張浩沙強 郭瑞王志剛李坤

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心，烏魯木齊830000）

腰椎非融合技術(shù)是目前治療腰椎退行性疾病的新型技術(shù)[1]，在保留腰椎手術(shù)節(jié)段活動功能的同時維持其穩(wěn)定性[2,3]，是脊柱外科研究領(lǐng)域的熱點[4]。Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)的手術(shù)效果不亞于傳統(tǒng)腰椎內(nèi)固定融合手術(shù)，并且有效防范傳統(tǒng)腰椎內(nèi)固定融合手術(shù)所帶來的近遠期并發(fā)癥[5,6]。2008年1月至2016年12月采用Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)治療30例腰椎退行性疾病患者，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準：①短節(jié)段的椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄和（或）椎間盤突出合并椎間失穩(wěn)；②病灶相鄰節(jié)段椎間盤信號良好。排除標(biāo)準：①其他原因引起的椎間盤病變和椎管狹窄者；②胸腰段聯(lián)合病變者。根據(jù)上述標(biāo)準共納入30例，男19例，女11例；年齡為33～58歲，平均（49.7±3.4）歲；腰椎間盤突出合并椎間失穩(wěn)16例，椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄10例，2個相鄰節(jié)段椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄引起嚴重下腰痛3例，多節(jié)段椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄合并單節(jié)段椎間失穩(wěn)1例。術(shù)前VAS疼痛評分為7～10分，平均為（9.4±0.6）分；腰椎障礙功能ODI指數(shù)為（23.8～30.5）分，平均為（25.6±4.6）分；術(shù)前JOA評分為優(yōu)0例，良0例，中4例，差26例。

患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、左右斜位及過伸過屈位X線片檢查，腰椎間隙加椎體CT薄層平掃+二、三維重建CT與腰椎MRI，雙下肢肌電圖檢查。

1.2 手術(shù)方法

結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料對30例患者進行術(shù)前評估。患者全身麻醉下取俯臥位，術(shù)前C型臂X線機透視下定位，以病變節(jié)段為中心，病變椎及上下椎體椎弓根體定位，并通過相應(yīng)椎體椎弓根定位點置入具有生物涂層特殊尾帽設(shè)計的椎弓根釘，恢復(fù)椎間正常生理高度，鏈接椎弓根釘之間的有一定張力的光纖線和高分子聚乙烯可活動有一定彈力的支撐套管，完成連接與置管。恢復(fù)正常生理高度后，如椎間盤突出仍然明顯、仍然有神經(jīng)根或脊髓受壓的可能則行局部減壓，而對于手術(shù)復(fù)位后椎間盤突出已還納、無相鄰節(jié)段神經(jīng)根明顯損傷變化者無需減壓。透視確認椎弓根釘位置正確、鏈接管不顯影，之后沖洗關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后平臥12 h，常規(guī)預(yù)防性抗生素、甘露醇250 ml靜脈滴注，甲潑尼龍80 mg靜脈滴注及甲鈷胺注射液500 μg肌內(nèi)注射。術(shù)后8 h后開始行直腿抬高鍛煉以減輕術(shù)后神經(jīng)根粘連，術(shù)后1 d帶腰圍床上練習(xí)軸向翻身、半坐臥位訓(xùn)練。術(shù)后第2日復(fù)查X線片，在腰圍保護下下地活動。

1.4 隨訪計劃及評價標(biāo)準

術(shù)后1、2、3個月門診復(fù)查X線片，術(shù)后1個月恢復(fù)簡單工作，術(shù)后半年恢復(fù)原來的工作及生活。術(shù)后3個月、6個月、12個月及之后每年固定月份復(fù)查隨訪一次，若有明顯不適隨時就診。隨訪時復(fù)查X線片，條件允許時復(fù)查MRI并采用VAS疼痛評分、腰椎障礙功能指數(shù)ODI評分和日本矯形外科協(xié)會（JOA）評分標(biāo)準進行臨床療效評價。①VAS疼痛評分：視覺模擬疼痛評分，根據(jù)患者主觀感受選擇0～10，0～3為輕度疼痛，4～7為中度，7～10為重度疼痛。②腰椎障礙功能指數(shù)ODI評分：根據(jù)患者的自覺癥狀、臨床檢查、日常生活、影像診斷疼痛評分等指標(biāo)客觀地評價患者的腰椎功能。③按照日本矯形外科協(xié)會（JOA）評分標(biāo)準進行臨床療效評價：JOA評分好轉(zhuǎn)率（RIS）=（[術(shù)后評分-術(shù)前評分）（/15-術(shù)前評分）]×100%，優(yōu)為RIS＞75%，良為 50%≤RIS≤74%，中為 25%≤RIS≤49%，差為0%≤RIS≤24%或較術(shù)前降低。④腰椎X線片和（或）MRI：根據(jù)椎間隙高度的動態(tài)變化、相鄰椎體有無位移、動力位檢查結(jié)果中相鄰椎體間的成角改變，評價相鄰節(jié)段椎間隙出現(xiàn)退變的情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中9例伴有繼發(fā)椎管狹窄且神經(jīng)根水腫，進行了局部減壓。其中單側(cè)開窗減壓5例，雙側(cè)開窗減壓2例，部分椎板切除減壓2例，盡最大限度保護小關(guān)節(jié)，不做關(guān)節(jié)突切除。

