陳宇 張國慶 許亞樺 曾屹生

在臨床中，良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是多發(fā)的周圍性眩暈疾病之一。由于罹患半規(guī)管不同，分為后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo，PSC-BPPV)，水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo，HSC-BPPV)和上半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(superior canal benign paroxysmal positional vertigo，SSC-BPPV)。水平背地性眼震良性陣發(fā)性位置性眩暈(apogeotropic HSC-BPPV)，隸屬于HSC-BPPV的一個(gè)分支，指當(dāng)耳石處于水平半規(guī)管壺腹嵴帽或前臂時(shí)，患者出現(xiàn)水平背地性眼震癥狀。對(duì)患者的情緒、心理、身體等產(chǎn)生消極作用，影響患者的工作生活。本研究采用中文版眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory,DHI)[1]，研究半夏白術(shù)天麻湯加減配合改良耳石重置法對(duì)apogeotropic HSC-BPPV患者生活質(zhì)量(quality of life,QOL)[2]的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年7月至2017年5月期間資料完整、經(jīng)翻滾試驗(yàn)(ROLL試驗(yàn))確診為pogeotropic HSC-BPPV的60例患者，并排除梅尼埃病、突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎，以及其他原因引起眩暈的疾病。其中男22例，女28例；平均年齡50.1歲；病程最短1天，最長(zhǎng)60天，平均12.4天。隨機(jī)分為兩組，各30例患者，分別行Gufoni法和改良Nuti法重置耳石，改良Nuti組同時(shí)口服半夏白術(shù)天麻湯加減，比較兩組的治療效果。

1.2 治療方法

1.2.1apogeotropic HSC-BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者存在以因體位變化而出現(xiàn)眩暈發(fā)作的臨床表現(xiàn)；②經(jīng)ROLL試驗(yàn)誘發(fā)出雙側(cè)眩暈和雙側(cè)水平背地性眼震者；③視眼震相對(duì)較弱側(cè)判定為患側(cè)。

1.2.2耳石重置方法

對(duì)確診為apogeotropic HSC-BPPV患者先行耳石重置，分為二種方法：

①Gufoni法[3-4]。 患者取平視坐位，快速向患側(cè)側(cè)躺，肩膀與水平面垂直，維持1min；后快速將患者頭部向上轉(zhuǎn)45°，維持3 min。②改良Nuti法。 患者取平臥位頭墊高30°，維持2min；后快速將頭向患側(cè)轉(zhuǎn)90°，維持2min；接著快速將頭向中線回旋45°，維持2min；最后恢復(fù)初始體位。以上二種方法均可重復(fù)。

1.2.3口服中藥2周

改良Nuti組同時(shí)口服半夏白術(shù)天麻湯加減，半夏 10 g，天麻 10 g，葛根 30 g，川芎 15 g，澤瀉 15 g，茯苓 15 g，車前子12 g(包煎)，白術(shù) 12 g，陳皮 10 g，生姜 10 g，砂仁10 g(后下)，甘草6 g，大棗 3 枚；對(duì)于氣虛較為明顯的患者，可在藥方中加入黨參 15 g；對(duì)于肝陽上亢的患者，可在藥方中加入石決明30g(先入)。

1.2.4Barbecue翻滾復(fù)位法

耳石重置成功后，兩組均采取Barbecue翻滾法進(jìn)行復(fù)位：患者取平臥位，快速將頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；頭部繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，帶動(dòng)軀體由平臥位轉(zhuǎn)成俯臥位；再繼續(xù)將頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；最后恢復(fù)初始體位。該手法復(fù)位第一次由醫(yī)師操作演示說明，之后由患者單獨(dú)復(fù)位，醫(yī)師指導(dǎo)并糾正錯(cuò)誤，直至患者正確掌握。每天睡前自我復(fù)位3～5次。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪

1.3.1QOL評(píng)定方法

采用中文版DHI[1]：量表共包含25個(gè)項(xiàng)目，可分別評(píng)定眩暈患者的功能(F，9項(xiàng))、情感(E，9項(xiàng))和軀體(P，7項(xiàng))3個(gè)方面的損害程度和生活質(zhì)量；每條問題均有3個(gè)答案，分別是“是、有時(shí)、無”，計(jì)分為“4、2、0”分；0分代表眩暈疾病對(duì)患者無影響，相應(yīng)得分越高，說明眩暈對(duì)患者影響水平越高，總分為100分。該量表測(cè)評(píng)分別在耳石治療前和治療后1個(gè)月進(jìn)行。

1.3.2耳石重置療效評(píng)價(jià)

采用視頻眼震電圖分析儀觀察，直至患者眼震由水平背地性轉(zhuǎn)為水平向地性。

1.3.3耳石復(fù)位療效評(píng)價(jià)

參照2017年BPPV診斷和治療指南：以患者眩暈癥狀和眼震體征的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行判定①痊愈：完全消失；②有效：減輕，但未消失；③無效：未減輕甚至加劇。

