120家樣本單位作為調(diào)查對(duì)象。

1.1.2 藥品流通成本調(diào)查對(duì)象 以藥品批發(fā)和零售企業(yè)管理人員、醫(yī)院藥學(xué)管理人員各10名作為調(diào)查對(duì)象。這些管理人員必須比較熟悉藥品價(jià)格和成本管理并且具備5年以上管理工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 藥品價(jià)格調(diào)查方法 調(diào)查時(shí)間段為2014年10月至2016年4月。按世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際健康行動(dòng)組織（HAI）發(fā)布的藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查法[4]進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，輔以現(xiàn)場(chǎng)考察，收集63種藥品的相關(guān)劑型、規(guī)格的零售價(jià)格（含WHO/HAI確定的全球核心藥品目錄、地區(qū)核心藥品目錄中的12個(gè)品種及其他國(guó)內(nèi)銷售金額較大的51個(gè)品種），其中包括《國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）》中的45個(gè)品種。

國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果[5-7]表明，21種原研藥品的零售價(jià)格為國(guó)際參考價(jià)的2.23～166.29倍，阿莫西林、環(huán)丙沙星、氟康唑、雙氯芬酸等17種仿制藥品的零售價(jià)格亦高于國(guó)際參考價(jià)的4倍，故繼續(xù)調(diào)查其中部分高價(jià)藥品目前在湖北省的價(jià)格現(xiàn)狀具有重要意義。同時(shí)，像氯化鈉注射液、葡萄糖注射液等雖然不是WHO/HAI藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查法中的核心品種，價(jià)格并不高，但其使用量和銷售金額特別大，直接關(guān)系到患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，故有必要考察其價(jià)格狀況。對(duì)《2015年度中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)展藍(lán)皮書Ⅱ》和《2015年度中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)展藍(lán)皮書Ⅲ》中統(tǒng)計(jì)的全國(guó)城市醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院銷售金額排序靠前的奧美拉唑、頭孢呋辛、氯吡格雷、阿托伐他汀等[8-9]進(jìn)行考察，這些藥品均具有代表性。另外，《國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）》中收載的一些低價(jià)藥品（國(guó)家發(fā)改委、湖北省物價(jià)局發(fā)布的低價(jià)藥品目錄中的品種）系臨床必需的主要品種，療效可靠，并且對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生總費(fèi)用控制影響較大，故納入本調(diào)查范圍。

1.2.2 藥品流通成本調(diào)查方法 調(diào)查時(shí)間段同上。對(duì)30名調(diào)查對(duì)象進(jìn)行藥品流通成本初步調(diào)查，包括現(xiàn)場(chǎng)或電話訪談等。此項(xiàng)調(diào)查難度大，由于藥品批發(fā)、零售企業(yè)的采購(gòu)價(jià)格難以獲得[5-6]，只能獲取大致的藥品流通成本。在進(jìn)行訪談?wù){(diào)查的同時(shí)輔以文獻(xiàn)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括政府醫(yī)藥主管部門發(fā)布的信息、期刊報(bào)道的藥品價(jià)格及成本等。

1.3 分析指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在調(diào)查獲取樣本單位的實(shí)時(shí)藥品零售價(jià)（同一種藥品包括原研藥品和仿制藥品，均需記錄價(jià)格）基礎(chǔ)上，以中位價(jià)格比（Median price ratio，MPR）為指標(biāo)分析藥品價(jià)格水平。MPR即一種藥品（不同廠家生產(chǎn)）在價(jià)格調(diào)查樣本單位中的零售價(jià)中位數(shù)與其國(guó)際參考價(jià)（按照規(guī)格如g、mL、片、粒、瓶、支等折算為單位價(jià)格）之比，所調(diào)查藥品的零售價(jià)格需換算成美元后進(jìn)行MPR計(jì)算。藥品的國(guó)際參考價(jià)為WHO網(wǎng)站發(fā)布的最新版本《國(guó)際藥品參考價(jià)指南》（International Drug Price Indicator Guide，2014年）[10]中的零售中位價(jià)格。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)藥品價(jià)格合理性的評(píng)價(jià)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，研究人員普遍接受的基本合理的MPR標(biāo)準(zhǔn)為[6-7，11]醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品MPR<1.5，藥品零售企業(yè)的藥品MPR<2。在分析和比較不同類型樣本單位、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域樣本單位的藥品MPR時(shí)，不區(qū)分原研藥品和仿制藥品，全部納入計(jì)算。調(diào)查期間湖北省對(duì)同品種同規(guī)格的藥品零售價(jià)沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定，故存在由不同廠家生產(chǎn)或在不同區(qū)域銷售的同品種同規(guī)格藥品價(jià)格差異較大的情況。

