張海峰王樹平梁鵬孟娥陸繼廣李會全

（濰坊市市直機關醫(yī)院骨外科，山東濰坊261061）

膝骨關節(jié)炎常伴有半月板和股脛關節(jié)面軟骨不同程度的損傷，大多錯過了早期的有效治療，最終出現嚴重的屈曲內翻畸形而影響正常生活。外側閉合脛骨高位截骨橋接組合式內固定結合關節(jié)鏡清理是膝骨關節(jié)炎階梯治療中有效的保膝治療方法，患者滿意度較高[1]，尤其適用于年輕的重體力勞動者[2]。目前，外側閉合脛骨高位截骨術已相對成熟并獲得了可靠療效。Huizinga等[3]對采用外側閉合脛骨高位截骨術治療內側間室骨關節(jié)炎和內翻型骨關節(jié)的298例患者進行前瞻性隊列研究得出結論，外側閉合脛骨高位截骨術可減少骨關節(jié)炎的進展，減輕疼痛，改善膝關節(jié)功能。臨床上應用的內固定物多為騎縫釘或接骨板，各種方法都存在一定的缺陷和差異。有實驗證明，橋接組合式內固定系統與接骨板相比，有利于骨折穩(wěn)定和骨折端血管長入，可促進骨折愈合[4]，且橋接系統作為一種更好的內固定方法在治療肱骨、脛骨及股骨干骨折中均取得了良好的療效[5-7]，但尚無其在外側閉合脛骨高位截骨矯形中作為內固定物的臨床報道。本研究回顧性分析2015年1月至2016年12月應用外側閉合脛骨高位截骨橋接組合式內固定結合關節(jié)鏡清理治療30例（30膝）膝骨關節(jié)炎伴輕中度膝內翻畸形患者的臨床資料，旨在探討手術技巧及相關經驗。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

納入標準：①符合美國風濕學會（ACR）制定的膝關節(jié)疾病的診斷標準；②膝關節(jié)負重位X線片符合骨關節(jié)炎K-L分級標準Ⅰ～Ⅲ級改變，骨關節(jié)炎局限于內側間室，并有相應的內翻畸形；③年齡≤65歲的體力勞動者、運動員、年齡≤70歲不愿意或不能接受假體置換的患者；④膝關節(jié)活動度＞90°，內翻畸形＜15°，屈曲畸形＜10°；⑤膝關節(jié)穩(wěn)定，無明顯交叉韌帶及副韌帶損傷。

排除標準：①患有全身疾病，不能耐受手術或伴有影響膝關節(jié)功能的脊柱及髖關節(jié)病變者；②需要矯正的角度＞20°者；③合并重度骨質疏松、感染性關節(jié)炎、嚴重髕股關節(jié)紊亂等其中1項及1項以上者；④膝關節(jié)不穩(wěn)定或脫位者；⑤隨訪少于12個月的患者。

1.2 一般資料

本研究中30例，男14例，女16例；年齡45～70歲，平均（56.3±8.9）歲?；颊呔袃葌劝朐掳宀煌潭鹊膿p傷，內側股骨髁軟骨軟化；21例關節(jié)軟骨不同程度損傷或局限缺損，其中6例伴脛骨平臺軟骨損傷；4例伴有外側股骨髁軟骨輕度損傷和軟骨軟化，且外側半月板游離緣不同程度損傷?；颊呦リP節(jié)生物力學均發(fā)生改變，股骨脛骨角（femoral tibial angle,FTA）為185.0°±2.5°。合并不同程度高血壓病11例，術前停用利血平1周以上，圍手術期血壓控制在140～150/90～100 mmHg范圍；合并2型糖尿病7例，圍術期空腹血糖控制在8 mmol/L以內，三餐后2 h血糖控制在13 mmol/L以內；合并冠心病3例，術前停用阿司匹林1周以上，圍術期對癥處理；合并慢性腎小球腎炎1例，圍術期保護性應用激素和綜合預防措施。