1.4 儀器

本研究采用丹麥OTOMERTRICS公司生產(chǎn)的視頻眼震電圖分析儀(Type1068)進(jìn)行觀察，記錄眼震的有無、方向、潛伏期、持續(xù)時(shí)間以及有無疲勞性等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，兩組間比較采用F檢驗(yàn)，而同組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前和治療后DHI各項(xiàng)分值和總分見表一?？梢?，兩組患者在治療后的DHI各項(xiàng)分值和總分均明顯低于治療前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者間比較，中藥加手法組在治療前和治療后的DHI各項(xiàng)分值和總分優(yōu)于單純手法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者耳石復(fù)位的療效比較

耳石重置成功后，采用Barbecue翻滾法復(fù)位，兩組手法耳石復(fù)位成功率均為100%，且1個(gè)月內(nèi)均未再復(fù)發(fā)。

表1 兩組治療前后患者的DHI評(píng)分(分，

3 討論

BPPV，臨床俗稱耳石癥，耳石(碳酸鈣結(jié)晶)由橢圓囊斑脫落進(jìn)入半規(guī)管，是BPPV的病理學(xué)基礎(chǔ)。根據(jù)罹患半規(guī)管不同，又將BPPV分為PSC-BPPV 、HSC-BPPV和SSC-BPPV。 apogeotropic HSC-BPPV是HSC-BPPV的一種特殊表現(xiàn)形式，占HSC-BPPV的27.00%[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為BPPV屬于 “眩暈” 范疇。眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“冒眩”。在《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為本病屬肝所主?！端貑栃C(jī)原病式》中言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺”，主張眩暈的病機(jī)應(yīng)從風(fēng)火立論?！兜は姆ā分袕?qiáng)調(diào)“無痰則不作?！薄！秲?nèi)經(jīng)》中又指出“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”。目前臨床上認(rèn)為本病可分為肝陽上亢、痰濕中阻和氣血虧虛等三種基本證型，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)痰濕中阻證較為常見?；颊咂⑹Ы∵\(yùn)，痰濁中阻，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾清空發(fā)為眩暈。Gufoni等[6]認(rèn)為，壺腹嵴帽的耳石由于處在非自由活動(dòng)狀態(tài)，行手法復(fù)位時(shí)首先應(yīng)讓非自由活動(dòng)狀態(tài)的耳石脫離并落入水平半規(guī)管管中，以利后續(xù)的Barbecue翻滾法復(fù)位治療。1998年Nuti等[7]曾報(bào)道采用平臥反復(fù)轉(zhuǎn)頭法成功將13例水平背地性眼震轉(zhuǎn)變成水平向地性眼震，成功率為62.00%。我科根據(jù)人體內(nèi)耳水平半規(guī)管的解剖特點(diǎn)及BPPV病理生理特性，同時(shí)參考Nuti的耳石重置方法，提出了新的重置手法，命名為改良Nuti法：患者取平臥頭墊高30°體位靜臥使水平半規(guī)管與地面垂直；頭快速向患側(cè)轉(zhuǎn)90°，可使處于相對(duì)上位的壺腹嵴帽耳石，在重力和加速度的作用下向半規(guī)管側(cè)脫落；后頭向中線兩次回旋45°，直至回位，更加順暢地讓脫落的耳石在水平半規(guī)管中遷徙。此種手法操作更加簡(jiǎn)便，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上予口服半夏白術(shù)天麻湯加減，半夏白術(shù)天麻湯是治療眩暈病的經(jīng)典方 ，特別是治療耳源性眩暈運(yùn)用更為廣泛，本方出自《醫(yī)學(xué)心悟》由半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、甘草、生姜、大棗組成，能化痰熄風(fēng)，健脾利濕，主治眩暈病， 屬痰濁中阻者，本文所用方是在原方的基礎(chǔ)上增加砂仁、澤瀉以增強(qiáng)健脾理氣，利濕化痰的作用，另外增加川芎、葛根，活血行氣，升陽降濁，以解除中焦阻滯，疏通氣機(jī)，使清陽升，濁陰降，全方共用可健脾利濕，化痰熄 ，升清降濁，而達(dá)到眩暈停、嘔吐止、耳竅開的目的。眩暈給患者的情緒、心理、身體等產(chǎn)生消極作用；QOL是一全面評(píng)估個(gè)體心理、生理、物質(zhì)生活狀態(tài)和社會(huì)功能的綜合指標(biāo)；目前，國內(nèi)外應(yīng)用DHI量表給BPPV患者的癥狀進(jìn)行調(diào)查和量化評(píng)估已經(jīng)非常普遍[8-10]。

我們發(fā)現(xiàn)，半夏白術(shù)天麻湯加減配合改良Nuti法組與Gufoni法組，兩組患者在治療后的DHI各項(xiàng)分值和總分均明顯低于治療前，中藥加手法組在治療前和治療后的DHI各項(xiàng)分值和總分低于單純手法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢姡奖车匦匝壅鹆夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈患者，應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯加減配合改良Nuti法較單純Gufoni手法復(fù)位更能改善患者的QOL，值得推廣；中文版DHI能給BPPV患者提供科學(xué)的QOL評(píng)估。