劉曉梅，董 蘭，陳 宇，呂 浩

神經(jīng)外科圍術(shù)期液體治療的目標(biāo)是維持有效循環(huán)血容量，滿(mǎn)足腦灌注，同時(shí)避免過(guò)量輸液導(dǎo)致腦水腫等各種并發(fā)癥[1]。而腦腫瘤切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，加之脫水藥的應(yīng)用，常常引起圍術(shù)期液體失衡，導(dǎo)致液體管理難度增大。因此，精準(zhǔn)的液體管理是保證圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、術(shù)后并發(fā)癥減少的重要手段之一。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)通過(guò)調(diào)整液體負(fù)荷，使圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到最優(yōu)化，從而提供理想的容量狀態(tài)[2]。本研究應(yīng)用壓力記錄分析法(pressure recording analytical method，PRAM)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,并與傳統(tǒng)液體治療方案比較，旨在探討兩種治療方案在腦腫瘤切除術(shù)液體治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每位納入患者均于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。選取2017-01至2018-01擇期行腦腫瘤切除術(shù)的患者40例，年齡>18歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中男23例，女17例，隨 機(jī) 分 為GDFT組(G組)和傳統(tǒng)輸液組(C組)，每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嚴(yán)重心肺疾患。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)量、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

組別例數(shù)男/女年齡(歲)BMI(kg/m2)ASA Ⅰ/ⅡG組2013/745.7±9.822.9±5.2817/3C 組209/1146.1±7.621.2±6.5316/4

注：G組為壓力記錄分析法指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組，C組為傳統(tǒng)輸液組

1.2 麻醉及監(jiān)測(cè) 患者入室后采用Intellivue MP50多功能監(jiān)測(cè)儀(Philips公司，荷蘭)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)。1%利多卡因局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)，試驗(yàn)組患者連接Mostcare監(jiān)測(cè)儀(核心技術(shù)為PRAM)，連續(xù)監(jiān)測(cè)每搏量(SV)、心指數(shù)(CI)、每搏量指數(shù)(SVI)、每搏量變異度(SVV)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、依托咪脂0.2～0.3 mg/kg，舒太尼0.3 μg/kg，哌庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，行氣管插管、間歇正壓機(jī)控制呼吸，潮氣量8 ml/kg，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)調(diào)節(jié)呼吸頻率，使PetCO2維持35～45 mmHg。持續(xù)吸入0.5～1.0 MAC七氟醚、微量泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)維持麻醉，吸入及泵注速度根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)控，維持BIS值為40～60，間斷靜注哌庫(kù)溴銨0.02 mg/(kg·次)，每2 h一次維持肌松。麻醉誘導(dǎo)完畢，兩組均行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，對(duì)照組監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。

1.3 液體治療方法 G組患者入室后建立靜脈通路，輸入復(fù)方氯化鈉5～7 ml/kg，術(shù)中根據(jù)SVV指導(dǎo)補(bǔ)液，具體方案為：當(dāng)SVV≥10%時(shí)，加快晶體液輸入速度，同時(shí)輸入膠體液(羥乙基淀粉130/0.4)10 ml/kg，維持SVV<10%，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)猓匾獣r(shí)輸血，維持Hb≥9 g/L，HCT>30%；當(dāng)CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI>35 ml/m2時(shí)，直接給予多巴胺微量泵入。 C組以傳統(tǒng)輸液方案進(jìn)行容量治療，于入室建立靜脈通路后輸入復(fù)方氯化鈉5～7 ml/kg，術(shù)中根據(jù)CVP、MAP及尿量行傳統(tǒng)補(bǔ)液治療，具體方案：當(dāng)MAP<65 mmHg且CVP<8 mmH2O，則加快晶體液輸入速度，同時(shí)輸入膠體液(羥乙基淀粉130/0.4)10 ml/kg，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)?，必要時(shí)輸血，維持Hb≥9 g/L，HCT>30%；如經(jīng)上述處理，CVP≥14 mmH2O 且MAP≤65 mmHg，則給予多巴胺微量泵入。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄手術(shù)期間晶體液入量、膠體液入量、庫(kù)血輸入量、液體總?cè)肓俊⒛蛄?、出血量及心血管活性藥物的使用情況，記錄入室建立監(jiān)測(cè)后(T0)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后1 h(T3)、術(shù)畢(T4)的血流動(dòng)力學(xué)的變化。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中液體出入量及血管活性藥使用情況比較 與C組比較，G組術(shù)中晶體液入量、估計(jì)出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中膠體液入量、液體總?cè)肓亢湍蛄烤@著增加(P<0.05)，庫(kù)血輸入量顯著減少(P<0.05)。G組有2例患者術(shù)中使用了血管活性藥物，C組有5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

