張培松，曹葆強(qiáng)，龔仁華，吳亮春，陳 淦

隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為當(dāng)前治療膽系疾病的最佳手術(shù)方式，且隨著快速康復(fù)外科( fast- track surgery， FTS)的發(fā)展，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)模式也逐漸在臨床普及[1]。FTS是指將一些經(jīng)循證醫(yī)學(xué)結(jié)合臨床實(shí)踐證實(shí)的且有效的方法，運(yùn)用到傳統(tǒng)手術(shù)的圍術(shù)期處理中，以達(dá)到減少手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后疼痛為目的，更快且合理地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的外科新理念[2]?；诖死砟?，減少患者術(shù)后疼痛即優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且能促進(jìn)患者早日康復(fù)。 本研究基于FTS 理論指導(dǎo)下對(duì)LC 患者術(shù)后切口行羅哌卡因復(fù)合右美托咪定注射鎮(zhèn)痛，觀察其在LC 術(shù)后快速康復(fù)外科鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017 -04至2017-08在武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院普外三科擇期行LC術(shù)的患者80例，男35例，女45，年齡20～83歲，平均年齡50.41歲。入院后查上腹部B超均提示膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有精神病史，不能獨(dú)立陳述病史；(2)有偏癱且口齒不清；(3)有糖尿病、肝硬化、心腦血管疾病等合并病(4)發(fā)病時(shí)間小于48 h；(5)術(shù)后需防止引流管的患者。兩組患者的性別、年齡、體重等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外，需融入FTS理論，建立外科醫(yī)師—麻醉醫(yī)師—病房護(hù)士三位一體的工作團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員均按照FTS的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)FTS理論、掌握VAS疼痛評(píng)分方法及相關(guān)知識(shí)，熟悉醫(yī)院鎮(zhèn)痛藥物的用法、用量及其適應(yīng)證等。外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師術(shù)前制定疼痛管理計(jì)劃書(shū)，相互協(xié)作管理術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬詳細(xì)溝通，全面告知FTS 理論內(nèi)容，讓患者能正確認(rèn)知術(shù)后疼痛，減輕患者對(duì)疼痛的恐懼感；并指導(dǎo)患者掌握視覺(jué)模擬評(píng)分( VAS) 的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使其能準(zhǔn)確表達(dá)術(shù)后疼痛程度。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一手術(shù)間的同一診療組手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師完成，患者平臥位后均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻。麻醉完成后所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)三孔腹腔鏡術(shù)式。術(shù)后FTS 組患者在手術(shù)術(shù)后對(duì)三個(gè)切口處3、6、9、12點(diǎn)鐘四個(gè)方向各注射0.50%羅哌卡因+0.50 μg/kg 右美托咪定混懸液各1 ml；對(duì)照組手術(shù)切口在4個(gè)方向各注射1 ml的0.50%羅哌卡因。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后由同一醫(yī)師記錄兩組患者的VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后夜間痛醒人數(shù)等指標(biāo)，且記錄兩組術(shù)后的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 FTS組術(shù)后6、8、12 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組術(shù)后2、4、24 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

組別VAS術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后6 h術(shù)后8 h術(shù)后12 h術(shù)后24 hFTS組5.32±0.6555.06±0.6654.77±0.5994.60±0.623.27±1.0822.25±1.18對(duì)照組5.64±0.935.32±0.725.15±7.365.71±0.714.64±0.9052.49±1.08t1.7531.7062.4837.4456.1340.938P0.840.0920.0150.0000.0000.351

2.2 術(shù)后兩組其他數(shù)據(jù)指標(biāo)相比較 兩組患者術(shù)后均無(wú)切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。FTS組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。且FTS 組睡中痛醒2 例、無(wú)法入睡0例；對(duì)照組痛醒7例，無(wú)法睡眠2例。兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.17，P<0.05) 。住院總費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均無(wú)切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表2。

組別術(shù)后住院時(shí)間(d)住院總費(fèi)用(萬(wàn)元)影響睡眠質(zhì)量(例)觀察組3.5±0.8771.342±0.0652對(duì)照組4.7±1.0671.346±0.0569t/χ25.4950.2395.170P0.0000.8120.023

