熊 建，鮮昆侖，楊 洋，朱春紅

繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyro-idism， SHPT)是終末期腎臟病患者透析的常見并發(fā)癥，有50%左右的患者因?yàn)榉N種原因?qū)λ幬镏委熜Ч焕硐?，發(fā)展為難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，手術(shù)是治療SHPT的較好方法[1]，但術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能。我院2011-01至2017-01對(duì)11例甲狀旁腺全切+胸鎖乳突肌內(nèi)移植術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次行手術(shù)治療，取得良好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2011-01至2017-01行甲狀旁腺全切+胸鎖乳突肌內(nèi)移植并堅(jiān)持隨訪1年以上SHPT患者共125例，其中復(fù)發(fā)11例，男5例，女6例，年齡42～67歲，平均52歲；術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間8～32個(gè)月，平均17個(gè)月，術(shù)前超聲檢查單側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)移植甲狀旁腺腫大1例，雙側(cè)同時(shí)腫大10例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1 d行無(wú)肝素透析治療1次，麻醉方法根據(jù)患者意愿以局麻為主，沿頸部原手術(shù)瘢痕切開，直達(dá)胸鎖乳突肌表面，在胸鎖乳突肌表面向上方分離暴露前次手術(shù)移植標(biāo)志處，將雙側(cè)復(fù)發(fā)腫大的甲狀旁腺及其粘連的肌肉組織一并切除。留取部分顏色相對(duì)較淡，質(zhì)地相對(duì)較軟組織，將其余組織送術(shù)中快速病理檢查確診為增生甲狀旁腺組織后，將留取物切成約1 mm3大小，在雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)各移植8～10枚并標(biāo)記，術(shù)創(chuàng)常規(guī)各放置引流管一根。

1.3 術(shù)后處理 給予葡萄糖酸鈣注射液持續(xù)泵入預(yù)防低鈣血癥，患者經(jīng)口進(jìn)食后改為口服骨化三醇、碳酸鈣D3片繼續(xù)治療，維持血鈣在正常水平，術(shù)后1周內(nèi)行無(wú)肝素血液透析，1周后行常規(guī)血液透析。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 收集患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的血清iPTH、血鈣(Ca)、血磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)水平。觀察患者手術(shù)前后皮膚瘙癢、骨痛等癥狀改善情況，以患者術(shù)后血清iPTH<300 pg/ml定義為手術(shù)成功，術(shù)后6個(gè)月血清iPTH>300 pg/ml，并出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢等癥狀定義為復(fù)發(fā)。

1.6 結(jié)果 術(shù)后1周內(nèi)血iPTH顯著下降，1年內(nèi)維持在較低水平，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；血清Ca、P、ALP水平明顯下降，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表1)。所有病例術(shù)后皮膚瘙癢、骨痛癥狀緩解或消失，睡眠改善，無(wú)大出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。

時(shí)間iPTH(pg/ml)Ca(mmol/L)P(mmol/L)ALP(U/L)術(shù)前1966±5862.63±0.212.40±0.36638±351術(shù)后1周77±30①1.73±0.31①1.27±0.33②712±470術(shù)后1個(gè)月80±32①1.75±0.21①1.32±0.28②331±140①術(shù)后6個(gè)月94±26①2.15±0.24②1.62±0.25②123±109①術(shù)后1年180±136①2.16±0.25②1.73±0.30②118±88①