1.3 術前準備

完善術前檢查。積極治療內科合并疾病，對長期服用激素的患者采用激素補充療法進行腎上腺皮質功能保護。術前常規(guī)拍攝站立位下肢全長X線片及下肢血管彩超，檢驗血沉及C-反應蛋白。術前30 min予以2代頭孢抗生素或克林霉素靜脈滴注預防感染。手術均由同手術團隊完成，內固定系統均為橋接組合式內固定系統（天津市威曼生物材料有限公司提供）。

1.4 手術方法

關節(jié)鏡探查術：腰硬聯合麻醉下，在患肢根部上充氣驅血帶，取髕骨前下內外側常規(guī)入路行關節(jié)鏡下關節(jié)腔全面探查，包括髕股關節(jié)是否對合、髁間窩的增生情況、前后十字韌帶和內外側半月板是否有損傷以及三間室關節(jié)面軟骨的情況。先使用刨削器械清理增生的滑膜組織，再用等離子射頻刀將損傷破裂的半月板修復成形或次/全切除，處理軟骨面軟化和剝脫區(qū)，并在剝脫處用直徑1.0～1.5 mm克氏針行微骨折術。增生的髁間窩予以清理成形，使前交叉韌帶有充足的活動空間。合并髕股疾患時可行髕股關節(jié)減壓，如適當將髕內側支持帶松解，鏡下觀察腔內活動軌跡可。

外側閉合脛骨高位截骨橋接組合式內固定術：自腓骨頭平行于關節(jié)線以遠10 mm向前下行倒L形切開皮膚約8 cm，沿脛骨前嵴向下切開脛前肌起始部肌筋膜，沿脛骨外側剝離暴露腓骨頭，在脛骨結節(jié)外側，于外側脛骨平臺下10 mm處平行平臺向內側打入1枚4 mm的粗克氏針，保護好髕腱以及脛骨后神經血管，沿克氏針下緣向內用擺鋸截骨至內側緣10 mm處，矯正角度與截骨量的比是1°內翻對應1 mm截骨，根據術前測量的截骨線進行脛骨遠端截骨，截骨處呈一楔形；在腓總神經“安全區(qū)”內[8,9]，于腓骨頭處用骨刀截除約5 mm的腓骨頭，膝外翻加力將脛骨截骨端閉合，施加適當遠端內旋力量，使脛骨前結節(jié)前移約2 mm，應用塑形棒在平臺外側向前下沿脛骨外側行倒L形貼脛骨面塑形，按已塑好的模型將適當長度的鈦棒塑形，于脛骨近端截骨處固定2枚固定塊，用2枚長松質骨螺釘平行于平臺固定，鈦棒貼近遠端骨面應用2枚固定塊固定，固定塊應用皮質骨螺釘將鈦棒牢固固定，使膝關節(jié)生物力線外翻5°～9°（以Fujisawa Point為參考[10）]，膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉5 ml。

1.5 術后處理

常規(guī)應用彈力繃帶包扎，支具外固定。應用抗凝藥物預防血栓形成，預防性應用抗生素48 h?；继幈?周。術后1 d攝X線片后行CPM機鍛煉，并適當下地帶支具部分負重（5～10 kg），助行器輔助3～4周，1周后屈膝90°，加強屈伸功能鍛煉，股四頭肌肌力鍛煉，3周后膝關節(jié)ROM可達130°-0°-0°，4周后完全負重。繼續(xù)口服氨基葡萄糖及膝關節(jié)腔內玻璃酸鈉注射。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，數據用均數±標準差表示，術前、術后FTA及HSS評分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術切口長71～92 mm，平均（81.6±6.1）mm；手術時間50～75 min，平均（65.2±7.5）min。術后14 d拆線，其中1例出現切口脂肪液化，定期換藥處理后，局部延遲6 d拆線。未發(fā)生血管及神經損傷、髕骨軌跡異常等并發(fā)癥，下肢力線均恢復正常。

本研究中30例均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均（16.5±1.4）個月。未出現骨折延遲愈合、異位骨化，未出現內固定物排異、移位及斷裂。FTA由術前185.0°±2.5°恢復至術后的172.8°±0.7°，差異具有統計學意義（P＜0.05）；HSS評分由術前的（69.0±3.6）分提高至末次隨訪的（86.1±8.2）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，57歲，診斷為左側膝骨關節(jié)炎，采用脛骨高位外側閉合截骨橋接組合式內固定結合關節(jié)鏡清理