采用SPSS 19.0軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。對(duì)MPR數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

藥品價(jià)格調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷120份，回收有效問(wèn)卷118份，有效回收率為98.33%；藥品流通成本調(diào)查中共有來(lái)自藥品批發(fā)和零售企業(yè)、醫(yī)院藥學(xué)部門的30名管理人員參與了訪談。

2.1 不同類型樣本單位的藥品MPR比較

不同類型樣本單位的藥品MPR比較見(jiàn)表1。

由表1可知，樣本一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)53種藥品的67個(gè)品規(guī)中有38個(gè)（56.72%）零售價(jià)中位數(shù)高于國(guó)際參考價(jià)，樣本二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)63種藥品的79個(gè)品規(guī)中有57個(gè)（72.15%）零售價(jià)中位數(shù)高于國(guó)際參考價(jià)，樣本三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)63種藥品的80個(gè)品規(guī)中有63個(gè)（78.75%）零售價(jià)中位數(shù)高于國(guó)際參考價(jià)，樣本藥品零售企業(yè)37種藥品的50個(gè)品規(guī)中有42個(gè)（84.00%）零售價(jià)中位數(shù)高于國(guó)際參考價(jià)?？傮w上，樣本三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的MPR最高，樣本一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最低，樣本藥品零售企業(yè)高于一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，樣本一、二、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的藥品MPR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；樣本藥品零售企業(yè)與樣本一、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的藥品MPR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與樣本二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081>0.05）。

63種藥品的80個(gè)品規(guī)在不同類型樣本單位的MPR在0.05～44.55之間，在所有樣本單位中的MPR最高值<1的有13個(gè)品規(guī)，即多西他賽注射劑20 mg及屬于基本藥物的12個(gè)品規(guī)：利福平膠囊劑0.15 g、嗎啡注射劑10 mg、嗎啡片劑5 mg、潑尼松片劑5 mg、格列本脲片劑2.5 mg、葡萄糖酸鈣注射劑1 g、維生素C片劑0.1 g、地西泮片劑5 mg、普萘洛爾片劑10 mg、維拉帕米片劑40 mg、可待因片劑15 mg、結(jié)核菌素純蛋白衍生物注射劑20 U，屬于低價(jià)格水平。MPR最高值在1～<2之間的有12個(gè)品規(guī)，即吉西他濱注射劑0.2 g及屬于基本藥物的11個(gè)品規(guī)：阿莫西林鈉克拉維酸鉀注射劑1.2 g、環(huán)丙沙星片劑0.25 g、阿曲庫(kù)銨注射劑25 mg、維庫(kù)溴銨注射劑4 mg、阿米替林片劑25 mg、阿替洛爾片劑25 mg、硝苯地平片劑10 mg、卡托普利片劑25 mg、葉酸片劑5 mg、阿司匹林片劑25 mg、奧沙利鉑注射劑50 mg，屬于合理價(jià)格水平。MPR最高值在2～<5之間的有23個(gè)品規(guī)，即亞胺培南西司他丁鈉注射劑1 g、美羅培南注射劑0.5 g、順阿曲庫(kù)銨注射劑10 mg、布地奈德氣霧劑20 mg、唑來(lái)膦酸注射劑4 mg、卡培他濱片劑0.1 g、人血白蛋白注射劑10 g及屬于基本藥物的16個(gè)品規(guī)：阿莫西林膠囊劑0.25 g、頭孢呋辛酯片劑或膠囊劑0.25 g、頭孢呋辛鈉注射劑1.5 g、頭孢他啶注射劑1 g、丙泊酚注射劑0.2 g、嗎啡緩釋片30 mg、地高辛片劑0.25 mg、硝苯地平緩釋片10 mg、硝苯地平緩釋片20 mg、沙丁胺醇?xì)忪F劑0.1 mg、葉酸片劑0.4 mg、環(huán)孢素膠囊劑25 mg、5%葡萄糖注射液250 mL、0.9%氯化鈉注射液250 mL、碘海醇注射劑350 mg（I）、乙肝疫苗20 μg，屬于較高價(jià)格水平。MPR最高值在5～<10之間的有15個(gè)品規(guī)，即哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射劑4.5 g、頭孢噻肟注射劑1 g、頭孢克肟片劑0.1 g、頭孢吡肟注射劑1 g、阿托伐他汀片劑10 mg及屬于基本藥物的10個(gè)品規(guī)：阿奇霉素片劑0.25 g、環(huán)丙沙星注射劑0.2 g、左氧氟沙星注射劑0.5 g、芬太尼注射劑0.5 mg、雙氯芬酸鈉片劑25 mg、胺碘酮片劑0.2 g、辛伐他汀片劑10 mg、辛伐他汀片劑20 mg、阿司匹林片劑0.1 g、紫杉醇注射劑30 mg，屬于高價(jià)格水平。MPR最高值≥10的有17個(gè)品規(guī)，即奧氮平片劑5 mg、奧氮平片劑10 mg、阿托伐他汀片劑20 mg及屬于基本藥物的14個(gè)品規(guī)：頭孢曲松注射劑1 g、氟康唑片劑或膠囊劑0.1 g、氟康唑注射劑0.2 g、雙氯芬酸鈉緩釋片50 mg、雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg、硝苯地平控釋片30 mg、利培酮片劑1 mg、利培酮片劑2 mg、氨氯地平片劑5 mg、奧美拉唑片劑或膠囊劑20 mg、奧美拉唑注射劑40 mg、拉米夫定片劑0.1 g、坦洛新片劑0.2 mg、氯吡格雷片劑75 mg，屬于過(guò)高價(jià)格水平。