30例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～90個月，平均（61.1±19.3）個月。末次隨訪VAS疼痛評分平均（1.4±0.4）分，與術(shù)前的7～10分，平均（9.4±0.6）分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后疼痛緩解效果顯著（t=4.263，P＜0.001）。末次隨訪腰椎障礙功能ODI指數(shù)平均為（10.0±4.2）分，與術(shù)前的23.8～30.5分，平均（25.6±4.6）分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.722，P＜0.001）。術(shù)后隨訪JOA評分為優(yōu)21例，良7例，中2例，差0例，優(yōu)良率為93%（28/30），較術(shù)前優(yōu)0例，良0例，中4例，差26例有明顯改善。末次隨訪手術(shù)相鄰節(jié)段未出現(xiàn)明顯的椎間盤退變，所有患者無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。典型病例詳見圖1。

3 討論

圖1 患者，女，年齡51歲，L4/5椎間盤突出，行L4-5 Dynesys非融合內(nèi)固定術(shù)

腰椎后路減壓融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典手術(shù)[5,7]，因其臨床治療效果確切、手術(shù)操作流程規(guī)范化而成為外科醫(yī)師治療腰椎退變性疾病的首選治療方案[8,9]。但隨著隨訪時間的延長和文獻報道的增多，該手術(shù)方案的并發(fā)癥突增，如腰椎運動功能喪失、腰椎僵硬、頑固性下腰痛等[10]。因此，符合生理負荷特點的腰椎非融合內(nèi)固定系統(tǒng)出現(xiàn)了，目前腰椎非融合內(nèi)固定家族成員包括Dynesys、Wallis、Isobar、Coflex、X-stop 等[11-13]，其中以應(yīng)用 Dynesys的臨床病例最多[12]。Dynesys彈性內(nèi)固定系統(tǒng)的安全性與有效性在多篇基礎(chǔ)研究與臨床隨訪的系統(tǒng)評價中得到充分的肯定[11-13,15]，Kulduk等[11]指出Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)在疼痛緩解與腰背部功能改善方面均明顯優(yōu)于單純椎間盤摘除。Wu等[13]和Hsieh等[14]通過與傳統(tǒng)腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)相比較，認為兩種手術(shù)均可有效改善腰椎失穩(wěn)和椎間盤源性疼痛。但是，Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)在術(shù)后腰椎生理活動的保留方面和手術(shù)相鄰節(jié)段退變的預(yù)防方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)融合內(nèi)固定手術(shù)[13,16,17]。目前的相關(guān)報道多為2～5年的隨訪報道，由于隨訪時間較短，尚不能肯定相鄰節(jié)段的椎間盤退變是否與Dynesys非融合有關(guān)[17-19]。此外，Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)證要求嚴格，使病例的選擇范圍狹窄，能否擴大手術(shù)指征還需要進一步論證，就目前而言，Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)尚不能完全取代傳統(tǒng)腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)[19,20]。本研究根據(jù)患者的病情不同，從早期的單節(jié)段手術(shù)擴展到多節(jié)段手術(shù)，甚至根據(jù)患者病情選擇使用非融合與融合內(nèi)固定混合的治療方案，通過最長90個月的隨訪研究，認為Dynesys非融合內(nèi)固定系統(tǒng)的結(jié)果優(yōu)良，有取代傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的價值和意義。VAS評分末次隨訪較術(shù)前有明顯差異，患者疼痛得到有效緩解；功能障礙ODI指數(shù)末次隨訪較術(shù)前顯著下降，患者腰背部功能受限明顯緩解。JOA評分末次隨訪較術(shù)前有明顯改善，手術(shù)相鄰節(jié)段未出現(xiàn)明顯的椎間盤退變，所有患者無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。本研究中30例患者的病情相對復(fù)雜，退變程度差距較大，但均獲得相對滿意的結(jié)果，與術(shù)前適應(yīng)證的嚴格把握、納入患者術(shù)前評估充分、術(shù)后患者依從性良好等因素密切相關(guān)。

綜上，Dynesys非融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎退行性疾病的有效方法，能充分保留病灶節(jié)段活動度、減輕椎間盤和椎間關(guān)節(jié)壓力，可預(yù)防手術(shù)相鄰節(jié)段椎間盤的退變，能維持固定節(jié)段穩(wěn)定，與傳統(tǒng)的腰椎后路融合手術(shù)效果相當(dāng)，而且能給遠期的融合內(nèi)固定翻修手術(shù)保留更多生理解剖結(jié)構(gòu)。