3 討論

3.1 病理學基礎

正常膝關節(jié)中內側間室承載著人體65%～70%的負荷[11]，由于這種解剖特點，膝內側間室骨關節(jié)炎居多，且伴有不同程度的膝關節(jié)生物力線改變，膝外翻角度減少或消失，出現了膝內翻畸形。一旦內側間室開始失去軟骨厚度，導致脛股對齊的改變，進一步加重膝關節(jié)內翻，從而形成一個惡性循環(huán)增加內側間室的負荷和破壞，導致骨關節(jié)炎進一步加重。

3.2 關節(jié)鏡手術的意義

目前對于膝骨關節(jié)炎的治療主要包括兩大類：保守治療，包括藥物和非藥物治療，以及包含關節(jié)鏡、關節(jié)周圍截骨和關節(jié)置換在內的手術治療。膝關節(jié)鏡不僅是一種檢查手段，也是一種良好的治療方法，近年來關節(jié)鏡技術得到了飛速的發(fā)展，對膝關節(jié)內病變的診療中得到了廣泛的應用，如增生滑膜清理、游離體摘除、磨損軟骨修整、半月板成形、髕骨成形等等，均取得了滿意的效果[10]。隨著手術技術的進步和手術器械的更替，關節(jié)鏡技術使過去需大切口完成的手術變成小切口，使復雜的手術變成簡單標準化手術，達到微創(chuàng)的效果。關節(jié)鏡技術有助于關節(jié)內病變的治療,關節(jié)鏡結合脛骨高位外側閉合截骨術是治療膝關節(jié)內側骨關節(jié)炎的可靠方法[13]。

3.3 外側閉合脛骨高位截骨術的特點

外側閉合脛骨高位截骨術基本原理是通過對脛骨上段外側楔形截骨，調整膝關節(jié)生物力線，以矯正膝內翻畸形。Brouwer等[14]對1065例患者的Cochrane系統綜述得出結論，即使文獻缺乏針對保守治療的比較研究，外側閉合脛骨高位截骨術也能有效減輕膝關節(jié)內側疼痛和改善膝關節(jié)功能，停止或減緩骨關節(jié)炎的進展，避免或延緩關節(jié)置換術的需要。力線調整的總體目標是略超過中性定位，從而將下肢力線從內翻轉變?yōu)檩p度外翻[15]。目前下肢力線過枉矯正，增加外翻1°～3°被推薦[16]。

目前臨床上常用的脛骨近端高位截骨術主要有內側開放截骨和外側閉合截骨，Wu等[15]對這兩種手術方法在臨床效果和放射學上進行了Meta分析，手術時間、住院時間、膝關節(jié)疼痛VAS、Lysholm評分、HSS膝關節(jié)評分以及下肢力線的矯正均無顯著性差異。內側開放截骨類似于脛骨上段不穩(wěn)定型骨折，對內固定要求相對較高，為避免截骨近端發(fā)生沉降及旋轉，提高穩(wěn)定性及早期康復鍛煉，一般采用定制鎖定接骨板或依賴于異體骨、髂骨植骨，增加了骨不連和喪失糾正角度的風險[18,19]，并且加重了患者手術費用的負擔。外側閉合截骨類似于簡單穩(wěn)定型骨折，截骨兩端閉合后無骨缺損，減少了糾正角度的失準，對內固定要求相對較低，為追求快速康復理念，及早下地活動，目前推薦使用穩(wěn)定性高的鎖定接骨板，并且截骨處可不植骨[20]，緊密的骨縫愈合相對較快，費用相對較低，尤其適用于經濟條件差的患者。

3.4 內固定物選擇

臨床上脛骨高位截骨矯形術中應用的內固定物多為騎縫釘或鎖定接骨板，各種方法都存在一定的缺陷和差異。應用騎縫釘費用低，術中易塑形，術后恢復慢，固定力量不夠，容易斷裂或喪失糾正角度，而且術后需要石膏外固定至少6周，不利于早期功能鍛煉，引起下肢靜脈血栓或骨筋膜室綜合癥等術后并發(fā)癥風險大。雖然鎖定接骨板在強度上具有一定的優(yōu)勢，但是費用較高，手術切口大，且接骨板不容易塑形，對脛骨各個骨面的貼合程度存在一定差異，延長了手術時間，增加了手術風險。橋接組合式內固定系統強度高，易操作，易塑形，根據不同內翻角度精確截骨后，橋接系統可自由組合，并且對固定塊具有鎖定功能，防止固定棒旋轉，使整個內固定系統具有更高的可靠性，具有更好的生物力學性能，基本適用于所有截骨矯形適應證患者。

3.5 并發(fā)癥與經驗

外側閉合脛骨高位截骨的并發(fā)癥主要有髕骨位置改變、脛骨后傾角度改變以及腓總神經損傷[15-17]，在應用膝外翻加力，將脛骨截骨端閉合時，注意適當遠端內旋，使脛前結節(jié)適量前移，以保持合適的髕骨高度，避免髕骨高位或低位，緩解髕股壓力。Koshino等[21]在進行外翻截骨術時，將髕股關節(jié)減壓手術納入已有髕股關節(jié)退變患者，并將其作為手術成功的重要因素。合并輕度髕股關節(jié)炎，可適當行髕股關節(jié)減壓，如鏡下適當將髕內側支持帶松解，以保持正常的髕骨活動軌跡，減少髕股關節(jié)軟骨磨損，阻止或延緩髕股關節(jié)炎進展。脛骨平臺后傾是影響膝關節(jié)穩(wěn)定的重要因素，維持前交叉韌帶與后交叉韌帶的張力，同時在屈曲膝關節(jié)時維持股骨正常的滑動和滾動[22]。在實際操作中，往往因為避免損傷腘動靜脈以及脛神經而造成后方截骨量不夠，導致脛骨平臺后傾角度失準。在腓骨頭、近脛腓關節(jié)處截骨5 mm，可有效降低腓總神經損傷的風險。因此，在保護好脛后重要血管及神經的前提下，做到脛骨近端和遠端的兩次準確截骨，這有賴于主刀醫(yī)師豐富的臨床經驗和熟練的手術操作。當與外側閉合脛骨高位截骨術一起進行股骨髁微骨折等刺激時，股骨側的軟骨再生率可高達75.8%，2年時股骨側的軟骨再生率可高達87.1%[23]。伴有內側間室軟骨缺損的患者，可在缺損處應用直徑1～1.5 mm克氏針行微骨折術以刺激軟骨再生。

本研究中患者術后未出現愈合異常，未出現內固定物排異、移位及斷裂，可完全負重下地活動。FTA由術前185.0°±2.5°改善為術后172.8°±0.7°，下肢力線得到良好糾正（P＜0.05）。術前HSS評分為（69.0±3.6）分，術后1年為（86.1±8.2）分，膝關節(jié)功能得到良好改善（P＜0.05）。外側閉合脛骨高位截骨橋接組合系統內固定結合關節(jié)鏡清理治療內翻型骨關節(jié)炎效果滿意。

橋接組合式內固定系統在外側閉合脛骨高位截骨矯形中用作內固定物，在更短的時間內塑形并有效貼合骨面，可縮短手術時間，降低手術創(chuàng)傷，縮短骨折愈合時間，減少術后并發(fā)癥，術后1～3 d可下地活動。更有意義的是，由于鈦棒本身與骨面接觸的面積相對小，在骨折完全愈合后可微創(chuàng)手術取出，使患者能夠得到更好的康復。脛骨外側高位截骨應用橋接組合式內固定糾正膝關節(jié)的生物力線，是一種有效的修復方法，該手術的完成依賴于熟練的關節(jié)鏡技術，以及外側閉合脛骨高位截骨尺度和橋接有效固定的巧妙結合。雖然鈦棒易塑形，用作內固定時強度高，但是抗旋轉能力不及鎖定鋼板，并且由于本次回顧性分析的病例相對樣本含量較少，故療效還需進一步研究。

綜上，外側閉合脛骨高位截骨橋接組合系統內固定結合關節(jié)鏡清理治療膝內翻型骨關節(jié)炎療效可靠，創(chuàng)傷小、恢復快、無明顯并發(fā)癥，具有良好的應用前景。