2.2 不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域樣本單位的藥品MPR比較

不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域樣本單位的藥品MPR比較見(jiàn)表2。

由表2可知，總體上，經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的區(qū)域樣本單位的藥品MPR最高，經(jīng)濟(jì)發(fā)展一般區(qū)域樣本單位的藥品MPR最低。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)展一般、中等和好的區(qū)域樣本單位之間的藥品MPR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 不同類型樣本單位的原研藥品與仿制藥品的MPR比較

不同類型樣本單位的原研藥品與仿制藥品的MPR比較見(jiàn)表3。

由表3可知，不同類型樣本單位的原研藥品的MPR均高于相應(yīng)的仿制藥品，且不同類型樣本單位的原研藥品的MPR較為接近，而仿制藥品在不同類型樣本單位的MPR則有差別。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同類型樣本單位的原研藥品與相應(yīng)的仿制藥品的MPR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；不同類型樣本單位之間的原研藥品MPR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；樣本三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仿制藥品的MPR高于樣本二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)（P<0.05或P<0.01），樣本二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)高于樣本一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（P<0.05），而樣本二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與藥品零售企業(yè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

33種原研藥品的37個(gè)品規(guī)的MPR在1.78～138.00之間，其中僅阿莫西林鈉克拉維酸鉀注射劑1.2 g、亞胺培南西司他丁鈉注射劑1 g、維庫(kù)溴銨注射劑4 mg、順阿曲庫(kù)銨注射劑10 mg、沙丁胺醇?xì)忪F劑20 mg等5個(gè)品規(guī)接近合理水平。MPR最高值在3～<5之間的有6個(gè)品規(guī)：頭孢呋辛酯片劑或膠囊劑0.25 g、頭孢呋辛鈉注射劑1.5 g、丙泊酚注射劑0.2 g、卡培他濱片劑0.5 g、環(huán)孢素膠囊劑25 mg、碘海醇注射劑350 mg（I）；MPR最高值在5～<10之間的有6個(gè)品規(guī)：頭孢噻肟注射劑1 g、頭孢他啶注射劑1 g、阿奇霉素片劑0.25 g、胺碘酮片劑0.2 g、辛伐他汀片劑20 mg、奧沙利鉑注射劑50 mg；MPR最高值≥10的有20個(gè)品規(guī)：頭孢曲松注射劑1 g、頭孢吡肟注射劑1 g、左氧氟沙星注射劑0.5 g、氟康唑片劑或膠囊劑0.1 g、氟康唑注射劑0.2 g、雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg、利培酮片劑1 mg、奧氮平片劑5 mg、氨氯地平片劑5 mg、硝苯地平控釋片30 mg、卡托普利片劑25 mg、阿托伐他汀片劑10 mg、阿托伐他汀片劑20 mg、阿司匹林片劑0.1 g、奧美拉唑片劑或膠囊劑20 mg、奧美拉唑注射劑40 mg、唑來(lái)膦酸注射劑4 mg、拉米夫定片劑0.1 g、坦洛新片劑0.2 mg、氯吡格雷片劑75 mg，其中氟康唑片劑或膠囊劑0.1 g、奧美拉唑片劑或膠囊劑20 mg的MPR>100。

相應(yīng)的仿制藥品的MPR在0.13～29.46之間，其中14個(gè)品規(guī)屬合理或接近合理水平：阿莫西林鈉克拉維酸鉀注射劑1.2 g、頭孢噻肟注射劑1 g、頭孢吡肟注射劑1 g、氟康唑注射劑0.2 g、亞胺培南西司他丁鈉注射劑1 g、丙泊酚注射劑0.2 g、維庫(kù)溴銨注射劑4 mg、順阿曲庫(kù)銨注射劑10 mg、卡托普利片劑25 mg、辛伐他汀片劑20 mg、沙丁胺醇?xì)忪F劑20 mg、卡培他濱片劑0.5 g、奧沙利鉑注射劑50 mg、碘海醇注射劑350 mg（I）。MPR最高值在3～<5之間的有6個(gè)品規(guī)：頭孢呋辛酯片劑或膠囊劑0.25 g、頭孢呋辛鈉注射劑1.5 g、頭孢他啶注射劑1 g、胺碘酮片劑0.2 g、唑來(lái)膦酸注射劑4 mg、環(huán)孢素膠囊劑25 mg；MPR最高值在5～<10之間的有7個(gè)品規(guī)：頭孢曲松注射劑1 g、阿奇霉素片劑0.25 g、左氧氟沙星注射劑0.5 g、利培酮片劑1 mg、硝苯地平控釋片30 mg、阿托伐他汀片劑10 mg、阿司匹林片劑0.1 g；MPR最高值≥10的有10個(gè)品規(guī)：氟康唑片劑或膠囊劑0.1 g、奧氮平片劑5 mg、雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg、氨氯地平片劑5 mg、阿托伐他汀片劑20 mg、奧美拉唑片劑或膠囊劑20 mg、奧美拉唑注射劑40 mg、拉米夫定片劑0.1 g、坦洛新片劑0.2 mg、氯吡格雷片劑75 mg。

