陳 輝，孫樂棟，梅奕潔 （佛山市高明區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山58500；南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州5080）

0 引言

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫性疾病的一種，主要為皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)、多臟器受累的結(jié)締組織病。股骨頭無菌性壞死發(fā)生在骨組織，表現(xiàn)為骨質(zhì)和骨髓成分壞死的一種病理狀態(tài)，原因多為供血障礙，其中供養(yǎng)股骨頭的動脈數(shù)量少且細(xì)，以股骨頭無菌性壞死發(fā)病率最高［1］。激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的應(yīng)用時(shí)間長，是誘發(fā)股骨頭壞死的常見原因之一［2］。目前認(rèn)為激素可引起脂質(zhì)代謝紊亂，血管脂肪栓塞，血液黏稠，是常見引起股骨頭血供障礙的因素［3］，特別是經(jīng)過激素沖擊療法及合并雷諾綜合征、心磷脂抗體增高的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生率更高［4］。激素誘導(dǎo)的股骨頭壞死早期癥狀不易察覺，明顯癥狀可能出現(xiàn)在幾個月甚至幾年之后，主要的治療措施為早期補(bǔ)鈣治療［5］。市面上補(bǔ)鈣制劑主要分為液體鈣與固體鈣兩種鈣制劑，且液體鈣市場價(jià)格較高，宣傳吸收率更好，是否如此，兩者的補(bǔ)鈣效力均無相關(guān)研究。本研究通過疼痛指數(shù)及髖關(guān)節(jié)Harris評分指標(biāo)的改變觀察液體鈣與固體鈣治療早期激素繼發(fā)性股骨頭壞死的臨床療效。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本研究納入60例患者，均為2017年5月至2018年5月佛山市高明區(qū)中醫(yī)院收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，并在接受激素治療后出現(xiàn)早期的股骨頭壞死（指尚未出現(xiàn)股骨頭形狀改變）。納入患者男性9例，女性 51例，年齡 22～43（平均 30．4）歲，病程1～3（平均1．23）年。 左側(cè) 23 例，右側(cè) 25 例，雙側(cè)12例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為液體鈣組（n＝30）和固體鈣組（n＝30）。 其中液體鈣組男性4例，女性26例，固體鈣組男性5例，女性25例。兩組間性別、年齡、病變嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合國際骨循環(huán)研究會（the association research circulation osseous，ARCO）分期標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X射線及MRI證實(shí)為早期股骨頭壞死；治療前3個月未補(bǔ)充鈣劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨骼發(fā)育尚未成熟者；身體患有癌癥、嚴(yán)重感染者；對治療方法耐受性差或依從性差者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙者及精神性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者本人自愿參加并簽署知情同意書。

1．3 治療方法 根據(jù)紅斑狼瘡病情進(jìn)行激素及對癥治療。液體鈣組口服維生素D鈣軟膠囊（鈣爾奇，每粒含鈣 250 mg，維生素 D 1．25 μg），1 次／d，2 粒／次。固體鈣組口服碳酸鈣 D3片（鈣爾奇，每粒含鈣600 mg，維生素 D 1．25 μg），1 次／d，1 粒／次。 強(qiáng)調(diào)限制負(fù)重或保護(hù)性負(fù)重［6］。

1．4 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法

1．4．1 VAS疼痛評分 按疼痛主觀程度由低至高分為10級（0～10分），讓患者描述疼痛部位及程度，與主治醫(yī)師共同評出分值，評價(jià)是否改善。

1．4．2 髖關(guān)節(jié)功能 Harris評分 包括疼痛程度（44分）、關(guān)節(jié)畸形（4分）、關(guān)節(jié)活動度（5分）、關(guān)節(jié)功能（47分），滿分100分，＜70分為最差，70～79分為合格，80～89分為良，≥90分為優(yōu)。

1．4．3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈指股骨頭疼痛消失，功能活動正常，X線見骨小梁排列整齊，股骨頭圓潤。好轉(zhuǎn)指髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或輕度受限，X線包容不全（未包容部分在1／5以下），骨小梁排列良好無壞死區(qū)。無效指疼痛癥狀無緩解，X線出現(xiàn)骨小梁排列不規(guī)則，股骨頭扁，未包容部分在 1／5 以上。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（Harris評分）以±s表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（疼痛評分及療效評定）采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個月，于治療1、3、6個月記錄兩組患者疼痛指數(shù)、Harris評分、療效指數(shù)。

