摘 要：自2015年推行分級(jí)診療以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，為滿足居民醫(yī)療保健需求做出重大貢獻(xiàn)。隨著分級(jí)診療體系持續(xù)完善，全國(guó)各公立醫(yī)院發(fā)展迎來(lái)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，本文以公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，分析分級(jí)診療如何影響其運(yùn)行和管理，深入論述分級(jí)診療對(duì)公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展帶來(lái)的影響，并提出相應(yīng)應(yīng)對(duì)策略。公立醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)療環(huán)境改變趨勢(shì)及時(shí)作出調(diào)整，最大限度發(fā)揮分級(jí)診療帶來(lái)的機(jī)遇和優(yōu)勢(shì)，是構(gòu)建健康有序的醫(yī)療體系的重要組成部分。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療；公立醫(yī)院；運(yùn)行影響；應(yīng)對(duì)策略

一、分級(jí)診療相關(guān)概念和發(fā)展歷程

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出要以基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。所謂“分級(jí)診療”，就是根據(jù)疾病的輕重、緩急和治療難易程度進(jìn)行分級(jí)，由專業(yè)和級(jí)別不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的診斷和治療任務(wù)，以此合理調(diào)配醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。分級(jí)診療包括服務(wù)體系和保障機(jī)制兩大模塊，以常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病分級(jí)診療為突破口引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，使得更多居民能夠享受到與需求和經(jīng)濟(jì)能力相匹配的醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)分級(jí)診療制度采用試點(diǎn)先行的推行方式，北京等4個(gè)直轄市和266地級(jí)市率先開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作，結(jié)合地區(qū)醫(yī)療發(fā)展實(shí)際情況實(shí)施的分級(jí)診療措施有效整合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源，在各醫(yī)院間建立緊密醫(yī)聯(lián)體，極大程度化解了居民“看病難、看病貴”的歷史性難題。

二、分級(jí)診療對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的影響

（一）分級(jí)診療對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的優(yōu)勢(shì)機(jī)遇

公立醫(yī)院收支納入政府財(cái)政預(yù)算管理，類(lèi)型涉及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣市級(jí)綜合性公立醫(yī)院和大型三甲醫(yī)院，實(shí)行分級(jí)診療后有助于為公立醫(yī)院改革帶來(lái)破冰機(jī)遇。首先，公立醫(yī)院是當(dāng)前百姓看病首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出于對(duì)醫(yī)療條件和醫(yī)療人員的信任，居民習(xí)慣優(yōu)先選擇一、二線城市大型醫(yī)院就醫(yī)，造成大型公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)?？焖贁U(kuò)大。為滿足越來(lái)越多群眾的就醫(yī)需求，大型公立醫(yī)院逐年增加硬件資金投入，盲目通過(guò)銀行借貸、拖欠供應(yīng)商貨款等方式在短期內(nèi)獲取大量資金，企圖通過(guò)不斷更新醫(yī)療設(shè)備，改善硬件條件來(lái)吸引居民就醫(yī)，由此陷入粗放型發(fā)展的泥沼。實(shí)施分級(jí)診療制度有助于幫助大型公立醫(yī)院篩選部分就醫(yī)人群，將其引流至相關(guān)醫(yī)療資源充足且就醫(yī)體驗(yàn)更為良好的小型公立醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，顯著減輕大型公立醫(yī)院的工作負(fù)荷。

其次，推行分級(jí)診療有助于部分公立醫(yī)院在已有發(fā)展優(yōu)勢(shì)上建立特色學(xué)科，使得醫(yī)生有充裕時(shí)間深入思考?？苾?nèi)復(fù)雜的疑難雜癥，將更多精力投入到探索臨床治療新方法領(lǐng)域，從而全面提升公立醫(yī)院學(xué)科的專業(yè)化和精細(xì)化。實(shí)行分級(jí)診療制度后公立醫(yī)院自我創(chuàng)收能力將大幅提高，在市場(chǎng)化趨勢(shì)中盡早建立生存優(yōu)勢(shì)，在獲得經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)兼顧社會(huì)效益，增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者的情感溝通，一方面有助于發(fā)展精準(zhǔn)診療，推動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域形成個(gè)性化服務(wù)體系；一方面能夠減少醫(yī)患矛盾，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。總體來(lái)說(shuō)，分級(jí)診療強(qiáng)調(diào)“各司其職”，促進(jìn)各級(jí)別的公立醫(yī)院明確診療范圍，有助于調(diào)整公立醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)發(fā)展機(jī)遇，能夠從財(cái)務(wù)、管理、運(yùn)營(yíng)、服務(wù)等多層面深化公立醫(yī)院改革進(jìn)程。

（二）分級(jí)診療對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的挑戰(zhàn)

從短期來(lái)看，分級(jí)診療將對(duì)各級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)一定程度的沖擊和挑戰(zhàn)，其中對(duì)直接的問(wèn)題就是大型公立醫(yī)院收入下降和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、人員升級(jí)困難。首先，現(xiàn)階段大型三甲醫(yī)院基本不需要政府投入，能夠依靠運(yùn)營(yíng)收入實(shí)現(xiàn)自我維持和發(fā)展，相關(guān)研究指出我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格很低，醫(yī)院需要依靠診療數(shù)量方能保持收入。分級(jí)診療制度的推進(jìn)將導(dǎo)致三甲醫(yī)院和其他大型公立醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)直線下降，弱化這類(lèi)醫(yī)院通過(guò)維持診療數(shù)量實(shí)現(xiàn)增收的能力，從而影響各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的收入和醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)更新，不僅阻礙醫(yī)院實(shí)現(xiàn)中長(zhǎng)期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，還可能淘汰部分無(wú)法適應(yīng)變革的醫(yī)院，影響醫(yī)療隊(duì)伍穩(wěn)定。