2.4 藥品流通成本情況

調(diào)查結(jié)果顯示，湖北省部分藥品流通成本較高，終端開(kāi)發(fā)、客戶走訪、宣傳、返利、倉(cāng)儲(chǔ)、運(yùn)輸、人員工資等費(fèi)用構(gòu)成了藥品流通成本。商務(wù)部市場(chǎng)秩序司發(fā)布的數(shù)據(jù)（見(jiàn)商務(wù)部網(wǎng)站）顯示，2013-2016年全國(guó)藥品流通平均毛利率分別為的6.7%、6.8%、6.9%、7%，平均商業(yè)費(fèi)用成本分別占銷售額的5.1%、5.3%、5.4%、5.2%，平均純利率1.6%、1.5%、1.5%、1.8%；湖北省商務(wù)廳網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，2014、2015年全省藥品流通平均商業(yè)費(fèi)用成本分別占銷售額的7.45%、8.2%，分別比全國(guó)同期水平高2.15%、2.8%；而英國(guó)2014年藥品流通的平均毛利率、成本占比分別為5%和2.5%，美國(guó)藥品流通的平均純利率為0.6%[12-14]，均低于我國(guó)。而我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)成本高是導(dǎo)致商業(yè)流通成本高的根本原因，國(guó)家工業(yè)和信息化部公布的數(shù)據(jù)顯示，2014-2016年全國(guó)醫(yī)藥工業(yè)成本平均占銷售額的89.55%，湖北省則為92.24%（見(jiàn)湖北省工業(yè)和信息化委員會(huì)網(wǎng)站），比全國(guó)水平高2.69%。國(guó)家財(cái)政部門的有關(guān)調(diào)查指出，有的藥品生產(chǎn)企業(yè)的總成本中銷售費(fèi)用占銷售額的67.13%，主要用于向中介服務(wù)公司支付銷售折扣等，以致有的藥品中標(biāo)價(jià)格高于出廠價(jià)數(shù)倍。湖北省審計(jì)廳2015年發(fā)布的審計(jì)報(bào)告指出：“藥品價(jià)格虛高問(wèn)題較為突出，78種使用量最大的藥品的價(jià)格比我國(guó)的最低中標(biāo)價(jià)平均高11.2%，全省購(gòu)進(jìn)費(fèi)用達(dá)18.8億元，按照全國(guó)最低價(jià)計(jì)算多支付2.59億元，部分中標(biāo)價(jià)高于出廠價(jià)的3～6倍，為占領(lǐng)市場(chǎng)而將流通環(huán)節(jié)利潤(rùn)和費(fèi)用納入投標(biāo)價(jià)格?！倍@些都是導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高的直接原因[12-14]。盡管近20年政府主導(dǎo)的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作使藥品價(jià)格指數(shù)逐年下降，但是部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格加成（加成率15%）使得進(jìn)價(jià)高則獲利多，于是進(jìn)價(jià)高的藥品更容易被購(gòu)進(jìn)，并且有些價(jià)格高的藥品使用數(shù)量大，使得藥品費(fèi)用及醫(yī)療總費(fèi)用持續(xù)上漲[15-17]。因此，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)國(guó)家發(fā)改委2016年的改革重點(diǎn)工作中也強(qiáng)調(diào)：“……推進(jìn)藥品流通改革，降低藥品虛高價(jià)格?！?/p>

3 討論與建議

3.1 藥品價(jià)格和流通成本趨高的動(dòng)因