2．1 兩組患者的疼痛指數(shù)比較 治療3個月后，兩組患者疼痛指數(shù)都相應(yīng)降低，6個月后固體鈣組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05．表 1）。

表1 液體鈣組、固體鈣組患者疼痛指數(shù)比較 （n＝30，分）

2．2 兩組患者的Harris評分比較 兩組的Harris評分升高，6個月后固體鈣組評分升高多于液體鈣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，表 2）。

表2 兩組治療 0、1、3、6個月后 Harris評分比較（n＝30，x±s，分）

2．3 兩組患者的臨床療效比較 6個月的治療后，固體鈣組的治療優(yōu)良率高于液體鈣組（P＜0．05，表3）

表3 液體鈣組、固體鈣組患者臨床療效比較 （n＝30）

3 討論

隨著激素應(yīng)用時(shí)間和劑量的逐步增加，激素性股骨頭壞死（steroid induced femoral head necrosis，SONFH）在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中發(fā)病率逐漸升高［7］。起初發(fā)病隱匿，給早期診斷造成困難，常逐漸進(jìn)展，早期水腫期至中晚期塌陷期病程3～5年，是可逆的。一旦出現(xiàn)塌陷，該側(cè)股骨頭的預(yù)后會明顯變差，能選擇的治療方法也減少，最終需要實(shí)行終末期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［8］。SONFH發(fā)病機(jī)制尚待深入研究，目前普遍認(rèn)為其與骨質(zhì)疏松、脂肪代謝紊亂、骨內(nèi)壓增高等因素相關(guān)。而補(bǔ)充鈣制劑是針對骨質(zhì)疏松這一因素的重要預(yù)防方法。

在正常人群中充足的鈣攝入是維護(hù)骨骼健康的基本措施［9－10］。歐美國家肉類及奶制品攝入較多，而受我國飲食習(xí)慣的影響，人群中鈣的日常攝入普遍不足，達(dá)不到營養(yǎng)學(xué)要求的鈣攝入量［11］。加上紅斑狼瘡患者需要躲避日光照射，光照時(shí)間不足導(dǎo)致合成的維生素D比普通人群低［12］。另一方面，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使骨質(zhì)疏松更為普遍［13］，其通過促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收以及抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松［14］。故含維生素D的鈣劑補(bǔ)充在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中顯得十分重要［15－16］。

本研究結(jié)果顯示，6個月的治療后，兩組患者疼痛指數(shù)降低，Harris評分增加，固體鈣組的治療優(yōu)良率高于液體鈣組。治療3個月后，兩組患者疼痛指數(shù)都相應(yīng)降低，6個月后固體鈣組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組的Harris評分升高，6個月后固體鈣組評分升高多于液體鈣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。6個月內(nèi)液體鈣組及固體鈣組分別有2、4例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)；分別有3、6例出現(xiàn)便秘，經(jīng)對癥治療后，癥狀均緩解。

長期補(bǔ)鈣不宜選擇維生素D含量高的制劑［17］。鈣制劑中加入維生素D能增加鈣吸收，但其存在潛在毒性。當(dāng)人體攝入大量維生素D，會使體內(nèi)維生素D反饋?zhàn)饔檬д{(diào)，導(dǎo)致腸吸收鈣磷增加，故血鈣濃度過高，促使降鈣素分泌調(diào)節(jié)血鈣沉積于其他器官或骨組織，影響功能［18］。液體鈣是經(jīng)過處理的碳酸鈣超微懸浮物，由于制劑為軟膠囊，可避免碳酸鈣在胃中引起不適，但維生素D含量較高，且價(jià)格較固體鈣高；固體鈣多為碳酸鈣粉，制作工藝顆粒微小，吸收率高，價(jià)格相對低廉［19］?？偟膩碚f，如果補(bǔ)鈣時(shí)胃腸反應(yīng)較大、經(jīng)濟(jì)條件較好患者可選擇液體鈣。而固體鈣性價(jià)比高，適合紅斑狼瘡患者激素性股骨頭壞死長期補(bǔ)鈣［20］。