注：與術(shù)前比較，①P<0.01，②P<0.05；iPTH.血清甲狀旁腺激素；Ca.血鈣；P.血磷；ALP.堿性磷酸酶

2 討 論

SHPT是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，重度SHPT可引起鈣、磷代謝紊亂，腎性骨病及骨外多器官的轉(zhuǎn)移性鈣化。雖然內(nèi)科治療SHPT的藥物也在快速發(fā)展，但仍有部分患者因藥物治療效果不理想，發(fā)展成為難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，需盡早進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)，其主要手術(shù)方式有甲狀旁腺全切除，甲狀旁腺次全切除及甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)，在臨床上均取得了比較好的療效[2]。甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)是治療SHPT的常見推薦術(shù)式[3]，移植的部位有胸鎖乳突肌、前臂腕橈肌、肱二頭肌等，國(guó)內(nèi)多見報(bào)道[4，5]。筆者對(duì)SHPT均行甲狀旁腺全切除+胸鎖乳突肌內(nèi)移植，其優(yōu)點(diǎn)在于植入部位表淺，局部血供豐富，移植的甲狀旁腺易存活；避免行附加切口，減少創(chuàng)傷，術(shù)后效果滿意[6]。

SHPT患者術(shù)后因?yàn)闄C(jī)體尿毒癥內(nèi)環(huán)境持續(xù)存在，移植的甲狀旁腺在其刺激下會(huì)再出現(xiàn)增生，導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5%～25%[7]，需再次手術(shù)及藥物治療。其手術(shù)適應(yīng)證為：(1)確診為慢性腎衰繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，既往有甲狀旁腺全切+胸鎖乳突肌內(nèi)移植手術(shù)史；(2)iPTH>600 pg/ml，伴鈣、磷代謝紊亂，經(jīng)內(nèi)科非手術(shù)治療無(wú)效；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重骨痛、皮膚瘙癢、肌無(wú)力、貧血等臨床癥狀；(4)術(shù)前彩超及雙時(shí)相顯影檢查證實(shí)至少有一側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)移植甲狀旁腺腫大，直徑大于1 cm或體積大于0.5 cm3；排除首次手術(shù)甲狀旁腺殘留導(dǎo)致原位復(fù)發(fā)；(5)排除心肺功能異常，嚴(yán)重出凝血機(jī)能障礙，極重度貧血等不能耐受手術(shù)者。

針對(duì)復(fù)發(fā)的SHPT，筆者未行增生甲狀旁腺全切除，因考慮全部切除甲狀旁腺后發(fā)生術(shù)后骨饑餓綜合征和永久性低鈣血癥的可能性較大，需長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇[8]。筆者手術(shù)切除增生的甲狀旁腺后予以再次胸鎖乳突肌內(nèi)移植，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低，可在局麻下進(jìn)行操作，雖有再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)準(zhǔn)備后續(xù)行腎移植的患者，可以避免腎移植術(shù)后出現(xiàn)難控性血鈣水平，患者顧慮小，接受程度高。對(duì)再次手術(shù)后仍出現(xiàn)甲狀旁腺增生，可行移植增生甲狀旁腺全切除，有多次手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)復(fù)發(fā)的SHPT要強(qiáng)調(diào)進(jìn)行充分的術(shù)前檢查，尤其是甲狀腺及甲狀旁腺的高頻彩超檢查，同時(shí)為避免多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)、擴(kuò)張的血管、增大的淋巴結(jié)干擾超聲檢查結(jié)果，配合99Tc-MIBI雙時(shí)相顯影對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行準(zhǔn)確定位[9]。應(yīng)徹底排除首次進(jìn)行甲狀旁腺切除時(shí)組織殘留導(dǎo)致原位復(fù)發(fā)，進(jìn)而影響再次手術(shù)效果，要求在首次手術(shù)時(shí)避免損傷甲狀旁腺包膜，同時(shí)充分考慮到甲狀旁腺數(shù)量及位置的解剖變異，防止誤切、漏切。

總之，對(duì)SHPT術(shù)后復(fù)發(fā)患者，再次行胸鎖乳突肌內(nèi)甲狀旁腺全切除并再移植，安全，治療費(fèi)用低，近期療效確切。遠(yuǎn)期療效及再?gòu)?fù)發(fā)率有待于長(zhǎng)期密切的隨訪和病例數(shù)量的進(jìn)一步積累。