調(diào)查結(jié)果表明，湖北省藥品價(jià)格水平總體較高，尤其是三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格水平明顯高于其他單位，經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的區(qū)域藥品價(jià)格水平高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展中等和一般區(qū)域，而原研藥品價(jià)格水平高于仿制藥品。藥品價(jià)格水平首先與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)級(jí)別有關(guān)。三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于地處大、中城市，且在調(diào)查期間普遍存在藥品價(jià)格加成，同時(shí)治療病種復(fù)雜、涵蓋面廣，加之經(jīng)常要面對(duì)各種疑難雜癥，為了確保療效，往往傾向于選擇價(jià)格相對(duì)較高的原研藥品或首仿藥品進(jìn)行治療，故其藥品價(jià)格水平最高；一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大部分為政府主辦，藥品由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)并實(shí)行“零差率”銷售，故其藥品價(jià)格水平最低。藥品價(jià)格水平其次與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)往往傾向于選擇價(jià)格相對(duì)較高的藥品，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展一般區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)往往傾向于選擇價(jià)格相對(duì)低廉的藥品，或者藥品生產(chǎn)企業(yè)可能會(huì)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展一般區(qū)域降低其售價(jià)。而原研藥品價(jià)格水平高于仿制藥品一方面是因?yàn)槠溲邪l(fā)成本高，另一方面是其壟斷性使然，其無(wú)論在市場(chǎng)營(yíng)銷方面還是在參加各地政府舉辦的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)中都牢牢掌握著定價(jià)的主動(dòng)權(quán)，而部分生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)虛列成本等方法甚至還可獲得更高的定價(jià)。2015年開(kāi)始，國(guó)家對(duì)大部分藥品實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)，然而由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)決定藥品價(jià)格對(duì)壟斷性藥品（包括享受定價(jià)優(yōu)待政策的首仿藥品）的影響仍然乏力。另外，藥品價(jià)格加成的存在導(dǎo)致進(jìn)價(jià)高則利潤(rùn)多，使得相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾向于購(gòu)進(jìn)價(jià)格較高的藥品，而這在一定程度上也給藥品流通過(guò)程中不合理的終端開(kāi)發(fā)、返利等費(fèi)用提供了空間。未來(lái)，隨著各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格加成的逐步取消，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將不再具有選擇高價(jià)藥品的動(dòng)力，而這對(duì)于壓縮藥品流通成本究竟會(huì)產(chǎn)生怎樣的作用值得關(guān)注。