比較指標(biāo)G組C組血管活性藥使用(n;%)2(10.0)①5(25.0)晶體液量(ml)975±413952±335膠體液量(ml)970±61①634±45液體總?cè)肓?ml)2327±276①1871±214庫(kù)血輸注量(ml)174±91①320±56尿量(ml)991±74①636±87失血量(ml)375±57382±38

注：G組為壓力記錄分析法指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組，C組為傳統(tǒng)輸液組；與C組比較，①P<0.05

2.2 不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 G組和C組比較： T0-T1時(shí)，兩組MAP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)；T2-T4時(shí)，G組MAP明顯高于C組(P<0.05)， HR數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

C組：與T0時(shí)相比， T1時(shí)MAP 、CVP明顯降低， HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2-T4時(shí)MAP明顯降低，CVP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

G組：與T0時(shí)相比，T1時(shí)MAP、CI、SVI明顯降低，SVV明顯增高(P<0.05) ，HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2-T4時(shí)CI、SVI明顯升高，MAP、SVV明顯降低(P<0.05)，HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

分組T0T1T2T3T4G組 MAP(mmHg)81.2±10.567.3±6.8①68.5±7.4①②65.9±9.8①②66.4±5.7①② HR(次/min)68.1±6.666.3±6.566.8±8.265.2±7.769.1±7.3C組 MAP(mmHg)82.6±6.265.8±7.1①63.5±6.2①61.6±8.1①64.0±7.3① MAP(mmHg)68.6±6.166.8±6.967.1±7.765.7±6.067.9±7.1 CVP(cmH2O)8.87±3.527.16±2.86①8.65±3.11 8.48±3.65 8.71±3.54

注：G組為壓力記錄分析法指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組，C組為傳統(tǒng)輸液組；與T0比較，①P<0.05；與C組比較：②P<0.05

比較指標(biāo)T0T1T2T3T4MAP(mmHg)81.2±10.567.3±6.8①68.5±7.4①65.9±9.8①66.4±5.7①HR(次/min)68.1±6.666.3±6.566.8±8.265.2±7.769.1±7.3CI[L/(min·m2)]3.4±0.42.8±0.3①3.5±0.6①3.7±0.7①4.0±0.9①SVI(ml/m2)33.1±5.531.4±7.2①36.9±6.4①38.7±5.5①40.3±5.6①SVV(%)10.2±1.512.1±1.1①8.8±1.4①8.2±1.4①7.8±1.5①

注：G組為壓力記錄分析法指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組，C組為傳統(tǒng)輸液組；與T0比較，①P<0.05

3 討 論

GDFT是指根據(jù)患者的性別、年齡、體重、疾病種類(lèi)、術(shù)前全身狀況、容量狀態(tài)及并發(fā)癥等，采取個(gè)體化的補(bǔ)液方案，通過(guò)調(diào)節(jié)液體負(fù)荷而達(dá)到最優(yōu)化的心臟前負(fù)荷，既可維持有效血容量、保證微循環(huán)灌注和組織供氧，又可避免組織水腫，減少并發(fā)癥，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸[3]。研究表明，GDFT可以更好地改善老年或高?；颊叩慕M織灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短住院天數(shù)[4]。

