浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053) 指 導(dǎo)

瘀血是外傷或內(nèi)傷后臟腑功能失調(diào)、氣血運化無權(quán)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，骨傷科尤其重視對瘀血的處理。《正體類要》是明代薛己撰寫的中醫(yī)骨傷科專著。其注重氣血、臟腑關(guān)系，發(fā)展了骨傷科的內(nèi)治法。[1]《正體類要》分為上、下兩卷，上卷《正體類要·正體主治大法》分為總論和各論兩大部分，總論概括描述了18個病癥與其相應(yīng)的方藥及處理方法，各論收錄了骨傷科內(nèi)傷醫(yī)案84則。下卷為方藥。筆者總結(jié)分析了其中關(guān)于“瘀血”的相關(guān)條文與方藥，以饗同道。

總論“瘀血”條文統(tǒng)計

總結(jié)《正體類要·正體主治大法》總論的18個病癥條文[2]，涉及“瘀血”的共計7條，筆者對其病證、病因病機、方藥及處理方法進行了總結(jié)分析，列表如下(見表1)。

表1 《正體類要·正體主治大法》總論“瘀血”條文統(tǒng)計

“瘀血”醫(yī)案統(tǒng)計

分析《正體類要·整體主治大法》中84則醫(yī)案[2]，涉及“瘀血”的共有18則。統(tǒng)計18則醫(yī)案病因病機及治療方法方藥，筆者發(fā)現(xiàn)《正體類要》對于瘀血的治法上多為分期處理，初期多先去其標，傷在外者，采用外科的治法對創(chuàng)口進行清理。如在“瘀血泛注”案中先“砭出瘀血糜肉，以小柴胡湯(去半夏，加山梔、芩、連、骨碎補)”治之；在“寒凝不潰”案中“黑羊皮熱貼患處、灌以童便酒薄粥，用清肝活血調(diào)氣健脾之劑”治之；在“肝經(jīng)郁火”案中以“蘿卜細搗涂之”；在“寒藥之非”案中“熱童便洗患處，服六君、木香、當(dāng)歸、敷回陽膏”；在“瘀血腹痛”兩案中“飲酒數(shù)杯，挾酒勢而行散”、“當(dāng)歸承氣湯加核仁”等等。在中后期多使用扶正補養(yǎng)之法?！梆鲅鹤ⅰ?、“瘀血作痛”、“下血之非”、“寒藥之非”、“膿內(nèi)焮類破傷風(fēng)”、“氣虛血滯”、“瘀血腫痛”、“氣血虛熱”案中均使用了培補的八珍湯、六君子湯、十全大補湯和補中益氣湯等。

治瘀方劑統(tǒng)計

統(tǒng)計《正體類要》18則有關(guān)“瘀血”醫(yī)案中各方劑的使用頻次[2]，得出表2。

討 論

分析上表，筆者發(fā)現(xiàn)瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。瘀血常常與疼痛相伴隨，但疼痛并非單單是教材上所表述的刺痛，往往與“氣滯”、“寒凝”、“傷陰”、“膿毒”等相結(jié)合。因此，在對瘀血的處理上并沒有相對單一的用方用藥。筆者發(fā)現(xiàn)《正體類要》在瘀血的處理總體上以補養(yǎng)氣血，適時祛瘀，隨“邪”治之為治療原則。對于“瘀血”首先要辨證精準，要辨寒熱虛實，否則容易失治誤治。如在表1“青腫不潰”中提到若不辨寒熱，一味清熱解毒則瘀血內(nèi)凝，難以收拾。在“傷損癥”中提到“不得概行罨貼”，以防閉門留寇。

表2 《正體類要》治瘀醫(yī)案方劑頻次統(tǒng)計

瘀血證多為復(fù)合病機，因此在方藥選擇上薛己并不單純使用活血化瘀法，而是采用分期治療的方法。如在“瘀血泛注”、“寒凝不潰”、“下血之非”、“寒藥之非”、“膿內(nèi)焮類破傷風(fēng)”、“瘀血腫痛”案中多是分期而治。

對于初期的治療，《正體類要》先去其標，傷在外者，采用外科的治法對創(chuàng)口進行清理。如在“傷損癥”中提到“外非砭刺，瀉其瘀穢，良肉不無傷壞”，在“瘀血腫痛”案中提到“敷大黃后涌出穢膿數(shù)碗，作渴發(fā)熱”，在“瘀血泛注”案中提到“砭出瘀血糜肉”，以及在“寒凝不潰”中提到的“黑羊皮熱貼患處”。傷在內(nèi)者，多攻下逐瘀，以下為用，在這其中與大便關(guān)系尤其密切，內(nèi)有瘀血，大便不通易使瘀血內(nèi)停，所以薛己對瘀血內(nèi)停而大便不通者多使用消導(dǎo)、攻下之品。如在“脅肋脹痛”、“肚腹作痛”、“傷重昏聵”的證治大法中均使用含有大黃、芒硝的承氣湯類方以及攻下的花蕊石散等。

對于中后期，《正體類要》注重補養(yǎng)氣血。根據(jù)表2，筆者發(fā)現(xiàn)對于“瘀血”的治療使用補益，劑如十全大補湯、八珍湯、四物湯、六君子湯的頻次較高。其中十全大補湯、八珍湯是氣血雙補之品，由四君子和四物湯相合而來。六君子湯是補氣劑，由四君子湯衍化而來。在治瘀時不忘扶正也是《正體類要》的重要治則，薛己注重氣血關(guān)系，氣血不足則運化無權(quán)。筆者研究其醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)這些補氣、補血亦或是氣血雙補之品貫穿于治療的各個階段，但主要是以中后期為主，究其原因，恐防初期礙瘀外化之因。從中后期的方藥上也體現(xiàn)了《正體類要》在瘀血治療時重視氣血關(guān)系。

同時，注重瘀血與其余病邪相合而造成的“合病”。這些并非單純“血瘀”而產(chǎn)生的病癥，《正體類要》在治療上做到以養(yǎng)正逐瘀為大法，對于病邪隨“邪”治之。如在“青腫不潰”、“手足傷損”中筆者發(fā)現(xiàn)“膿瘀互結(jié)”者需謹防膿毒內(nèi)陷，故薛己常使用活血補氣托膿之法。比如使用氣血雙補兼具活血的八珍湯加上具有托舉之力的白芷或者含參、術(shù)、芪等升提舉陷之品的托里散。同時對于特定部位、特定癥狀的瘀血證加入引經(jīng)藥，使藥力直達病所。如對于“肝經(jīng)血滯”，在活血化瘀基礎(chǔ)上加入如肝經(jīng)的柴胡以舒達肝氣。其次，筆者根據(jù)表2，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯的頻次也較高。筆者認為其含義有二：一是“瘀邪”處于半表半里階段，從少陽入手，一方面扶未衰之正氣，另一方面抑未盛之邪氣；二是從肝入手，肝藏血，主疏泄條達，從肝而治血，體現(xiàn)了從臟腑內(nèi)治之妙法。

醫(yī)案舉偶

有一患者，去其患處瘀血，用四物、柴胡、紅花治之，焮痛頓止。但寒熱口干，飲食少思，用四物、白術(shù)、茯苓、柴胡、黃芩、花粉，四劑寒熱即退；用六君、芎、歸、藿香，而飲食進。腐肉雖潰，膿水清稀，以前藥倍用參、芪、歸、術(shù)、茯苓，二十余劑腐肉俱潰，膿水漸稠。誤服下藥一鐘，連瀉四次，患處色黯。喜其脈不洪數(shù)，乃以十全大補倍加肉桂、麥門、五味數(shù)劑，肉色紅活，新肉漸生。喜在壯年，易于調(diào)理，又月余而愈，否則不救。[2]

按：“焮痛”者腫痛也，急患瘀血，首先去除患處瘀血，先期治標，如薛己以四物、紅花活血化瘀，后從少陽論治，加入引經(jīng)之藥柴胡，使藥力直達病所。后見寒熱口干、飲食少思，伍以柴胡、黃芩和解少陽，白術(shù)、茯苓利氣血運行，花粉止渴，體現(xiàn)了隨“邪”治之的原則，同時固護胃氣，以六君合藿香斡旋中焦氣機。使用升提舉陷之藥后，驅(qū)邪外出，透膿生新。后以十全大補湯大補氣血。此案體現(xiàn)了薛己分期論治，隨邪治之的治瘀原則。

《正體類要》中的治瘀法分期而治，標本同治。先期活血祛瘀，外部瘀血以外科方式處理，內(nèi)部瘀血以攻下逐瘀為用；中后期培補元氣，補養(yǎng)氣血，同時注重臟腑關(guān)系?？傮w上以補養(yǎng)氣血，適時祛瘀，隨“邪”治之為治療原則。對臨床有重要的參考價值。