2 討 論

FTS理論是圍術(shù)期的多種模式下的優(yōu)化方案，旨在減弱術(shù)中及術(shù)后術(shù)者機(jī)能應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目的[3]。腹腔鏡手術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)被臨床廣泛應(yīng)用，LC術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的創(chuàng)傷少、疼痛小等優(yōu)點(diǎn)符合FTS的理念[4]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者行LC術(shù)后仍存在不同程度的疼痛，其中85%的患者術(shù)后仍存在中、重等程度的疼痛[5]。LC術(shù)后疼痛的多因素特征決定了鎮(zhèn)痛應(yīng)該是多模式的，包括非甾體抗炎藥、局部麻醉藥、腹腔局部麻醉劑、腹腔內(nèi)鹽水、氣體引流等。其中，局部麻醉在FTS理念中已占主導(dǎo)地位[6]。LC術(shù)后疼痛大致可分為3個(gè)不同的部分：肩痛，內(nèi)臟疼痛，切口疼痛[7]。引起肩痛的主要原因是術(shù)中 CO2氣腹建立， CO2在腹腔中與腔內(nèi)液體在電刀熱反應(yīng)刺激下化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生具有刺激性的碳酸從而刺激腹壁引起腹壁疼痛。因此，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)抽吸出CO2氣體可減少患者疼痛。已有相關(guān)研究證明，焦慮可以延長(zhǎng)術(shù)后患者的疼痛感，阻礙患者術(shù)后早日下床活動(dòng)，因此 FTS術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)具有重要意義[8]。本文研究的兩組患者，均以FTS理論作為指導(dǎo)，不僅可以減少不同患者由焦慮、恐懼帶來(lái)的干擾，同時(shí)符合以人為本的醫(yī)德理念。此外，與肩痛、內(nèi)臟疼痛相比較，切口疼痛占主導(dǎo)地位，且是不可避免的。因此，術(shù)后疼痛的有效鎮(zhèn)痛內(nèi)容應(yīng)包括切口疼痛的預(yù)防。

腹腔鏡切口中、重度疼痛時(shí)間持續(xù)在8～12 h，而0.5%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間可以維持約6 h， 這不足以達(dá)到有效陣痛的目的。右美托咪定的作用機(jī)制類似于可樂(lè)定，其本身沒(méi)有神經(jīng)阻滯作用，但有許多學(xué)者研究表明，在羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)，加入一定量的右美托咪定，可以明顯提高局部麻醉的藥效和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[9]。另有研究表明，右美托咪定本身具有鎮(zhèn)靜的作用，且呼吸抑制較輕，在術(shù)后可減輕患者的躁動(dòng)感，有利于患者機(jī)體的恢復(fù)[10]。亦有研究表明，使用0.50%羅哌卡因+0.50 μg/kg右美托咪定，可以增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯效果且不增加不良反應(yīng)[11]。這些為本研究提供了實(shí)驗(yàn)理論依據(jù)。本研究在 LC術(shù)后縫合切口時(shí)，順時(shí)針沿切口3、6、9、12點(diǎn)鐘四個(gè)方向各注射1 ml 0.50%羅哌卡因+0.50 μg/kg右美托咪定混合藥物，對(duì)照組僅使用0.50%羅哌卡因進(jìn)行同樣操作。結(jié)果兩組的2、4 h及24 h的VAS評(píng)分基本相同，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6、8、12 h兩組患者的 VAS疼痛評(píng)分具有差異性，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，術(shù)后4h內(nèi)正處在羅哌卡因的藥效時(shí)間內(nèi)，因此兩組患者的VAS評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在術(shù)后6、8、12 h內(nèi)，觀察組的疼痛評(píng)分與對(duì)照組的差異明顯， 可以說(shuō)明在此時(shí)間段，單純使用羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用已逐漸消失，患者疼痛感逐漸恢復(fù)；而觀察組的藥物鎮(zhèn)痛效果依然存在，因此可以說(shuō)明復(fù)合了右美托咪定后，羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果延長(zhǎng)；術(shù)后24 h，兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組疼痛評(píng)分較低，這可能因?yàn)榍锌谔弁吹捻敺逡堰^(guò)，患者在有無(wú)藥品幫助下只會(huì)有輕微的疼痛感。此外，F(xiàn)TS理論旨在減少患者痛苦、促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間。在本研究中，觀察組與對(duì)照組在睡眠質(zhì)量、術(shù)后住院天數(shù)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合FTS理論。

疼痛作為應(yīng)激反應(yīng)的刺激誘因，可延緩患者術(shù)后器官功能的恢復(fù)，降低患者康復(fù)的速度。因此，好的鎮(zhèn)痛模式不僅可以減輕患者痛苦，同時(shí)還可縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，加快患者康復(fù)速度。在本研究中，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定切口注射能明顯減少LC術(shù)后疼痛，并能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高術(shù)后第1天的鎮(zhèn)痛效果和睡眠質(zhì)量，但并沒(méi)有增加手術(shù)不良事件的發(fā)生，充分體現(xiàn)了 FTS理論在 LC術(shù)的臨床應(yīng)用，因此，我們認(rèn)為羅哌卡因可以提高LC術(shù)后右美托咪定疼痛。