劉文劍，楊立文，王文龍，饒文彬，陳玉生，魏華勇，劉 森

復(fù)雜斷指常合并血管、皮膚缺損，以往通過指體短縮進(jìn)行再植，即使再植成功，后期患指外觀與功能往往較差[1]。為了更好地保全手指長度和功能，需借助血管、皮瓣的轉(zhuǎn)位、轉(zhuǎn)移或游離移植完成再植，靜脈皮瓣便是選擇之一[2]。筆者于2013-01至2017-06應(yīng)用前臂掌側(cè)靜脈皮瓣游離移植重建合并血管、皮膚缺損的復(fù)雜斷指16例，重建血運(yùn)的同時(shí)一期修復(fù)皮瓣缺損，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 16例中男12例,女4例,年齡17～53歲,平均(26.32±8.05)歲。致傷原因:電鋸傷6例,重物壓砸傷4例,皮帶絞軋撕脫傷4例,沖壓傷2例。手術(shù)時(shí)機(jī)：14例為受傷后3.5～9 h手術(shù)，2例為斷指再植30 h、106 h后出現(xiàn)血管危象造成血管、皮膚壞死缺損后行探查重建手術(shù)?；贾割悇e：拇指4例,示指6例，中指5例,環(huán)指1例。11例為手指掌側(cè)動脈、皮膚缺損,5例為手指背側(cè)靜脈、皮膚缺損。手指皮膚缺損面積1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，斷指遠(yuǎn)、近端徹底清創(chuàng),手指長度盡量不短縮,骨折常規(guī)復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)融合,屈伸指肌腱一期直接縫合或肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù),亦可二期重建。12倍顯微鏡下,探查指固有動脈、神經(jīng)，指背靜脈,游離出可供吻合的動靜脈、神經(jīng)直接吻合或備用,估計(jì)血管缺損的長度及皮膚缺損的面積。

于前臂中下段掌側(cè)靜脈網(wǎng)依患指皮膚缺損區(qū)形狀、大小設(shè)計(jì)靜脈皮瓣，盡量攜帶多條靜脈，至少包含2條淺靜脈。合并掌側(cè)指固有動脈、皮膚缺損的斷指，設(shè)計(jì)以近心端為雙靜脈，遠(yuǎn)心端為單靜脈的靜脈皮瓣，倒置移植后將皮瓣主干靜脈近、遠(yuǎn)心端與患指指固有動脈遠(yuǎn)、近心端吻合，皮瓣近心端另一靜脈與患指遠(yuǎn)斷端靜脈吻合。合并背側(cè)靜脈、皮膚缺損的斷指,采用以近心端為雙靜脈,遠(yuǎn)心端也為雙靜脈的皮瓣,順置移植后近、遠(yuǎn)心端靜脈分別與斷指背側(cè)斷端靜脈吻合。如靜脈皮瓣攜帶皮神經(jīng)則與指背神經(jīng)、指固有神經(jīng)端端或端側(cè)吻合。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]，分別評定患指運(yùn)動、感覺、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀等情況，總分100分，評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)80～100分，良60～79分，差40～59，劣<40分。

2 結(jié) 果

16例16指,切取靜脈皮瓣16處,皮瓣面積2.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.0 cm，皮瓣置于患指掌側(cè)11例，置于患指背側(cè)5例。15例斷指、靜脈皮瓣均成活，1例皮瓣置于掌側(cè)的斷指術(shù)后46 h患指出現(xiàn)靜脈危象，探查危象未緩解導(dǎo)致斷指、皮瓣壞死。其中3例靜脈皮瓣出現(xiàn)部分壞死，經(jīng)換藥或植皮后愈合。16例獲隨診3～23個(gè)月,末次隨訪皮瓣外形不臃腫、質(zhì)地良好，末次檢查患指指腹兩點(diǎn)辨識覺4～11 mm，皮瓣兩點(diǎn)辨識覺9～14 mm。皮瓣置于患指掌側(cè)組、背側(cè)組隨訪最后評定結(jié)果見表1。兩組優(yōu)良率的比較用χ2檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.58,P>0.05)。

表1 靜脈皮瓣置于患指掌側(cè)、背側(cè)斷指再植功能康復(fù)評定 (%)

