魏開(kāi)敏

心絞痛多發(fā)生在冠心病基礎(chǔ)上，一個(gè)重要特征是冠脈造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，典型表現(xiàn)為胸骨中上段劇烈疼痛，伴有壓榨感、緊迫感或窒息感，并向左肩、左上臂至無(wú)名指形成放射，一般持續(xù)1-5分鐘，極少超過(guò)15分鐘。

臨床上，除了冠心病心絞痛之外，還有一些并無(wú)冠心病史且冠脈造影正常的人群，也可表現(xiàn)出心絞痛或類似心絞痛發(fā)作的臨床表現(xiàn)，需要進(jìn)行鑒別診斷，以免誤診誤治。

No.1 冠脈痙攣性心絞痛

多見(jiàn)于植物神經(jīng)功能紊亂患者。平日里常常出現(xiàn)胸悶、心悸、出汗、眩暈等一系列癥狀，每當(dāng)情緒過(guò)于激動(dòng)或在夜間睡眠中遭遇噩夢(mèng)時(shí)，就有可能誘發(fā)心絞痛。這是因?yàn)榍榫w激動(dòng)和噩夢(mèng)時(shí)機(jī)體處在高度應(yīng)激情況下，使得交感神經(jīng)張力處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈單個(gè)或多個(gè)分支強(qiáng)烈收縮，心率迅速增快，心肌供血減少，心肌耗氧增加，結(jié)果引起心肌供氧與心肌耗氧這對(duì)矛盾異常突出，從而誘發(fā)心絞痛，被稱為冠脈痙攣性心絞痛。

這類心絞痛癥狀典型，具有變異型心絞痛的臨床特點(diǎn)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間出場(chǎng)大于15分鐘，心電圖顯示S-T段升高或壓低，冠脈造影正常為其特征。其治療以鈣拮抗劑為首選，與硝酸類制劑合用療效更佳。

No.2 微血管心絞痛

是指冠狀動(dòng)脈小于200微米的細(xì)小分支痙攣所致心絞痛發(fā)作。微血管性心絞痛的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，一般認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力下降、血管內(nèi)皮功能異常和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常等因素有關(guān)。

這類心絞痛多見(jiàn)于60歲左右的女性，既往無(wú)冠心病、高血壓史，其發(fā)作具有勞累性心絞痛特點(diǎn)，過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)是主要誘發(fā)因素。發(fā)作時(shí)癥狀較為典型，但持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可達(dá)30分鐘以上，心電圖S-T段缺血型下移≥0.1毫米，冠脈造影正常為其特征。

微血管性心絞痛的治療需要聯(lián)合用藥，即將硝酸類制劑、鈣拮抗劑和β受體阻滯劑合用，方能收到盡快制止胸痛、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。

No.3 高血壓性心絞痛

高血壓性心絞痛多見(jiàn)于高血壓與冠心病合并存在的情況下，患者平時(shí)并無(wú)心肌缺血征象，而是以高血壓的表現(xiàn)為主。眾所周知，高血壓控制不良引起心肌肥厚：心肌肥厚既可使心肌耗氧量增加，又可使心肌貯備能力下降，加之冠脈狹窄的不利影響，使得患者易因體力勞動(dòng)量過(guò)大、劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)而引起心絞痛發(fā)作。

高血壓性心絞痛一般表現(xiàn)為典型心絞痛特征，預(yù)防和治療都是以血壓達(dá)標(biāo)為主。研究表明，高血壓性心絞痛多發(fā)生在上午的8-10時(shí)，與這一期間血壓呈高峰和血清兒茶酚胺濃度增高有關(guān)。因此，這類患者的降壓藥選擇應(yīng)以長(zhǎng)效降壓藥為主，以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑為一線藥物，輔以鈣拮抗劑或β受體阻滯劑，以增強(qiáng)療效，降低心絞痛發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

No.4 酷似心絞痛的綜合征

常見(jiàn)有頸心綜合征、膽心綜合征、胃心綜合征等，這些綜合征可引起患者出現(xiàn)酷似心絞痛的表現(xiàn)，需要提高警惕。

這類綜合征通常具有以下幾個(gè)臨床特點(diǎn)：①患者多有頸椎病、膽囊炎、胃潰瘍等相關(guān)病史，出現(xiàn)相關(guān)癥狀。例如頸肩痛、頭暈、頭痛、上肢麻木等頸椎病癥狀：右上腹痛、惡心、嘔吐、墨菲征陽(yáng)性等膽囊炎癥狀：上腹部不適，節(jié)律性疼痛，伴食欲減退、反酸、暖氣等胃潰瘍癥狀。②酷似心絞痛發(fā)作部位多位于心前區(qū)或胸骨中下段。③酷似心絞痛的胸痛癥狀不夠典型，往往只是一種胸部的反射性疼痛，時(shí)輕時(shí)重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。④含化硝酸甘油或用消心痛等抗心絞痛藥療效差，控制原發(fā)病可使胸痛癥狀得以緩解。

明確診斷為上述綜合征后，重點(diǎn)在于治療原發(fā)病，其胸痛癥狀可根據(jù)輕重程度應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥。