魯意迅，邱兆巖，謝天宇，王鑫鑫，呂小萌，王海屹，陳 凜

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1普通外科；2腎病科；3放射診斷科

右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的常見癥狀，但在臨床實(shí)踐中這些癥狀并不能簡單地和急性闌尾炎劃等號。本院2017年2月收治1例急性右腎梗死早期疑診為急性闌尾炎的患者，現(xiàn)將診治過程報告如下。

1 病例資料 患者為58歲男性，主因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1 d”于2017年2月24日就診于本院?；颊邿o明顯誘因于2017年2月23日16：00開始出現(xiàn)臍周隱痛，疼痛定位不確切，程度可耐受，伴低熱及輕度惡心，無嘔吐，無腹脹、腹瀉，無胸部及肩背部放射痛，患者未在意。后疼痛癥狀逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹及右季肋部，遂于2017年2月24日就診于本院急診科。急診行血常規(guī)檢查示：血紅蛋白133 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.28×109/L↑，中性粒細(xì)胞0.927↑；血生化檢查示：血肌酐84.4 μmol/L，血尿素3.81 mmol/L，葡萄糖10.09 mmol/L↑，乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)1 527.6 U/L↑；尿常規(guī)檢查示：尿紅細(xì)胞(-)，尿白細(xì)胞(-)，尿上皮細(xì)胞(-)；急診行腹部超聲檢查示：肝、膽囊、胰腺、脾未見明顯異常。雙腎大小形態(tài)如常，右腎內(nèi)可見一囊性結(jié)構(gòu)，大小約1.6 cm×0.7 cm，向外突出，余皮質(zhì)回聲均勻，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，腎盂未見分離。雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張，膀胱充盈欠佳，腔內(nèi)未見異?；芈?。右下腹未見腫大闌尾結(jié)構(gòu)及積液。急診行腹部CT平掃(圖1)示：肝、膽囊未見明顯異常；右腎囊腫；闌尾冗長，近段略增粗，建議結(jié)合臨床。急診科留觀給予抗炎、補(bǔ)液等處理，效果欠佳?；颊哂?017年2年25日以“腹痛待查，急性闌尾炎？”為診斷收入普通外科病房?；颊咦园l(fā)病以來精神好，睡眠可，食欲稍差，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化?；颊呒韧哐獕翰∈?年余，規(guī)律口服倍他樂克、硝苯地平緩釋片等藥物，血壓控制尚可；糖尿病病史6年余，未服藥，飲食控制血糖。入院查體：體溫37.6℃，脈搏69/min，呼吸18次/min，血壓155/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；腹平軟，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，右下腹輕壓痛，無肌緊張及反跳痛；肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，右腎叩擊痛(- ～ +)，左腎叩擊痛(-)，腹部無移動性濁音；腸鳴音正常，4次/min。肛門及生殖器未查。入院診斷：1)腹痛待查，急性闌尾炎？2)高血壓2級(極高危)；3)2型糖尿病。轉(zhuǎn)入普通外科后給予禁食水、抗炎、補(bǔ)液、降壓、靜脈營養(yǎng)支持等保守治療，效果欠佳。2017年2月28日患者自覺右季肋部及腰背疼痛加重，行腹部增強(qiáng)CT示：右腎外緣見一類圓形低密度影，邊緣尚清，直徑約2 cm，CT值約2 HU；增強(qiáng)掃描右腎皮質(zhì)大部分未強(qiáng)化，極少部分皮質(zhì)輕度強(qiáng)化(圖2A)，右腎動脈見充盈缺損(圖2B)，左側(cè)腎增強(qiáng)未見明顯異常。影像診斷：1)右腎動脈血栓形成并右腎梗死可能性大，請結(jié)合臨床；2)右腎囊腫。2017年2月28日復(fù)查尿常規(guī)示：尿紅細(xì)胞50/μl↑；復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白121 g/L↓，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.69×109/L，中性粒細(xì)胞0.636；復(fù)查血生化示：血肌酐95.7μmol/L，血尿素6.03 mmol/L，葡萄糖10.56 mmol/L↑，乳酸脫氫酶1 196.7 U/L↑；復(fù)查凝血指標(biāo)示：血漿纖維蛋白原測定8.97 g/L↑，血漿D-二聚體測定1.76μg/ml↑。

至此，腹痛待查的真相才浮出水面-急性右腎梗死(右腎動脈血栓形成)。遂于2017年2月28日組織普通外科、腎病科、泌尿外科、血管外科、介入放射科等科室行多學(xué)科聯(lián)合會診。會診意見：1)患者“急性右腎梗死”診斷明確[1]；2)右腎梗死時間過久，已無介入干預(yù)機(jī)會，介入治療效果差，不建議[2]；3)患者目前無外科手術(shù)指證，建議抗凝、抗血小板治療，監(jiān)測凝血指標(biāo)，警惕再次栓塞風(fēng)險[3]?；颊咚煊?017年3月1日轉(zhuǎn)入腎病科康復(fù)病區(qū)繼續(xù)治療?；颊咿D(zhuǎn)入腎病康復(fù)病區(qū)后給予抗凝、抗血小板、降壓、降糖、糾正貧血及對癥等治療，積極完善相關(guān)檢查并申請相關(guān)科室會診，病情穩(wěn)定后于2017年4月13日出院，總住院時間48 d。出院診斷：1)右腎梗死；2)高血壓2級(極高危)；3)2型糖尿??；4)輕度貧血；5)右腎囊腫；6)多發(fā)動脈粥樣硬化。出院后隨訪1年余，患者現(xiàn)患貧血、白細(xì)胞減少、焦慮癥等病癥。

2 討論 這是一例少見疑難病例，發(fā)病初期患者癥狀并不典型，容易導(dǎo)致臨床醫(yī)師診斷發(fā)生偏倚?；仡櫛静±?，分析該例患者診斷出現(xiàn)偏差的原因如下。

客觀方面：1)急性腎梗死是一種臨床少見病[4]，急性腎動脈血栓形成所致急性腎梗死的報道則更少。由于發(fā)病率不高，臨床醫(yī)師往往對該病缺乏足夠的認(rèn)識，容易導(dǎo)致誤診誤治；2)急性腎梗死臨床表現(xiàn)無特異性[5]，多表現(xiàn)為患側(cè)腰部及腹部持續(xù)性疼痛，可伴有惡心、嘔吐、低熱、血尿、血壓高等癥狀，化驗(yàn)檢查可有酶學(xué)水平變化，以乳酸脫氫酶升高為著[6]。該例發(fā)病初期表現(xiàn)為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，伴低熱、惡心等非特異癥狀，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，雖有LDH升高，但尿常規(guī)紅細(xì)胞陰性(-)，容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)師診斷“急性闌尾炎”，給正確診斷增加了難度；3)腹部超聲及腹部CT平掃檢查對急性腎梗死的早期診斷幫助并不大[4]。該例患者在發(fā)病24 h內(nèi)即已行急診腹部超聲及平掃CT檢查，并未發(fā)現(xiàn)明確陽性征象，在一定程度上影響了診斷。

主觀方面：1)臨床思維定式。但凡發(fā)現(xiàn)有“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”、“右下腹疼痛”、“右下腹壓痛、反跳痛”等表現(xiàn)時即輕易地得出急性闌尾炎的診斷，是思維惰性的表現(xiàn)，也是導(dǎo)致誤診的主要原因。該例患者除右下腹疼痛外，疼痛也存在于右季肋部，右腎叩擊痛(- ～ +)，結(jié)合患者多年高血壓病史，且患者乳酸脫氫酶明顯升高，故入院診斷應(yīng)同時考慮泌尿系統(tǒng)疾病的可能；2)鑒別診斷分析不全面。對于右下腹疼痛患者，除了要考慮常見病、多發(fā)病急性闌尾炎的可能，還要詳細(xì)問診，仔細(xì)查體，輔以必要的檢查，考慮有無胃十二指腸穿孔、回盲部占位、Meckel憩室、泌尿系結(jié)石、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性腸系膜動脈栓塞、急性腎梗死等疾病的可能，女性患者還要警惕卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂等可能，減少誤診[7]。3)當(dāng)診斷不能解釋相關(guān)指標(biāo)異常時，未能及時復(fù)查。該例患者早期生化檢查顯示乳酸脫氫酶為1 527.6 U/L，顯著高于正常值，這一指標(biāo)與急性闌尾炎的診斷并不契合，而后續(xù)未及時復(fù)查，沒有動態(tài)觀察血常規(guī)、生化、尿常規(guī)等變化。4)對于急性腎梗死的認(rèn)識不足，延誤診治。急性腎梗死是指腎動脈血栓形成或栓塞，導(dǎo)致動脈管腔狹窄或閉塞，造成腎或局部腎組織壞死，從而影響腎功能的一種疾病[8]。栓子脫落是造成腎梗死的主要原因，相關(guān)危險因素有心房顫動、心臟瓣膜病、冠心病等；血栓形成是腎梗死的另一原因，危險因素如高脂血癥、腎動脈病變(硬化、狹窄、發(fā)育不良、動脈瘤、外傷)以及自身免疫性疾病等。該例患者后續(xù)檢查(胸腹主動脈CTA)已經(jīng)證實(shí)存在多發(fā)性動脈粥樣硬化的危險因素，在此基礎(chǔ)上發(fā)生腎動脈血栓形成，導(dǎo)致急性右腎梗死不難理解。而對于急性腎梗死，常用的診斷方法有兩種：腹部增強(qiáng)CT是急性腎梗死早期診斷的可靠檢查方法，可作為首選；腎動脈造影能明確腎血管病變部位和動脈阻塞程度，是診斷腎梗死的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

在此，我們報告本例急性右腎梗死誤診急性闌尾炎的病例并分析其誤診原因，旨在引起同行在診療活動中的注意，提高對此類疾病的警惕，規(guī)避或減少此類誤診事件的發(fā)生。