典型病例1，男，35歲，皮帶絞傷致右拇指撕脫離體1.5 h入院，合并屈伸指肌腱從前臂抽出毀損，指背皮膚、靜脈缺損。急診行拇指斷指再植術(shù)，并行游離前臂靜脈皮瓣一期修復(fù)指背皮膚、靜脈缺損，閉合創(chuàng)面同時(shí)重建靜脈回流，皮瓣面積2.5 cm×3.5 cm。拇指斷指、靜脈皮瓣完全存活。術(shù)后2個(gè)月拇指、皮瓣外形不臃腫，皮瓣質(zhì)地良好、略有色素沉著，無明顯攣縮，皮瓣兩點(diǎn)辨識覺10 mm。術(shù)后3個(gè)月行拇指屈伸指肌腱重建術(shù)，術(shù)后4個(gè)月拇指功能評定優(yōu)(圖1)。

圖1 游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷合并指背皮膚、靜脈缺損

A.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷，屈伸指肌腱從前臂抽出毀損；B.指體再植，合并指背皮膚、靜脈缺損，同側(cè)前臂設(shè)計(jì)靜脈皮瓣(箭頭所示)；C.游離前臂靜脈皮瓣一期修復(fù)指背皮膚、靜脈缺損(箭頭所示)；D.術(shù)后4個(gè)月拇指、皮瓣不臃腫，皮瓣質(zhì)地良好，無攣縮，拇指活動好

典型病例2，男，28歲，機(jī)器切割致右拇指離體6 h入院。急診行拇指斷指再植術(shù)，術(shù)后106 h出現(xiàn)動、靜脈危象，拇指橈掌側(cè)部分皮膚壞死、缺損。立即手術(shù)探查見拇指再植吻接的橈側(cè)指固有動脈廣泛栓塞、缺損，指背靜脈通血順暢，尺側(cè)指固有動脈受傷時(shí)已毀損。即行游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)指橈掌側(cè)皮膚、動脈缺損，閉合創(chuàng)面同時(shí)重建動脈供血，皮瓣面積2 cm×3 cm。術(shù)中靜脈皮瓣移植后，拇指動、危象解除。術(shù)后14 d，再植拇指存活良好，靜脈皮瓣表皮起水皰壞死形成黑痂，去除靜脈皮瓣黑痂見拇指橈掌側(cè)皮膚缺損處基本愈合。術(shù)后3個(gè)月后拇指外形不臃腫，靜脈皮瓣處色素脫失，拇指指間關(guān)節(jié)較僵硬，皮瓣兩點(diǎn)辨識覺12 mm，拇指功能評定良(圖2)。

圖2 游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)拇指再植術(shù)后血管危象合并指掌側(cè)皮膚、動脈缺損

A.拇指再植術(shù)后3 d，出現(xiàn)動、靜脈危象，橈掌側(cè)部分皮膚壞死、缺損；B.手術(shù)探查見拇指再植吻接的橈側(cè)指固有動脈栓塞缺損(箭頭所示)，同側(cè)前臂設(shè)計(jì)游離靜脈皮瓣(箭頭所示)；C.游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)拇指橈掌側(cè)皮膚、動脈缺損(箭頭所示)，再植拇指動、靜脈危象解除；D.術(shù)后 3個(gè)月拇指外形不臃腫，皮瓣處色素脫失，拇指指間關(guān)節(jié)較僵硬

3 討 論

部分?jǐn)嘀敢驌p傷嚴(yán)重再植時(shí)合并血管、皮膚缺損，以往常通過指體短縮達(dá)到消除血管、皮膚缺損來完成，后期患指外觀與功能往往較差。同樣斷指再植后出現(xiàn)血管危象進(jìn)而造成血管栓塞、皮膚壞死時(shí),手術(shù)探查時(shí)也可能面臨需同時(shí)修復(fù)血管、皮膚缺損。隨著人們對手指外形和功能的要求日益增高，斷指再植時(shí)盡量保全手指的長度和功能已逐漸成為共識[4]。無論是血管移植后采用遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣交叉修復(fù)，還是采用鄰近手部島狀皮瓣修復(fù),要么存在強(qiáng)迫體位,不利于斷指存活，要么帶來手部供區(qū)損傷較大且提供組織量有限的擔(dān)憂。靜脈皮瓣已廣泛用于合并血管、皮膚缺損的復(fù)雜斷指再植[5],它具有靜脈網(wǎng)豐富、皮瓣質(zhì)地薄、靜脈表淺多樣便于設(shè)計(jì)等特點(diǎn)，重建斷指血運(yùn)的同時(shí)一期可修復(fù)皮膚缺損。本組15例存活的斷指、皮瓣，無論皮瓣置于患指掌側(cè)或背側(cè)，重建動脈或靜脈血運(yùn)同時(shí)修復(fù)皮膚缺損，患指功能優(yōu)良率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