目前臨床實(shí)施GDFT時(shí)所使用的評(píng)估指標(biāo)有多種，如血壓、心率、中心靜脈壓、尿量、混合靜脈血氧飽和度傳統(tǒng)指標(biāo)等，但這些指標(biāo)易受血管充盈程度、心肌收縮性、血管順應(yīng)性、胸膜腔內(nèi)壓，以及麻醉和應(yīng)激等因素的影響，對(duì)容量的評(píng)估具有一定的局限性[5]。例如，HR和CVP對(duì)血管內(nèi)容量及心排量(CO)的評(píng)估準(zhǔn)確性較弱，有研究指出，對(duì)于健康志愿者，即使出血量已達(dá)25%，HR和血壓仍可維持相對(duì)不變[6]。再如，一般情況下， CVP、 PCWP可直接反映左房壓、間接反映左心室舒張末期壓力，并可間接地、準(zhǔn)確地反映機(jī)體容量狀況[7，8]，但在約52%的患者中，CVP或PAWP不能準(zhǔn)確反映容量狀況，原因可能與心室順應(yīng)性的變化、胸內(nèi)壓升高、腹內(nèi)壓升高、二尖瓣病變及肺動(dòng)脈導(dǎo)管位置不正確有關(guān)[9]。

有研究證實(shí)，壓力性指標(biāo)對(duì)容量負(fù)荷反映較差，并不能完全反映容量狀態(tài)，可能誤導(dǎo)臨床治療[10]。容量反應(yīng)性指標(biāo)現(xiàn)已越來(lái)越多應(yīng)用于臨床進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，尤其在胃腸外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[11]。文獻(xiàn)[12-14]認(rèn)為，新興的動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SVV和PPV能預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者擴(kuò)容前后血流動(dòng)力學(xué)的變化，且預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的能力優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)CVP等[15]，以其作為液體治療目標(biāo)可以預(yù)防潛在的容量不足或容量過(guò)量，使液體治療個(gè)體化，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]，并有研究機(jī)構(gòu)將其推薦為大手術(shù)過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)治療策略的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[17]。

MostCare監(jiān)護(hù)儀通過(guò)PRAM計(jì)算獲得相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可以測(cè)量CO、SVV、SVR等相關(guān)參數(shù)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)PRAM法與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管熱稀釋法監(jiān)測(cè)心排量有著較好的一致性[18，19]。Romagnoli等[20]一項(xiàng)針對(duì)血管外科手術(shù)術(shù)中應(yīng)用Vigileo和MostCare 兩種系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心輸出量的比較研究，發(fā)現(xiàn)MostCare在術(shù)中監(jiān)測(cè)有較大優(yōu)勢(shì)。

本研究中顯示，G組膠體液入量、液體總?cè)肓考澳蛄棵黠@多于C組，而庫(kù)血輸入量明顯少于C組，這與以往的研究結(jié)果一致[21]，表明PRAM指導(dǎo)的GDFT能優(yōu)化液體輸入量及液體配比、減少庫(kù)血的輸入，使患者容量狀況處于合理狀態(tài)。G組使用血管活性藥的比例小于C組，說(shuō)明G組比C組血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。本研究中T0時(shí)間點(diǎn)兩組血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保證了兩組的可比性。 與T0時(shí)點(diǎn)相比， 兩組T1時(shí)MAP明顯降低，可能與麻醉藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制有關(guān)。G組T2-T4時(shí)SVV明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明PRAM指導(dǎo)的GDFT能及時(shí)有效地調(diào)整循環(huán)血容量到最佳狀態(tài)，從而能保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，由PRAM指導(dǎo)的GDFT與傳統(tǒng)液體治療相比，能優(yōu)化患者腦腫瘤切除術(shù)中的液體總量和晶膠體比例，及時(shí)調(diào)整患者的心臟前負(fù)荷、提高心輸出量，保證圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，是一種比傳統(tǒng)液體治療方案更好的容量治療方案。