3.2 政策建議

針對(duì)湖北省藥品價(jià)格和流通成本趨高的問(wèn)題，建議采取綜合的控制流通成本、規(guī)范藥品價(jià)格的政策措施：

宏觀管理上，應(yīng)當(dāng)提高藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，或通過(guò)出臺(tái)新的標(biāo)準(zhǔn)迫使全國(guó)已有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的數(shù)量大幅下降，使企業(yè)數(shù)量控制在合理范圍；通過(guò)提高藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)縮減同品種的批準(zhǔn)文號(hào)，防止過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致的價(jià)格虛高。發(fā)揮行業(yè)組織監(jiān)督醫(yī)藥生產(chǎn)、流通秩序的作用，協(xié)助政府監(jiān)管部門提高執(zhí)法效率；嚴(yán)格藥品推廣人員準(zhǔn)入條件，減少其數(shù)量，規(guī)范藥品促銷行為和營(yíng)銷市場(chǎng)，從嚴(yán)按照會(huì)計(jì)法、審計(jì)法、價(jià)格法、反壟斷法等法規(guī)對(duì)相關(guān)違法主體實(shí)施處罰，并繼續(xù)嚴(yán)格查處商業(yè)賄賂犯罪行為，懲治藥品營(yíng)銷過(guò)程中的行賄、受賄人員，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)藥流通環(huán)境。

實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)促進(jìn)藥品生產(chǎn)現(xiàn)代化，切實(shí)提高質(zhì)量和效益：政府和企業(yè)應(yīng)增加對(duì)藥品研究開(kāi)發(fā)、技術(shù)改進(jìn)的經(jīng)費(fèi)投入；加大供給側(cè)改革力度，優(yōu)化產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和生產(chǎn)工藝，淘汰落后產(chǎn)能。對(duì)藥品物流給予優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)藥品物流行業(yè)走國(guó)際化、集團(tuán)化、電子化、網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展之路，以規(guī)?；档土魍ǔ杀尽?/p>

加強(qiáng)藥品使用環(huán)節(jié)價(jià)格控制，如按病種計(jì)算藥品費(fèi)用、次均就診藥品費(fèi)用，政府部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)談判商定藥品價(jià)格；切實(shí)執(zhí)行臨床路徑、抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)定與規(guī)范，加大合理用藥管理力度，等等。推廣公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)模式，即委托第三方藥品集團(tuán)采購(gòu)組織負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的藥品采購(gòu)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”“互聯(lián)網(wǎng)+藥品配送”等方式，實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)、定點(diǎn)采購(gòu)、帶量采購(gòu)、談判議價(jià)等，通過(guò)減少流通環(huán)節(jié)來(lái)降低流通成本。大力全面推行藥品流通的“兩票制”并及時(shí)督導(dǎo)檢查其實(shí)施情況，加大政府參與藥品價(jià)格談判的力度與廣度，力求使流通環(huán)節(jié)的成本和藥品價(jià)格達(dá)到國(guó)際平均水平。

3.3 研究的局限性

由于湖北省的藥品價(jià)格尚處于動(dòng)態(tài)調(diào)整、變化之中，故本研究的相關(guān)結(jié)論有一定的時(shí)效性和局限性，今后仍需結(jié)合相關(guān)政策的變化，繼續(xù)深入開(kāi)展相關(guān)研究。

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（收稿日期：2017-05-19 修回日期：2018-03-13）

（編輯：周 箐）