靜脈皮瓣大體可分為動脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣,靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣[6]。靜脈血營養(yǎng)的皮瓣主要用于修復(fù)合并指背靜脈、皮膚缺損的斷指再植,其靜脈血來源于再植后遠(yuǎn)端斷端指體,皮瓣靠低血流、低氧含量的靜脈血在“迷宮式”靜脈網(wǎng)內(nèi)逆向流向微小靜脈甚至徼小動脈進(jìn)行物質(zhì)交換。因皮膚是低流量、低氧耗的器官,靜脈血足夠營養(yǎng)皮瓣成活,這可能是此類靜脈皮瓣早期存活機(jī)制[7],后期待皮瓣受區(qū)創(chuàng)面愈合后血運(yùn)逐漸穩(wěn)定。本組5例靜脈皮瓣移植修復(fù)合并指背血管、皮膚缺損的斷指,大部分皮瓣在早期色澤較蒼白,而后逐漸為粉紅色、紫紅色,皮瓣逐漸腫脹,但較少起水泡,未出現(xiàn)明顯壞死,待皮瓣與受區(qū)愈合,皮瓣最終恢復(fù)接近正常色澤，腫脹逐漸消退。上述過程反映了營養(yǎng)皮瓣的靜脈血低流量、低氧合量、低灌注量的這一特點(diǎn)[8],面積較大的皮瓣這一過程較明顯。筆者經(jīng)驗(yàn)是盡可能吻合2條指固有動脈和多吻合指背靜脈數(shù)目以增加皮瓣血流量，必要時(shí)可將指背動脈與皮瓣近心端靜脈吻合以期增加供血。

動脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣指動脈化的靜脈皮瓣，其血液循環(huán)接近生理性,成活率較高,早期成活機(jī)制不是很清楚,主要考慮途徑為動脈血經(jīng)小靜脈吻合支進(jìn)入小動脈而后進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng),為生理性灌流,或是動脈血經(jīng)小靜脈直接倒灌毛細(xì)血管網(wǎng),為非生理性灌流。此類皮瓣術(shù)中應(yīng)用時(shí)通常需倒置,動脈血順靜脈瓣供血,逆靜脈瓣回流靜脈血。早期動脈血高壓灌注,而靜脈血流阻力大,皮瓣早期腫脹明顯、顏色暗紅、易起水泡,甚至表皮壞死結(jié)痂。晚期皮瓣與受區(qū)愈合，腫脹逐漸消退,痂皮脫落,質(zhì)地變硬。

許多學(xué)者針對靜脈回流阻力大提出一些改進(jìn)方法[9],包括選擇Y形靜脈的靜脈皮瓣,倒置吻接后將動脈血分流降低灌注壓,或是靜脈皮瓣不倒置,動脈血逆靜脈瓣供血而靜脈血順靜脈瓣回流，從而降低動脈灌注壓,增加靜脈回流。還有皮瓣遠(yuǎn)、近端盡可能多吻合靜脈于患指掌、背側(cè)靜脈。本組11例靜脈皮瓣修復(fù)合并掌側(cè)指固有動脈、皮膚缺損的斷指時(shí)均不倒置,1例斷指、皮瓣均壞死，其余10例仍出現(xiàn)靜脈回流阻力大的癥狀,明顯腫脹、不同程度起水泡,其中2例皮瓣部分全層壞死,說明雖然皮瓣不倒置不同程度降低動脈灌注壓并增加靜脈回流，但仍有靜脈回流不足的問題。