第二，分級(jí)診療經(jīng)過(guò)三年實(shí)踐雖然已經(jīng)積累豐富經(jīng)驗(yàn)，但仍處于摸索的關(guān)鍵期，尤其對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置制造難題。隨著民眾醫(yī)療保健需求增加，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致醫(yī)療人才處于供不應(yīng)求的局面，分級(jí)診療使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)增加，更突顯醫(yī)護(hù)人才供求矛盾，容易引發(fā)基層公立醫(yī)院的“人才荒”問(wèn)題。此外，基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療部分醫(yī)護(hù)人員為臨時(shí)聘任或兼任，對(duì)專業(yè)學(xué)科知識(shí)不熟悉，診斷和治療能力欠缺，當(dāng)面臨較大工作壓力時(shí)往往力不從心，容易出現(xiàn)醫(yī)療失誤或誘發(fā)醫(yī)患矛盾。在醫(yī)護(hù)人員工作壓力增加的情況下仍維持原有人事管理機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，容易引發(fā)醫(yī)護(hù)人員的抵觸和消極怠工情緒，最終影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。

三、公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)分級(jí)診療的對(duì)策

（一）發(fā)揮政策導(dǎo)向作用，推動(dòng)人才流動(dòng)

大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療下需要面對(duì)截然不同的發(fā)展境遇，人才和技術(shù)缺乏流動(dòng)是阻礙兩者長(zhǎng)期發(fā)展的重要因素。建議以直轄市或地級(jí)市為單位制定推動(dòng)分級(jí)診療制度推行的政策，充分發(fā)揮政策導(dǎo)向作用讓人才和技術(shù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)。例如提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的薪酬和福利待遇，用更為科學(xué)的激勵(lì)政策調(diào)動(dòng)基層醫(yī)護(hù)人員工作積極性，穩(wěn)固基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。受發(fā)展環(huán)境和薪資水平局限，我國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生不愿去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，面對(duì)這一狀況應(yīng)通過(guò)選調(diào)政策吸引年輕醫(yī)護(hù)人才扎根基層公立醫(yī)院，通過(guò)優(yōu)先晉升、定期換崗、期滿調(diào)至縣市級(jí)綜合性醫(yī)院等措施鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院貢獻(xiàn)力量。除此以外，技術(shù)流動(dòng)也是增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的有效舉措，定期選派大型三甲醫(yī)院資深醫(yī)護(hù)人員赴基層醫(yī)院調(diào)研、巡診，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)交流，以先進(jìn)帶動(dòng)的方式提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)診療能力。

（二）構(gòu)建完善的醫(yī)療聯(lián)合體

所謂醫(yī)療聯(lián)合體指由一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合所在區(qū)域內(nèi)縣市級(jí)綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成聯(lián)合體，為居民提供社區(qū)首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診的高效醫(yī)療服務(wù)。推行分級(jí)診療制度必須建立完善的醫(yī)療聯(lián)合體，增進(jìn)各級(jí)公立醫(yī)院間的雙向互動(dòng)，均衡調(diào)配各種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源以便就醫(yī)人員各取所需。一般來(lái)說(shuō)大型公立醫(yī)院掌握著最為豐富和優(yōu)質(zhì)的設(shè)備、技術(shù)和人才，當(dāng)其局限于單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部時(shí)難以充分發(fā)揮作用，借助醫(yī)療聯(lián)合體將上級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源通過(guò)多種形式向下級(jí)醫(yī)院輻射，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。醫(yī)療聯(lián)合體有助于縮小各級(jí)醫(yī)院間的專業(yè)差距，推進(jìn)各公立醫(yī)院間形成雙向協(xié)作，構(gòu)建合理有序的醫(yī)療環(huán)境，為更多民眾提供便利的醫(yī)療服務(wù)。

（三）調(diào)整醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，提升服務(wù)價(jià)值

分級(jí)診療對(duì)大型公立醫(yī)院就診人數(shù)造成沖擊，尤其是綜合性醫(yī)院普通科室就醫(yī)數(shù)量明顯下滑，對(duì)此醫(yī)院應(yīng)調(diào)整自身定位，開(kāi)展與醫(yī)療科研角色和疑難雜癥診治能力向適應(yīng)的?？崎T(mén)診和急診。建議三級(jí)醫(yī)院重新制定業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，將普通門(mén)診任務(wù)轉(zhuǎn)移至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由基層醫(yī)院甄選和評(píng)估癥狀后確定治療或轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)發(fā)展重癥和疑難雜癥科室，整合人員和資金力量強(qiáng)化專科優(yōu)勢(shì)，通過(guò)轉(zhuǎn)型為?？茖９バ歪t(yī)院確立競(jìng)爭(zhēng)地位。通過(guò)調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)增加服務(wù)價(jià)值，為特定病患群體提供高質(zhì)量診治服務(wù)，創(chuàng)造良好的醫(yī)療科研環(huán)境。

四、結(jié)束語(yǔ)

分級(jí)診療是協(xié)調(diào)統(tǒng)籌醫(yī)療資源，規(guī)范就醫(yī)秩序的創(chuàng)新制度，在新醫(yī)改背景下推進(jìn)分級(jí)診療已是大勢(shì)所趨，不管是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是三級(jí)醫(yī)院都應(yīng)清晰分析發(fā)展環(huán)境，抓住機(jī)遇，直面挑戰(zhàn)，樹(shù)立全新業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和角色優(yōu)勢(shì)。

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作者簡(jiǎn)介：

俞利倩（1978-），女，青海省循化撒拉族自治縣，撒拉族，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，學(xué)歷：大專，研究方向：高級(jí)經(jīng)濟(jì)師。